本文作者为广西医院麻醉科倪玉霞李斌彭镌宝刘敬臣，本文已经发表在《麻醉学大查房》年第一期。

摘要

由于严重多处砍伤患者易发生失血性休克，而对于失血性休克的创伤患者，所有麻醉药均可能加重低血压，甚至可能导致心搏骤停，因此对此类患者进行麻醉管理具有一定挑战性。丙泊酚是常用的麻醉诱导和维持药物，但不适用于血压低的患者，依托咪酯和氯胺酮常被用于失血性休克患者。对严重创伤导致失血性休克的患者进行麻醉管理时，需注意以下几个方面：尽早建立粗大静脉通路，以中心静脉、颈外静脉为佳；严密监测动脉血压、心电图（ECG）、动脉血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、血气、尿量等情况，及时纠正酸中毒及低血钙；监测体温，避免低体温；准备充足的血制品，包括压缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板等；有条件时可进行床旁凝血功能监测；从而使患者顺利渡过围术期。

1.病例介绍

患者男，23岁，因“刀砍伤致全身多处疼痛、出血5h”由急诊平车推送入院。患者于5h前腰部、头部和右肩背部被刀砍伤致出血、疼痛，当时无昏迷、呼吸困难等不适，医院就诊，经检查考虑诊断：①开放性颅脑损伤；②右肩胛骨骨折；③腰部外伤；④开放性腰椎骨折。经治疗（具体不详），疼痛、出血症状无明显好转，曾输注红细胞4U。为求进一步诊治来我院急诊科就诊，入院时患者神志清醒，诉头部、右肩部、腰部疼痛并有出血，腹胀、腹痛，双下肢运动及感觉消失，急诊科予抗休克及对症支持治疗，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。于患者入院40min后拟行计算机体层摄影（CT）检查，患者在检查时发生心搏骤停，意识丧失，给予心脏按压、气管内插管、呼吸机辅助呼吸，患者心搏恢复，给予多巴胺静脉输注，维持血压。患者自发病以来，大小便失禁，体重无明显改变。

既往史：平素健康，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认外伤史和手术史。

急诊查体：体温（T）36.4℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（R）26次/min，血压（BP）60/20mmHg（1mmHg=0.kPa）。神志昏迷，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大。颈软无抵抗，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，全腹紧张。患者昏迷，无法配合，腹部未触及包块。肝脏及脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。

专科情况：左腰背部可见一长约20cm外伤切口，深至骨面，创面较多渗血。右肩胛部可见一长约10cm外伤切口，深至骨面，创面可见渗血。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张；腹壁紧张，患者昏迷无法配合检查，存在压痛、反跳痛。肝脾肋缘下未触及，胆囊肋缘下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阳性，脊肋角无叩痛；肠鸣音减弱，未闻及血管杂音。头部枕后环枕关节处可见一刀砍伤，深达肌层。

辅助检查：血常规：白细胞计数32.90×/L，红细胞计数2.44×/L，血红蛋白61g/L，血小板计数.00×/L，中性粒细胞比例0.。腹部B超示：①脾破裂可能；②右肾上极包膜连续性中断；③腹腔积液；④双侧胸腔积液。

初步诊断：①失血性休克；②开放性颅脑损伤；③腰椎开放性损伤；④脊髓损伤并截瘫；⑤右肩胛开放性骨折。经胃肠科、脊骨科、肝胆科、麻醉科、神经外科、泌尿外科会诊后，有急诊剖腹探查手术指征。与患者家属沟通后，送手术室行急诊剖腹探查，术中请相关科室协助手术。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1气道评估

2.1.2.2循环系统评估

2.1.2.3致残

2.1.2.4暴露

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1手术过程

2.2.1.2术中血流动力学的维持

2.2.1.3术中呼吸道的管理

2.2.1.4术中体温监测及脑复苏

2.2.2麻醉术中管理分析

2.2.2.1麻醉药物的选择

2.2.2.2容量复苏和血流动力学维持

2.2.2.3体温监测

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理