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▲点击图片查看详情 本文为作者原创翻译整理，未经授权禁止转载 原文标题：Minimallyinvasiveplateosteosynthesisusingposterolateralapproachfordistaltibialandtibialshaftfractures 原文作者：NorioYamamoto,KenichiOgawa,ChujiTerada,etal. 原文出处：Injury.Jun11. 前言胫骨、胫骨远端骨折多由高能量损伤导致，通常会伴有小腿前内侧软组织的损伤。经常会出现皮肤坏死和伤口感染等并发症，因此临床治疗时往往比较棘手。年Harmon首次提出后外侧入路治疗胫骨骨折或胫骨骨不连。该入路的优点是避免手术对前内侧软组织的进一步剥离和损伤，并且后外侧软组织较为丰富，可以对钢板内固定进行良好覆盖。但是在治疗Pilon骨折时，后外侧入路并没有表现出明显的优势，因此不建议使用该入路治疗Pilon骨折。 Kritsaneephaiboon通过人体解剖研究发现经后外侧入路MIPO技术是治疗胫骨远端骨折的一种比较合理和安全的方法，尤其是前侧软组织有损伤的情况下。本研究回顾性分析后外侧入路MIPO技术治疗胫骨远端骨折和胫骨骨折的临床效果，以进一步评估该入路的安全性和有效性。 研究方法年8月-年12月，69例胫骨骨折或胫骨远端骨折患者经标准的内侧或前外侧入路行LCP切开复位内固定。其中5例患者（男：女=3:2，平均年龄48岁）行后外侧入路的MIPO技术治疗，3例为开放性骨折（1例GustiloIIIA型，1例GustiloIIIB型，1例GustiloIIIC型）。所有患者均伴有腓骨骨折。 分析骨折的类型和软组织的损伤程度，所有患者均不适于髓内钉固定。根据患者损伤情况如果前侧或内侧软组织损伤严重，则行后外侧MIPO技术治疗。 手术操作全麻或腰麻满意后，患者取侧卧位躺在可透视的手术床上。开放性骨折先行彻底的清创和冲洗，然后用临时外固定架分别固定胫骨和跟骨（胫骨近端行2枚斯氏针固定，跟骨行1枚斯氏针固定），以维持骨折复位和恢复下肢力线。对于胫骨远端关节内骨折，尽可能用螺钉进行固定。术中根据骨折的类型和软组织损伤情况，确定是否固定腓骨。常规术前静滴抗生素预防感染。术中不适使用止血带。根据骨折类型，使用点式复位钳或克氏针经皮固定以达到复位。从外踝尖端开始，于腓骨远端后缘和跟腱外侧面的中间纵行切开4cm（见图1A所示）。 仔细剥离皮下软组织，注意保护腓肠神经和小隐静脉。切开腓筋膜，将腓骨肌腱和踇长屈肌腱、腓肠肌复合体分别向内外侧牵开，显露部分胫骨远端后关节面。然后将踇长屈肌腱沿着腓骨进行锐性分离，显露至肌腹部分，以便钢板可以顺利插入至胫骨远端。由于该部位解剖结构复杂，血管较多变异，术中需要注意腓动脉穿支穿过骨间膜，勿损伤胫腓后韧带。术中透视下确定胫骨近端皮肤切口的位置，以便行螺钉固定（见图1B所示）。将比目鱼肌向外侧牵开，显露胫骨中段。沿着胫骨后侧于骨膜和肌肉之间钝性分离，注意不要损伤胫后动脉和胫神经。 术中可以使用10孔或13孔的胫骨远端锁定钢板。LCP对骨干和干骺端起桥接固定的作用。钢板先预弯，尽可能与胫骨贴服，以防发生踇长屈肌撞击综合症。然后将围关节钢板由远端向近端插入（见图1C和D所示）。透视下确定钢板置于胫骨后关节面的中点。最后拧入锁定钉固定。骨折两端分别至少使用3个皮质骨螺钉固定。复位满意且固定稳定后，移除外固定架。伤口进行彻底冲洗后，闭合伤口，并放置引流管。 患者术后在康复师的指导下尽早活动膝关节和踝关节。术后24h给予一代头孢抗生素预防感染，2天后移除引流管。术后6周内患肢禁止负重，第6周开始部分负重（大约33%体重），10-12周时可以完全负重。 图1所示。（A和B）经后外侧入路MIPO技术治疗左下肢胫骨远端骨折。箭头所示分别为近端和远端切口；（C）用于固定胫骨远端骨折的钢板由远端向近端插入（D）通过近端切口可见锁定钢板 结果平均手术时间为.6min（范围，93-min）。术后平均随访时间15.8月（范围，12-24月）（见图2和3所示）。骨性愈合平均为27周（范围，20-38周）术后平均AOFAS评分为88.2分（范围，81-90）。踝关节背屈平均为12°（范围，5°-25°），跖屈平均为48°（范围，45°-55°）。术后未发现切口裂开、深部感染、踇长屈肌腱撞击综合症等并发症。所有患者未行再次手术均达到骨性愈合，而且所有患者均不需移除钢板内固定。 图2所示。66岁老年女性患者，术前前后位和侧位X线显示为AO/OTA43-C2型骨折 图3所示。患者随访13月时，前后位和侧位X线显示骨性愈合 讨论一般的ORIF需要剥离骨膜，可能会导致术后感染、骨折延迟愈合或不愈合等。MIPO技术不需要对软组织广泛剥离，可以保留骨折断端血管的完整性。Borrelli等通过解剖研究发现胫前和胫后动脉的分支为胫骨远端提供额外的血供。通常的ORIF技术会损伤该区域的血管，当胫骨远端骨折伴有严重软组织损伤时使用MIPO技术可以减少损伤，降低并发症的发生率。尤其是当前内侧软组织损伤严重时，经后外侧入路MIPO技术应该是比较合理的治疗胫骨骨折的方式。胫骨后侧有踇长屈肌腱通过，可以预防内固定引起的皮肤刺激等症状。而且后侧的钢板固定可以提高固定稳定性，尤其对于骨质疏松或严重粉碎性骨折的患者更为适用。 本研究使用的经后外侧入路MIPO技术。近端切口位于胫骨的后内侧缘，通过该切口不需要对软组织进行剥离和牵拉周围的血管神经束就可以直接显露胫骨后侧面。通常胫骨骨折发生移位时，其正常的解剖结构，血管神经及周围软组织已经被破坏。使用临时外固定架可以对骨折进行复位，并恢复胫骨的力线，随后再用MIPO技术对骨折进行稳定固定，促进骨折的愈合。 目前还没有胫骨远端骨折的解剖型锁定钢板。术中对钢板预弯，然后再插入并桥接骨折断端，对骨折进行稳定固定。术前注意选择合适的锁定钢板，包括钢板的形状，厚度等，以免钢板不合适产生术后并发症。 本研究所采用的后外侧入路对踝关节的显露比较有限。因此该入路只适用于胫骨远端关节外骨折或涉及微小关节面骨折的患者。由于该入路太靠近腓肠神经和小隐静脉。所以术中需要仔细分离周围软组织以免对其造成损伤。相较于其他的手术入路后外侧入路并没有减少并发症的发生。所以不建议常规使用后外侧入路MIPO技术治疗胫骨骨折或胫骨远端骨折。 综上所述，术前仔细评估患者软组织和骨折的损伤程度，制定合理的手术计划。严格把握后外侧入路MIPO技术的适应症：尤其是胫骨前内侧有严重软组织损伤时，可以选择该入路进行钢板固定。 推荐阅读： 干货分享：胫骨后外侧手术入路基础回顾 JOT综述：Pilon骨折内固定9大手术入路详解！ Injury：腓骨移植＋外固定架治疗胫骨大段骨缺损的临床经验 专题教程：一种新的胫骨平台骨折分型（MFB分型，附病例分析） 觉得不错，请点赞！ ↓↓↓↓↓ 贵阳治白癜风最好的医院北京治白癜风的专科医院转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbyxg/4993.html |
