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本文作者医院麻醉科董贝贝闫东来*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第7期上。 摘要 创伤性颅脑损伤（TBI）是创伤中最为严重的、危及生命的病症之一。患者病情紧急复杂，主要表现为意识障碍、颅内压增高等症状，并常伴随多个器官系统的损伤或功能障碍。对于这类手术患者，适当的麻醉管理是提高患者生存率的关键。首先要在术前最短的时间内制定麻醉预案，做好急救复苏准备、控制颅内压、维持血流动力学和内环境稳定，为患者争取手术的时机。同时还要满足手术对麻醉的要求并维护重要器官的功能，提供完善的镇静与镇痛，全面严格地管理患者的气道、循环、液体治疗、输血、血糖控制和脑保护等，避免低血压、低氧血症、高碳酸血症、低碳酸血症、高血糖和低血糖等继发损伤，保证患者的生命安全，使患者平稳顺利的度过手术。 1.病例介绍 患者男，26岁，主因“车祸外伤意识不清8h”入院。患者于入院前8h骑摩托车与汽车发生追尾碰撞，伤后出现意识不清，呕吐（为大量血性呕出物），颜面部多发伤，小便失禁。头部计算机体层摄影（CT）检查示：右颞、右额顶、左颞硬膜外血肿，右额颞脑挫裂伤，实质内血肿，颅内积气；颅底骨折、右颞骨折、右眶骨折、右下颌骨骨折；右侧第7颈椎横突骨折。胸部CT示：左侧第1肋骨骨折，肺挫伤。患者症状迅速进展恶化，头胸腹部CT示颅内出血进展明显，急诊以“头外伤、复合伤”收入我院。 患者既往体健。入院查体：体温37℃，心率次/min，呼吸36次/min，血氧饱和度（SpO2）94%，血压/73mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者躁动，刺痛不睁眼，鼻腔、左耳有活动性淡红色流出液。颈部无抵抗感，四肢肌力检查不合作，双侧上下肢未见肌张力增高，腱反射无亢进，双侧巴宾斯基征（-），共济检查不合作。 入院诊断：①急性创伤性开放性颅脑损伤；右颞、右额顶、左颞硬膜外血肿；右额颞脑挫裂伤；右额颞实质内血肿；蛛网膜下腔出血；颅内积气；颅底骨折、右颞骨折；脑脊液鼻漏；脑脊液耳漏。②右眼挫伤、右眶骨折。③右上、下颌骨骨折。④右侧第7颈椎横突骨折。⑤左侧第1肋骨折；肺挫伤。⑥面部及肢体多发皮肤软组织损伤。 2.麻醉管理 2.1术前评估 2.1.1实际麻醉术前评估 对于创伤性颅脑损伤（TBI）患者，最初的评估和急救应该在急诊室内立即进行，其关键点在于早期复苏、控制颅内压（ICP），维持血流动力学和内环境稳定，及早进行手术干预[1]。然而TBI患者病情进展迅速，即使在急诊室实施积极干预，患者进入手术室时往往存在低氧血症、低血压、低/高碳酸血症等复杂的病理状态。因此，对于临床麻醉医师来说，患者进入手术室后进行快速评估分析对于制定合理的麻醉方案具有至关重要的指导意义。初步的评估需用时2~5min，包括对气道、循环功能、精神状态、以及快速的损伤相关神经功能的评估，并迅速建立静脉通路，监测心电图、血压、脉搏SpO2等基本生命体征，此外对患者的贫血、凝血功能障碍的程度和血糖等内环境状况施行强化监测。对患者意识状态的评估可参考道格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分系统（见表）结合瞳孔的反应进行[2]。此外，患者可能存在隐性的胸部、腹部、脊髓和骨损伤，在围术期会进一步发展，可能会导致患者术中出现低血压、贫血、血流动力学波动和血氧不足等，麻醉医师应充分考虑到患者的病情变化从而做出及时正确的判断。此患者拟行术式为：双侧开颅血肿清除术、颜面外伤清创缝合术。围术期可能发生的风险包括：颅内出血、脑水肿、急性心肌梗死、呼吸功能不全、恶性心律失常等。 2.1.2术前评估分析 2.1.2.1TBI患者的气道评估 建立和维持气道通畅是术前急救的首要步骤。TBI患者常呈现昏迷状态，误吸的风险极大，均应当作饱胃处理，同时应考虑有无异物存在。对于呼吸停止、持续气道梗阻、颌面部创伤、颈部贯通伤和严重胸部损伤的患者则需行紧急气道处理，如气管内插管、环甲膜切开或气管切开，以保证患者的气道通畅。实施任何气道处理都应注意患者的颈椎保护。如果患者清醒，可根据颈部有无疼痛或触痛，以及神经系统症状和体征判断患者有无颈椎损伤，进行喉镜操作时，尽量避免头部的过度后仰，开放呼吸道时采取双手托起下颌的方法。而对于无意识的患者，需一位助手固定头颈部以稳定颈椎，避免任何头部旋转动作，但这会增加喉镜操作的难度。因此有些麻醉医师会选择经鼻插管，尽管这样会增加误吸的风险。需要注意的是，对于合并颅底骨折、面部创伤严重和有出血倾向的患者，应尽量避免经鼻插管。近年来，一些新的气道设备逐渐被推广应用于临床，包括可视喉镜、光棒和喉罩等，麻醉医师应综合评估患者建立气道的紧迫性、相关并发症的风险以及自己的技能偏爱做出及时的判断。对于面部、颈部或上呼吸道创伤不允许气管内插管操作的患者，试行插管往往会延误建立气道的时机，紧急情况下应考虑局部麻醉下行气管切开术。 2.1.2.2TBI患者的循环功能评估 患者术前的循环状态可以根据心率、血压和外周灌注的情况来初步判断。单纯的脑外伤患者很少发生低血压，但若伤及脑干或有其他复合伤，可能发生严重的低血压甚至危及生命，必须积极处理。TBI患者往往伴有颅内高压，表现为“血压升高、心动过缓、呼吸深慢”三联征，而对于严重复合伤的患者，高血压常掩盖本身失血性休克的体征，因此其常被忽略。对于术前有失血性休克的患者应及时补充血容量，因为术前对休克的纠正有利于增强患者对麻醉和手术的耐受。但TBI患者往往伴随颅内活动性出血，绝不能过分强调术前准备而延误手术时机，甚至需要在抢救休克的同时进行麻醉和手术治疗。 2.1.2.3TBI患者的病理生理学改变 在TBI的发生发展过程中，最初的损伤是机械冲击力导致的颅骨骨折、脑挫伤，以及血管和脑实质损伤所导致的颅内出血和ICP升高[3]。由此而导致的继发性损伤一般发生在伤后数分钟至几小时，包括一些炎症反应、脑水肿和兴奋性毒性损伤，会进一步干扰患者的正常生理功能，使患者的颅内高压进一步恶化，减少脑的血流灌注，往往会导致患者的预后不良（见图1）。临床研究证实，TBI继发的低血压[收缩压（SBP）90mmHg]和低氧血症[动脉血氧分压（PaO2）60mmHg]都是患者死亡率增高的独立危险因素[4,5]。随之发生的低血糖、高血糖、高碳酸血症和低碳酸血症等代谢障碍以及神经系统以外的其他器官系统的功能损害也应引起足够重视。 2.2术中管理 2.2.1实际麻醉术中管理 患者急诊入院，入院1h平车入手术室，入室可见患者口腔颌面部多发软组织肿胀，口腔内大量血性液并从口角持续流出，双侧鼻腔弥漫性黏膜出血，局部活动性出血，较剧烈，出血量大。入室监测生命体征，血压/71mmHg，心率次/min，脉搏SpO%，同时迅速建立两条静脉通路。 2.2.1.1麻醉诱导 该患者由急诊转入手术室，入室时已呈昏迷状态，口腔内活动性出血较剧烈、充满血性液，不允许气管内插管操作，立即请耳鼻喉科医师行紧急气管切开术。气道建立后给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼10μg、丙泊酚50mg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导。 2.2.1.2麻醉维持及术中事件处理 麻醉维持选择静吸复合全身麻醉。手术开始时血气分析：酸碱度（pH）7.19，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）42mmHg，PaOmmHg，Na+mmol/L，K+2.3mmol/L，碱剩余（BE）-12.2mmol/L，HCO3-16.0mmol/L，血红蛋白（Hb）80g/L，血细胞比容（Hct）16%。给予补钾纠酸，输血补液治疗。术中见右额颞颅骨粉碎性骨折，硬膜外血肿量约40mL，硬膜发蓝，张力高，脑搏动微弱；广泛蛛网膜下腔出血；左颞硬膜外血肿量约20mL。患者血压一度下降到70/40mmHg，Hb曾一度检测不到。经快速输血补液，持续泵注去甲肾上腺素并间断给予苯肾上腺素，有创血压维持在~/50~70mmHg。患者术中血气分析的结果见图2。手术历时8h，出血量mL，尿量mL，输液总量mL[复方电解质注射液mL，羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液mL，5%碳酸氢钠（NaHCO3）mL，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，葡萄糖酸钙4g，氯化钾（KCl）3.5g，悬浮红细胞10IU，血浆mL]。术毕带气管切开回神经外科重症监护病房（NICU），生命体征：血压/80mmHg，心率次/min，脉搏SpO2%。 2.2.2术中麻醉管理分析 患者系典型TBI，围术期麻醉管理的目标在于促进早期减压，提供完善的镇静与镇痛，控制ICP，保证脑血流灌注，为手术创造良好条件的同时尽量避免低氧血症、高/低碳酸血症、高/低血糖等继发损伤的发生。 2.2.2.1TBI患者的诱导药物选择 麻醉诱导时适当的药物选择有利于维持患者诱导期生命体征平稳。咪达唑仑可降低脑血流量（CBF），不升高ICP，小剂量使用对循环影响小。硫喷妥钠，依托咪酯和丙泊酚均能降低脑氧代谢率（CMRO2），减轻插管应激导致的ICP增高。然而，丙泊酚和硫喷妥钠对心血管系统的抑制作用可能导致麻醉诱导时低血压的发生。小剂量的芬太尼也可减轻气管内插管反应，可避免插管时患者循环的剧烈波动。依托咪酯的优点在于诱导期血流动力学稳定，但它会抑制肾上腺功能引起迟发性低血压[6]。氯胺酮对循环功能抑制较轻，但会增加脑血流和ICP，不建议用于预先存在颅内高压患者的诱导插管[7]。对于需要快速诱导插管的困难气道患者，罗库溴铵起效迅速，是目前临床常用的一种中时效的非去极化肌肉松弛药。 TBI患者病情危重，多数伴有不同程度昏迷，伴有严重复合伤的患者往往存在隐性的失血性休克，患者循环功能极不稳定。昏迷和休克均会对中枢神经系统产生强烈的抑制，患者昏迷程度越严重，所需麻醉药物越少。因此时脑血流占心输出量的比例增加，麻醉药物进入脑组织的比例也增加，麻醉容易过深。无论何种情况下，血压越低越应减浅麻醉。无论患者的神志清醒与否，均应选用气管内插管全身麻醉。麻醉诱导期常需要静脉麻醉药，对循环抑制较轻的有依托咪酯、γ-羟基丁酸钠（γ-OH）、芬太尼等，氯胺酮因同时有兴奋交感神经及心血管抑制作用，当用药后能增加心输出量，虽同时增加心肌氧耗，只要不使心肌氧的供需失衡加重是可选用的。吸入麻醉气管内插管的方法可以充分给氧，保证气体交换及气道通畅，对TBI患者是有利的，但任何吸入麻醉药对心血管的直接作用均是抑制，且对循环的抑制随剂量增加而加强。常用吸入麻醉药对循环影响按同等最低肺泡有效浓度（MAC）而论，七氟烷、地氟烷氟烷、异氟烷恩氟烷。 2.2.2.2TBI患者术中气道管理 TBI患者手术一般都要在全身麻醉下进行，术中需要机械通气支持呼吸，模式的调整应以保证充足氧供（PaO2mmHg）和维持适当的二氧化碳分压（PaCO~45mmHg）为前提。分泌物多者术前应尽量控制感染，加强排痰引流措施，避免下呼吸道梗阻。术中应加强对PaCO2的监测，因高碳酸血症（PaCOmmHg）会导致脑血流的增加进而引起ICP增高，应尽量避免[8]。短时间的过度通气能降低患者ICP，有利于开颅时的术野暴露。但长时间的过度通气会导致脑血管收缩，加重脑缺血及由缺血引起的继发性脑损伤，临床使用须谨慎，应同时监测脑氧合和脑血流以避免不良反应的发生。对TBI患者在术中监测颈静脉球血氧饱和度（SjvO2），术后监测脑组织氧分压（PbtO2）和CBF（通过经颅超声多普勒测定）具有积极的意义。因麻醉期使用的全身麻醉药、镇静药、镇痛药、肌肉松弛药的残留作用，均会影响患者术后呼吸功能的恢复，所以大型颅脑外伤的手术患者术后必须送重症监护治疗病房（ICU）继续进行机械通气，直至患者全身状态恢复至较正常，内环境稳定、咳嗽有力、能做深呼吸运动、肌力正常才能逐渐脱机，患者SpO2在不吸氧的情况下恢复至术前水平，才能考虑拔管，拔管后应继续鼻导管或面罩吸氧。 2.2.2.3TBI患者术中循环管理 TBI患者术中麻醉维持宜采用静吸复合麻醉，优点在于供氧充分，镇痛效果好，对呼吸循环影响小，麻醉深度易于调节，有利于维持患者术中血压、心率和血氧的稳定。需要注意的是，脑外伤的患者常呈现高血压和心动过速，高血压会对患者预后产生不良影响[9]。因此，围术期血压的控制，包括术中输液和升压药物的正确选择至关重要。对于围术期低血压同样要适当处理。颅脑外伤基金会指南指出，对于TBI患者应尽量避免低血压（SBP90mmHg），维持脑灌注压（CPP）在50~70mmHg之间[10,11]。在开颅手术中，低血压同样不利于患者预后，常发生在打开硬膜时[12]，可以通过GCS评分、CT扫描呈现出的中脑池缺失和双侧瞳孔放大的体征来预测。对于术中升压药物的应用，临床研究表明，加压素应用于TBI患者效果有限，去甲肾上腺素和多巴胺对于改善脑血流和脑氧代谢的作用相当，但前者的作用更持久而后者可能有增高ICP的风险[13]。最近的一项单中心回顾性研究对TBI患者应用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺进行了对比，结果显示，去氧肾上腺素能最大程度的提高平均动脉压和CPP，而对于ICP的影响，三者无显著差异[14]。目前的证据并不足以支持应用某一种升压药更有利于脑灌注，实际应用时应根据患者情况实行个体化用药。 2.2.2.4TBI患者的液体治疗 2.2.2.5TBI患者的输血治疗 2.2.2.6TBI患者术中的血糖控制 2.2.2.7TBI患者围术期脑保护策略 2.2.2.8本例患者的术中管理实践总结 2.3术后管理 2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析 2.3.1.1实际术后管理 2.3.1.2术后可能事件分析 2.3.2术后管理分析 2.3.2.1术后治疗重点 2.3.2.2什么时候患者可以转回普通病房 2.3.3本例患者的术后管理实践总结 （以上内容略，详见全文） （《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京治疗白癜风哪个医院较好白癜风介绍
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