|
骨折在犬猫中都十分常见，因此全科兽医也经常碰到。兽医理解以下内容非常重要： 骨折生物力学，分类及诊断 选择正确的固定方法 识别骨骼愈合及并发症（如果出现） 这一系列的第1部分我们已经讲述了骨折生物力学，骨折分类和诊断及如何选择正确固定技术。本文将进一步讨论固定技术的选择以及体外接骨术的具体情况，骨骼愈合及潜在并发症的识别。本系列的最后一篇文章将讲述几种不同的内固定方法。 固定方法的选择 需要考虑什么？ 当在选择固定方法时，必须考虑以下因素： 有哪些可能的固定方法（表1） 宠物，宠物主人，骨折和兽医（表2，24） 每种方法的优缺点 相反的作用力(表3)是否可以被特定的固定方法相抵消。 固定方法 在过去，骨折固定通过以下2种方法进行： 僵硬的内固定方法重建解剖结构（“carpenter木匠，意思是赞同生物学固定修复骨折的医生”）。 但最近这些年，为了保持骨折部位的血流将重建降至最低（“gardener园丁，意思是遵循AO/ASIF内固定研究学会技术来修复骨折的医生”）。 表1、骨折固定方法 表2、选择骨折固定方法时需要考虑的因素 表3、作用于骨骼上的五种主要力量 最常见的作用于骨骼的力量以及那些必须与固定相对抗的力量是： 1 弯曲力 2 压缩力 3 剪切力 4 拉伸力 5 扭转力 理想情况下，应该确定一个固定的中间地带： 稳定骨折部位使骨愈合，但不要过于僵硬，固定会延迟骨愈合。 保留骨折处的血液循环，不要破坏手术期间骨折部位的血凝块。 体外接骨术 体外接骨术被定义为使用绷带、夹板、石膏或其他材料来帮助稳定和支持软组织和骨组织。此外，体外接骨术能帮助管理创伤和控制水肿。 适应症 接骨术可以用于以下情况 主要的骨折固定方法 辅助固定方法以提供额外的支持（即桡骨/尺骨骨折的骨板放置后），或 开放性骨折和/或直到能做最终手术矫正方法之前的暂时固定方法。 体外接骨术只应用于肘部和膝关节远端的骨折，因为正确的应用需要在骨折的上方和下方固定关节。某些夹板，如人字形夹板可以帮助固定更近端的损伤（肱骨和股骨）。然而，考虑到这些骨折的位置，体外接骨术可能需要用绷带创建一个支点作用。 骨折对齐 骨折对齐对肢体功能是必不可少的。一旦应用绷带/夹板，就应该使用放射影像学评估复位和旋转角度对齐。关节僵硬是固定后的常见现象；因此，使用绷带/夹板来保持一个中立的站姿。 有许多不同类型的夹板可用，从勺状夹板到压舌板（小型幼犬和幼猫使用）。我们更喜欢使用允许定制成型的玻璃纤维夹板，这些成型的夹板可以被放置在前肢的掌侧或外侧或后肢的外侧。 临时固定 体外接骨术的临时固定能够帮助改善动物的舒适度，减少肿胀并且对于开放性骨折可以在最终固定和/或手术矫正前提供一种保护性覆盖。 如果使用体外接骨术： 尝试在应用体外接骨术前复位骨折。 如果是开放性骨折，立即冲洗伤口并清除坏死组织。 在适当的伤口护理后，用无菌敷料覆盖暴露的骨头和/或伤口。 使用临时固定，可能只包括软垫绷带例如罗伯特琼斯绷带，或夹板例如玻璃纤维，勺状或塑料夹板，与罗伯特琼斯绷带结合使用。 在放置绷带/夹板后，拍X线片确保对齐 对于开放性骨折，在最终固定方法前需每日更换临时绷带护理伤口。 不幸的是，体外接骨术只建议用于肘部和膝关节远端的骨折，所以不应尝试临时固定肱骨和股骨骨折。在这些病例中，在做最终固定手术前限制笼养（配合止痛剂缓解疼痛）的住院治疗可能是最理想做法。 外固定和内固定之间的选择 抵消作用力 体外接骨术能够有效的对抗弯曲和扭转力，使得骨折上方和下方的关节固定。然而，骨折处受到压缩力、剪切力和/或拉伸力时则需要内固定。此外，粉碎性和长斜骨折使用体外接骨术不理想。 骨折复位 当选择体外接骨术时，骨折复位大大增加了主要固定愈合的几率。“50/50法则”指出骨折端应该至少有50%的接触才可以期待骨折愈合。不幸的是，这一规则还指出骨折复位程度最低有50%才能骨愈合。如果骨折不能适当复位，则应采取某种内固定。 主要固定方法 体外接骨术为主要固定方法的理想型骨折包括青年犬的不完全的胫骨骨干骨折，有时候也叫做“青枝骨折”。这些骨折通常是不完全的，移位程度最小的或无移位，并且有完整腓骨整体增加了稳定性。 利益与风险 体外接骨术为主要固定的优点包括避免手术和节约客户费用。然而存在的风险包括： 潜在的骨折不稳定，导致愈合不良（延迟，不愈合，或畸形不愈合）。 频繁更换绷带，特别是当绷带变湿或弄脏。 缺乏运动导致的关节僵硬和/或来自关节固定的骨关节炎 石膏溃疡（体外接骨术相关的发病率为63%）（图1） 另外一个风险是如果治疗失败最终还是需要手术治疗，桡骨/尺骨骨折的小型犬尤其值得考虑这一点。虽然这些骨折可能是最低限度的移位，并且似乎可以适应体外接骨术，但小型犬远端桡骨的血液供应比大型犬要少，使得小型犬愈合并发症的风险更高。有数据显示，在小型和玩具犬种中，83%的远端桡骨/尺骨骨折如仅用体外接骨术处理，会出现排列不齐或不愈合。因此在小型犬和玩具犬的这些骨折建议使用内固定。 图1、体外接骨术相关的发病率：绷带末端变湿，但是并未被更换。结果是湿疹性皮炎导致组织脱落和严重的软组织损伤。不仅骨折需要愈合，皮肤病灶也需要大面积伤口管理和重建。 技术 理想情况下，骨折对齐和夹板放置都需要镇静或麻醉。然后使用软垫绷带和为动物特制的玻璃纤维夹板。夹板应该横跨骨折的上下关节，并且要有足够内衬填充物以防止压疮和防止绷带内肢体运动。使用绷带后应该拍片确认骨折复位适当。 随访 最初，绷带可能需要每1-3天更换一次，尤其是需要持续管理的伤口。其他情况下，最少每隔10至14天更换一次绷带，同时观察有无压疮或其他绷带并发症，如挛缩、旋转畸形或皮炎。嘱咐主人保持绷带清洁、干燥和完整，并且观察动物脚趾是否有肿胀和疼痛迹象。 在有青枝骨折的幼犬，由于骨愈合迅速，在受伤后的2-4周内就应做X线检查。如果在正交放射影像中发现至少横跨3个皮层的骨性骨痂，影像学上通常即认为骨折愈合。骨痂应在可能的4个皮层中的3个中（内侧，外侧，头侧和尾侧）都跨过骨折间隙。 辅助固定方法 体外接骨术可作为辅助固定方法，为桡骨/尺骨骨折提供额外支持，例如，已经放置骨板的动物。如前所述对于桡骨远端/尺骨骨折，尤其是那些小型和玩具犬种，仅靠体外接骨术处理通常会导致畸形或不愈合。 Schroeder-Thomas施罗德-托马斯夹板从来不推荐用于骨折稳定性。施罗德-托马斯夹板是由钢丝框架和软绷带材料制成的牵引装置。由于夹板不能充分地固定肩关节或髋关节，因此在肱骨和股骨骨折中是禁用的。 识别骨愈合 骨愈合生理学的完整描述已经超出了本文的范围，一般来说，稳定骨折骨愈合的发生是通过直接骨愈合而不是间接骨愈合。间接骨愈合见于不稳定骨折或以体外接骨术作为主要固定方式的某些骨折。 直接（第一型）骨愈合 直接骨愈合倾向于以2种形式发生： 接触愈合 间隙愈合 接触愈合发生于骨末端之间间隙小于0.01mm。在接触愈合中，锋利锥形体——这是一个可破坏骨的隧道样过程——导致在正常的骨轴向方向的直接形成板层骨。 间隙愈合发生于骨末端之间间隙小于0.8-1mm。间隙愈合时，初始骨折部位会经历膜内成骨，板状骨垂直于骨的轴向。由于垂直于骨形成的方向，骨折位置仍然相对较虚弱。哈弗系统重塑Haversianremodeling发生于在骨折固定后的3-8周，使得骨骼能以更纵向的方式发展。 从整体骨折病例来看，骨愈合和重塑会与接触愈合同时发生；而对于间隙愈合，它们是按步骤依次发生。 间接（第二型）骨愈合 间接骨愈合发生于不稳定骨折或用体外接骨术为主要固定方式的骨折。 间接骨愈合的最典型特征是在骨形成之前形成一个中间骨痂。随着骨愈合，组织通过不同的阶段增加刚度和强度。一般来说，骨痂数量与骨折部位的不稳定程度有关；不稳定性越强，骨痂数量就越大。 与伤口愈合相似，间接骨愈合有3个重叠阶段： 1、炎性反应 这一阶段通常持续3到4天或更长时间，特征是在骨折处有一个富含纤维的凝块。这种凝块释放生长因子来刺激骨骼愈合并且可能是炎性细胞和修复细胞迁移的通道。 2、修复 在这一阶段，凝块慢慢被肉芽组织取代，这轻微增加机械强度。当胶原纤维变得更加丰富，肉芽组织被结缔组织所取代，而骨折处形成结缔组织后，固定下来的间充质细胞分化成软骨细胞以形成软骨。在生长因子例如骨形成蛋白的帮助下，软骨开始矿化形成编织骨。 3、重塑 这一阶段的特点是骨骼缓慢地适应和调整以恢复其原有的功能和力量。这是一个非常缓慢的过程（人的时间长达6-9年），占据骨折愈合总时间的70%。破骨细胞的重吸收和成骨细胞的沉淀受沃尔夫定律指导。 影像学证据 骨愈合的影像学证据是骨折线的普遍消失。 在直接骨愈合的情况下，外骨痂形成和骨折端再吸收是不可见的；然而，在骨折间隙的锋利锥形体可能会造成该区域的影像缺失。 在间接骨愈合（见于体外接骨术或不稳定骨折固定）的情况下： 骨折端的初步吸收可通过射线不透性丢失和骨折间隙变宽来发现；这个过程通常在损伤后5-7天。 骨痂形成不能通过放射影像发现直到矿化，然而在骨折部位通常有一些组织愈合的阶段，如血肿、肉芽组织和结缔组织，这都是间接骨愈合的所有组成部分。 骨痂最先可在骨折位置周围的环状区域发现（骨膜成分），最早于修复后10-12天看到（图2）。 随着愈合进展骨痂更容易辨认，骨折端变得更加不透射线，骨折线开始消失（图3）。 图2、这是一项研究中用实验方法产生骨折的间接愈合的范例：一开始可见边缘清晰的骨折端（A）；随着时间推移，有轻微的再吸收，骨痂组织开始形成（骨膜成分）（B）；并且在骨折断端之间可能存在一些组织愈合阶段。随着骨折继续愈合，愈伤组织变得越来越大（C）。图片来自JournalofBoneJointSurgery 图3、这是用体外接骨术（这一案例中的主要固定方式）治疗的10月龄拳师犬幼犬的右侧桡骨/尺骨骨折，显示在损伤后4周（A），8周（B），12周（C）的间接骨折愈合。随着时间推移，尺骨骨折发展成为轻微的愈伤组织形成。随着骨折间隙的组织慢慢转化成骨组织，骨折线开始慢慢消失。由于使用体外接骨术，尺骨骨干皮质由于固定而变薄。 并发症 骨骼愈合和骨折修复中会有大量的并发症。 感染 由于开放性骨折或手术部位污染，感染是一个能导致植入物感染，骨髓炎和潜在死骨片形成的潜在风险。 植入物失败 植入物在骨骼愈合时处于恒定负荷下，由于骨折碎片的过度运动、过度运用肢体 、未充分限制动物活动会导致周期性变形，此时存在植入物失败的风险。植入失败可以以螺钉脱出或断裂，骨板弯曲或断裂，髓内针弯曲，ILN螺钉或螺栓的断裂，环扎钢丝的断裂或移动，或外固定器固定针松动等多种形式发生。植入物还可能因植入物感染或骨头愈合不良而失败（图4）。 图4、这是一个动物在骨折修复4周后突然表现右后肢跛行的侧位和头尾位X线片（A）。注意在跛行出现1周前髓内针就因为移动并造成刺激而被移除。在头尾位X线片，所有的近端螺丝已被破坏，使得骨折不稳定。再次手术后立即拍摄的侧位和头尾位X线片（B）显示修正措施，更换近段螺钉，增加第二个钢板以增加额外稳定性。术后4个月的侧位和头尾位X光片（C）显示骨折愈合。注意骨骼在愈合过程中改变自身形状，但是有保持轴向对准，这种改变不会造成临床出现明显问题。 骨愈合不良 骨骼不良会导致延迟愈合、不愈合或畸形愈合。 延迟愈合可能是由于骨折部位的过度运动或骨骼愈合力不良引起的，从而导致愈合延长（正常愈合大约是8-12周）。 不愈合——不管愈合时间多长这种骨折就是无法进一步修复——发生于延迟愈合没有得到适当处理时。 基于放射影像学评价，不愈合可以分为活性的或非活性。 活性不愈合可以继续细分为： 肥厚：相当多的骨痂组织，影像学上表现为“象脚” 中等肥厚：骨痂量稍微减少，影像学上表现为“马脚” 营养不足：无骨骼愈合的影像学证据，很难与非活性不愈合区分。 非活性不愈合可以细分为： 营养不良：骨折两侧都是无活性骨骼 坏死：感染的骨骼段，特别是死骨片，生物学上已经是死亡骨骼。 缺陷：骨折部位的间隙过大，无法正常愈合。 萎缩：在无愈合反应的情况下，宿主去除死骨的非活性愈合。 畸形愈合 骨折愈合时由于肢体对齐错误就会发生畸形愈合，表现为肢体缩短，近端和远端关节的相对错位，旋转角度异常，内翻畸形或外翻畸形。 本系列的最后一篇文章将探讨骨折管理的各种类型的内固定方法。 MeredithKapler,DVM NorthCarolinaStateUniversity DavidDycus,DVM,MS,DiplomateACVS(SmallAnimal) VeterinaryOrthopedicSportsMedicineGroup,AnnapolisJunction,Maryland 宠医客APP赞赏 长按乌鲁木齐白癜风专科医院北京治白癜风的价格
|
