文

虎群盛(本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载)

来源

骨今中外

原文标题：AcuteManagementofOpenFractures:AnEvidence-BasedReview

原文作者：MohamadJ.Halawi；MichaelP.Morwood

原文来源：Orthopedics：November-Volume38·Issue11:e-e

开放性骨折往往是由高能量创伤造成，并能导致严重的长期并发症和功能障碍。开放性骨折的定义是骨折并合并与之相连的皮肤损伤。骨折部位与外界环境连通，如果不能很好的判断和进行处理容易导致较高比例的感染、畸形愈合和骨不连发生率。

在此之前的19世纪50年代，因为败血症和坏疽是常见的开放性骨折的后果，大多数外科医生会选择早期截肢。直到20世纪初，无菌技术才被广泛接受，大部分功劳要归功于英国外科医生JosephLister。他也被称为无菌手术之父，是第一个在手术过程中认识到无菌技术的重要性的外科医生。在他年发表的《柳叶刀》的文章“论外科实践中的无菌原则”中，Lister报道了一组他在开放性骨折中使用的石碳酸对伤口、器械和布巾消毒的方法。采用该技术，他将死亡率从原先的25％至50％下降到9％。

今天，一个多世纪过去了，虽然开放性骨折伤害不再是死亡率上升的原因，但它们仍然会导致创伤后出现严重的并发症并且造成残疾。本文回顾评估成人和儿童新鲜开放性骨折的急性处理。

开放性骨折可由多种损伤造成。常见的直接损伤机制包括高能量的创伤，如车祸，枪弹伤，高处摔伤。间接损伤机制包括低能量的扭伤，如那些运动损伤，从站立高度摔倒。创伤的严重程度与受伤部位受到的暴力程度直接相关。

挤压伤是开放性骨折的最常见的原因，其次是平地摔伤和道路交通事故。男性要比女性更容易发生开放性骨折，男女发生比例7：3，相应的平均年龄为40.8和56岁。手指的指骨骨折是最常见的开放性骨折类型，几乎占了所有开放性骨折的一半，普通人群每10万人中每年就有14人会发生指骨开放性骨折。胫骨骨折和桡骨远端骨折是第二和第三常见开放性骨折类型。普通人群每10万人中每年分别就会有3.4人和2.4人会发生该种开放性骨折。

有许多分类方法被制定用以描述开放性骨折，包括Gustilo分型、Tscherne分型、以及创伤骨科学会分型(OTA分型)。Gustilo分型是骨科文献中最被广泛引用的分型方法（见表1）。首次出版于年，然后在年进行修订。这个分型系统将开放性骨折便根据损伤机制、污染程度、软组织损伤情况和骨折的粉碎程度进行进行划分以判断预后（见表2）。在后续的研究中，Gustilo等人发现，感染的风险直接与骨折分型密切相关。

尽管Gustilo分型获得了广泛使用，展示了它判断预后的价值，但是该分型系统也并非没有缺陷。Kim和Leopold报告了一系列研究，发现了不同观察者判断Gustilo分型之间的组内可靠性较差，组内一致性仅仅只有53％到60％。从逻辑上他们得出的推论是：皮肤表面的损伤大小并不一定能够真实反映深部软组织损伤程度。该研究使得许多学者开始认为最好是手术室内对开放性骨折进行评估以得到真正的Gustilo分型。

表1开放性骨折Gustilo分型系统的精简版

类型

描述

I

伤口＜1cm，清洁伤口

II

伤口＞1cm，没有严重的软组织损伤

IIIA

广泛的软组织损伤，但是软组织覆盖良好

IIIB

广泛的软组织损伤，软组织覆盖不良

IIIC

合并需要修复的血管损伤

表2：开放骨折的Gustilo分型系统的扩展版本

在处理创伤病人，包括那些开放性骨折病人时，最关键的首要目标是拯救生命。应在现场或者急诊室里即刻按照高级创伤生命支持（ATLS）协议进行抢救。当直接危及生命的情况已经稳定下来后就应尽快进行骨科的评估和处理。了解损伤的机制是对于获知患者所受暴力能量大小以及污染的程度非常重要。每个肢体都应进行系统性的检查。如果检查医生没有暴露整个下肢，那么就有可能漏诊开放性骨折。

在进行复位或/和石膏固定之前，应记录开放性伤口的尺寸大小、位置和软组织损伤程度。应进行一个完整的神经血管检查，并且如果有必要的话，对于可疑血管损伤患者应进行相应的血管辅助检查。这对于高度怀疑骨筋膜间室综合征的患者尤其是那些高能量损伤的患者非常重要。骨筋膜间室综合征的发病率是与Gustilo分型密切相关。据文献报道在胫骨骨折中的发生率高达9.1％。如果临床上怀疑存在骨筋膜间室综合征而患者又不能配合检查时，应测量筋膜间室压力。

虽然没有证据支持应该即刻在床边对开放性伤口进行初步的清创，但还是应该去除污染物例如树叶和衣物还等可能的感染源，这些异物在进行骨折复位时有可能进入机体深部。对伤口进行拍照也会有利于减少反复多次的检查，那样会增加患者的痛苦。在进行清创之后采用湿-干敷料进行包扎有利于促进伤口愈合避免感染。Chaby等人进行的一项关于新鲜伤口和陈旧伤口的系统回顾研究显示，和传统的盐水敷料相比，没有任何一种新型敷料（例如亲水性纤维敷料和泡沫敷料）的效果会更好。然后复位骨折，并使用夹板固定。在复位前后记录血管搏动情况。

在年代之前，在清创之前需要常规进行伤口细菌培养，但是近年以来该做法一直受到质疑。在一项86例儿童下肢开放性骨折的回顾性研究中，Kreder和Armstong发现清创前和清创后的细菌培养阳性率分别为29%和60%。该结果在成人开放性骨折中也是如此。一些回顾性研究和前瞻性研究同样发现清创前的细菌培养阳性率只有22%。因此，不再建议在清创前进行细菌培养。

目前并不清楚清创术后的细菌培养是否具有意义。Lenarz等人根据例开放性骨折清创后细菌培养的结果研究伤口闭合的时间与深部感染风险之间的关系。无论细菌培养是阳性还是阴性，深部感染的发生率并没有太大差别。但是，由于受到后续失访、使用抗生素等因素的影响该研究的意义受到限制。一般来讲，在伤口愈合之前都会根据细菌培养结果常规给与敏感抗生素的治疗。

破伤风类毒素疫苗和破伤风免疫球蛋白被用于增强对破伤风杆菌这一土壤中的厌氧革兰氏阳性杆菌的免疫应答。最初的接种破伤风疫苗系列包括3种不同剂量的破伤风类毒素。初始剂量通常是破伤风类毒素/白喉类毒素（TD）的组合，建议每隔10年注射一次，因为循环抗毒素可能低于最低保护水平。虽然没有研究来评估破伤风预防治疗对于开放性骨折的好处，但是由于破伤风疾病的严重程度以及给药后的最小的发病率，对于开放性骨折还是应常规使用破伤风疫苗预防。

要根据伤口污染的程度和患者的破伤风疫苗免疫状态进行正确的处理（疫苗接种，加强治疗和/或免疫球蛋白）。在一般情况下，破伤风疫苗被提供给不完整的/不确定接种史的患者。那些有10年以上的疫苗接种史的患者给与加强治疗。但在存在污染伤口的情况下，如果自上次接种破伤风疫苗的时间超过5年以上的患者也应给与加强治疗。接种史不完整或不确定的严重污染的伤口患者应给与破伤风免疫球蛋白。单次肌肉注射破伤风免疫球蛋白到单位就可提供即刻的免疫效果。

使用指证

Gustilo和Anderson发现70%的开放性伤口存在细菌污染，他们认为常规使用抗生素作为治疗手段而不仅仅是作为预防措施。同样，在对例儿童和成年开放性骨折患者的前瞻性随机对照研究中，Patzakis和Wilkins发现开放性骨折存在较高的细菌污染率，早期使用抗生素可以显著降低感染的发生率。在开放性长骨骨折中使用抗生素预防感染的有效性在近期得到了一项meta分析研究的证实。纳入I级和II证据的研究，他们发现在术前或者术中使用抗生素可以减少43%的感染。但是亚组分析发现对于几乎占到所有开放性骨折一半的指骨开放性骨折抗生素的使用具有这么好的效果。此外，外科感染协会目前的指南提出了一个I级证据的建议，对于低速民用枪支造成的开放性骨折，如果不需要进行手术固定则反对使用预防性抗生素治疗。

开始时间

Patzakis和Wilkins报道在受伤3小时内给与抗生素治疗的感染率为4.7%，当时间超过3小时后给与抗生素的感染率为7.4%，虽然并不具有统计学差异，但也有明显差别。目前，还缺少I级或II级证据来指出抗生素治疗的最佳时间窗。但是，从临床时间来看，限定给药时间窗可能并没有多大意义，因为预防性治疗就意味着要在感染发生前给药。因此应肯可能早的给与抗生素治疗。

药物选择

年，Patzakis等人进行了第一个随机、安慰剂对照试验，研究发现第一代的头孢菌素可以有效降低开放性骨折的感染发生率。从那之后，在许多不包括开放性指骨骨折和低速枪弹伤I级证据和II证据的研究中都显示了第一代头孢菌素对于开放性骨折有良好作用。在美国，头孢唑啉是唯一可以静脉注射的第一代头孢菌素。它可以有效对抗大多数的革兰氏阳性球菌以及革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌和肺炎球菌。

虽然并无证据支持，但是对于GustiloIII型开放性骨折常常使用抗菌谱超过革兰氏阳性菌的药物。这一做法来自于既往Gustilo的呢感染报道的III型开放性骨折中革兰氏阴性菌产生的较高感染发生率。作者建议对于III型开放性骨折联合使用第一代的头孢菌素和氨基糖苷类药物，或者使用第三代头孢菌素。虽然正常皮肤菌群和金黄色葡萄球菌是开放性伤口细菌培养发现的最常见的细菌。医院获得性革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌则更容易造成伤口感染，尤其是当III型开放性骨折伤口延迟愈合的时候。因此，为了针对潜在的院内阴性杆菌，可以联合使用氨基糖苷类和头孢唑啉或或者直接使用第三代头孢菌素。在一项前瞻性随机对照研究中，比较II型和III型开放性骨折使用的第一代和第三代头孢菌素类的效果，Johnson等人发现，在2个治疗组之间的感染的发生率无统计学意义。

加入青霉素预防气性坏疽预防是另外一个有争议的做法。在一项随机安慰剂对照试验中，作者探讨预防性应用抗生素对开放性骨折的疗效。Patzakis等人发现在例开放性骨折中存在2例气性坏疽，建议常规使用青霉素对抗厌氧菌。然而，这2例气性坏疽均发生在未使用抗生素的安慰剂组。最近的研究报告说，比较少见的对C气荚膜梭菌这一气性坏疽的致病微生物对标准预防性抗生素治疗方案（第一代头孢菌素类）耐药，因此即使是高风险的损伤患者也应避免使用青霉素。

表3开放性骨折最常用的抗生素及其治疗剂量

抗生素

剂量

头孢唑林（第一类头孢菌素）

10mg/kg/d，q8h，最大剂量2g/次

庆大霉素（氨基糖苷类）

5-7.5mg/dk/d，q8h，

青霉素

10u/kg/d，q6h，最大剂量6百万单位/次

克林霉素

15-40mg/kg/d，q8h，最大剂量2.7g/d

给药持续时间

抗生素过程中的最佳给药持续时间尚未明确。目前还没有证据表明，延长抗生素使用超过24个小时可以降低感染发生率，特别是II型和III开放性骨折。在例14至65岁之间的随机双盲试验中，Dellinger等人发现在接受第一代头孢菌素一天治疗的患者与接受5天第一代或者第二代头孢菌素的患者在骨折部位感染率方面并无显著差异。同样，Pazakis和Wilkins研究发现延长抗生素使用时间超过3天也并不会减少感染的风险。严重创伤患者使用超过1种以上抗生素时间超过24小时反而会增加药物耐药性。

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