不稳定骶骨骨折一般为高能量暴力损伤所致，最常见的致伤原因是高空坠落，车祸和挤压伤等[1]。骶骨向上支撑脊柱，两侧与骨盆环相连，是连接人体躯干和下肢的重要结构，也是骨盆后方稳定性的重要部分。骶骨骨折在骨盆骨折中占20%～30%，由于骶骨的解剖位置较深，且较隐蔽，多合并有其他部位的严重骨折和器官损伤，容易漏诊。在临床上，早期的漏诊和治疗不当是导致骶骨骨折畸形愈合及神经功能不可逆损害的重要原因。因此，对于不稳定骶骨骨折，保守治疗临床效果差，并发症发生率高，手术治疗已达成共识。本文结合文献复习，对不稳定骶骨骨折的内固定研究概况进行综述，旨在探讨不稳定骶骨骨折的最新治疗方式等。

1骶骨骨折的分型

骶骨骨折分型，其中最常用的为Denis等[2]根据骶孔损伤情况提出的3区分型：DenisI型为骨折线位于骶孔外侧的骶骨翼区，不累及骶孔和骶管；DenisII型纵行骨折线累及一个或数个骶孔，但不累及骶管，神经易受损；DenisIII型发生在骶孔内侧，累及骶管，骶管内马尾神经易受损。Gibbons等[3]将DenisIII型骨折又分为两型：纵形和横形骨折。纵形常伴有严重的骨盆损伤；横形则可以独立存在，常见于高处坠落伤和交通伤，常伴有严重的神经损伤，又称为自杀者骨折。Sabiston等[4]将骶骨骨折分为：伴有骨盆骨折的骶骨骨折、低位单独的骶骨骨折及高位单独的骶骨骨折。第一类骨折最常见，通常为骶孔区的骨折；第二类骨折多为直接外力引起，较少伴有神经损害；第三类骨折多由间接外力引起，有较高的神经损伤发生率。

2不稳定骶骨骨折的早期诊断

不稳定骶骨骨折是指骶骨骨折合并临近组织损伤导致骨盆不稳定，在临床上常常将骶骨骨折移位大于10mm即可认为不稳定骶骨骨折[5]。对于不稳定骶骨骨折合并危重多发伤的病例，早期应该注意全面评价患者的全身情况，并按照Freeland等提出的“撞击计划（crashplan）”进行程序化诊断，必要时对骨盆环应予以重复检查。

2.1临床评估

当患者有高能量损伤，怀疑骶骨骨折时，或部分患者主诉骶尾部疼痛及畸形不适，此时在判断其他部位的骨折损伤外，还要高度怀疑骶骨骨折。医生要遵循“创伤高级生命支持（ATLS）”指南仔细检查骨盆软组织和骨骼肌肉系统，通过轻柔地转动两侧骶骨翼来评估骨盆环的稳定性[6]。如骶尾部有局部压痛、血肿、骨摩擦音、畸形、可触及“阶梯征”，[7]或有鞍区感觉减退，大小便失禁，小腿后外侧疼痛麻木、肌力减退等，则提示有骨折发生。肛门、生殖器的检查也非常重要，可以评估潜在的开放性骨折。

2.2影像学评估

骨盆前后位x线片对骶骨骨折确诊非常必要,但是由于骶骨的生理后凸、髂骨翼的重叠，x线片上S1、S2骨折常显示不清，必要时应摄骨盆的入口位、出口位和骶骨侧位，前者可清晰显示骶骨翼和骶骨体，后者对骶骨孔的显示更为理想。还有Ferguson法以骶骨为中心，向头侧倾斜摄前后位片。Nabil9研究发现出口位及Ferguson法成像对诊断意义更大。

CT断层扫描＋三维重建能较好地显示骨折部位、骨折的类型、隐匿性骨折及椎管的形态，对高度怀疑骨折而骶尾骨常规正侧位片未见异常者具有特异性。也可间接反映骨折对于神经的损伤程度。使骶骨骨折的确诊率大大提高,使骶骨立体地、多轴化、多角度地展现，对判断骶骨骨折的类型、骶神经受压的部位、决定治疗方案均有重要的参考价值。

MRI检查对神经和软组织有较好的分辨率，当骶神经损伤时MRI图像可发现骶神经周围脂肪组织消失，神经周径改变等表现。垂直冠状位和水平轴位像，能较好的显示L4、L5神经根、腰骶干、坐骨神经近端及部分骶丛结构；骶骨长轴冠状位，适于观察骶骨体、骶孔内和S1-4神经根及骶骨周围损伤。骶骨斜冠状位像可显示腰骶干、S1-4神经根及其周围的软组织和骨性通道改变。

3不稳定骶骨骨折早期并发症及处理措施

由于不稳定骶骨骨折为高能量损伤所致，最常见的致伤原因是高空坠落，车祸和挤压伤等，早期救治时应遵循损害控制原则。内容包括：⑴在抗休克治疗的同时，首先处理危及生命的合并损伤。出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自动脉者较少，且以臀上动脉最易损伤[8]。⑵临时稳定骨折、迅速减小盆腔容量、延缓和控制出血，必要时行骨盆支架外固定、介入性动脉拴塞治疗和（或）骨盆填塞止血，可有效提高患者生存率[9]。⑶在ICU继续加强治疗，同时辅以患侧下肢牵引制动，尽快使患者的生理指标达到理想状态。⑷积极防治并发症。⑸伤情稳定后对骨折采取确定性手术治疗。

4不稳定骶骨骨折的内固定治疗方式

手术治疗是不稳定骶骨骨折的首选治疗方案。不稳定骶骨骨折损伤复杂，而骶髂部位为承重部位且结构复杂，较难进行牢固固定，目前尚无最为理想的固定方式[10]。该类骨折手术需由经验丰富的骨科医师精细操作，以最大程度地避免血管神经损伤。经过不断发展，骶骨骨折内固定材料更加多样化，手术方式日益微创化，计算机辅助导航技术的出现也使手术操作更加安全、简便、快捷，且X线暴露时间减少。

4.1骶骨棒固定：骶骨棒可以在二维平面上稳定骨盆后环。近年来的研究表明，其力学强度明显不足，术后常不能控制骨盆环的旋转或移位趋势，因而近年来已少用。

4.2钢板内固定：经后方入路可采用锁定加压钢板或重建钢板，具有操作简单、创伤小、并发症少等优点[11]。王秋根等[12]采用锁定加压钢板经后方入路治疗5例骶骨骨折患者，术后随访无神经损伤，腰骶部及下肢感觉、活动均正常，切口均一期愈合，临床效果满意。Kobbe等[13]采用经皮微创重建钢板对21例不稳定骶骨骨折患者进行有效内固定，术中无血管神经损伤，术后骨折愈合满意，且无切口感染、无内固定松动断裂，并发症发生率低。

4.3微创经皮骶髂螺钉内固定：主要用于治疗骶骨Ⅰ、Ⅱ区的纵行骨折或U型骨折。应用长螺钉单边或双边1～2枚固定才足够的稳定，手术成功的关键在于骨折的解剖复位，如复位不佳，则螺钉可能误入骶管，或过度假牙导致医源性神经损害。采用微创经皮骶髂螺钉固定技术因创伤小、恢复快、手术时间短、软组织损伤轻、术后感染率低、骨折愈合快、异位骨化发生率低，费用低、效果确切等优点而临床应用广泛，且其安全性正随着CT和计算机辅助导航技术的应用而得到提升。其缺点：只有固定作用，无复位作用，复位困难易出现神经、血管损伤，操作技巧要求很高，不能用于大块骨折、骨缺损或粉碎性骨折、骨质疏松等患者。Matta等[14]研究认为，骶髂螺钉产成的拉力可更有效地对抗垂直剪力和扭力，且可避免切开复位手术的创面大、术中出血多、术后疼痛剧烈及影响早期康复等缺点。Osterhoff等[15]对38例不稳定骶骨骨折患者行经S1和S2骶髂螺钉内固定，术后随访2~8个月，其中28例在术后4~12周能够完全负重行走，2例有感觉减退症状，4例因螺钉松动或位置不正进行二次手术，所有患者骨折愈合良好，认为微创经皮骶髂螺钉内固定可安全、有效地治疗不稳定骶骨骨折。

Ruatti等[16]详细报告了经皮骶髂螺钉固定复位术：先依据骨折情况进行详细评估，行双侧股骨髁上牵引，患者取Trendelenburg仰卧位，在腰骶关节处放置一较厚的垫子，使腰骶关节向前突起，起到复位骶骨后凸畸形的力量。快速有力的向足端牵引两侧股骨髁上牵引，两位助手在腋下行向头端的反作用力，每侧股骨髁上牵引力量需要达到患者体质量的15%，以此达到复位效果。复位的质量靠术中骶尾部侧位x线片评估，最理想的骶髂螺钉需要垂直于骨折以防止骨折近端旋转不稳。患者术后第1天即可取45度半卧位，术后45d可负重功能锻炼。Nork等[17]应用经皮骶髂螺钉内固定治疗13例不稳定骶骨骨折的效果满意，术后仅1例出现松动。需要行神经减压术的患者可同骶髂螺钉固定一期手术[18]、或固定术后根据情况二期手术[19]。

由于S1椎体周围遍布重要血管神经且S1椎弓根体积小，为避免螺钉误入骶孔损伤骶丛神经，手术全程需多次在前后位、头端斜位、尾端斜位下进行透视以及时调整导针方向，费时费力且X线暴露频繁。近年来随着计算机辅助导航技术的发展，经皮置入骶髂螺钉变得简单易行且疗效满意。该技术首先在整形外科应用，随后在骨科领域被推广应用[20-21]。贾帅军等[22]采用计算机辅助导航技术对18例不稳定骶骨骨折患者行经皮骶髂螺钉内固定，共置入螺钉40枚，每枚耗时20~38min，术中透视时间3.5~5.2min，平均出血量10~20ml，所有螺钉置入位置满意，术后均未出现明显神经系统并发症，无伤口感染发生。计算机辅助导航技术具有微创性、高效性和安全性等优点，但设备昂贵、硬件要求较高及实际操作复杂等因素限制了该技术的推广[23-24]。

4.4脊柱椎弓根钉棒系统内固定：经后路椎弓根钉棒系统固定又称腰椎骨盆固定术或髂腰固定术，是三角固定术的延伸，[25-26]用双侧的椎弓根螺钉与髂骨螺钉通过折弯的棒相连，然后在两侧弯棒间予以横杆连接，具有复位和固定的双重作用。建议近端椎弓根钉固定2个节段。Schildhauer等[27-28]将髂腰固定技术与骶骨横向装置联合应用，形成类似三角形的骨折固定技术，称为三角固定(TOS)技术，在增加骨盆稳定性的同时可抵抗垂直和旋转应力。主要用于旋转及垂直不稳定的骶骨骨折、骶骨纵形骨折、“U”形、“H”形骨折以及移位骶骨骨折合并腰骶结合部损伤、TileC型骨盆后环骨折等。胡旭栋等[29]采用TOS技术治疗22例TileC型骨盆后环骨折，骨折块复位满意，未出现医源性神经、血管损伤。陈位等[30]将4枚椎弓根螺钉置于双侧髂后上棘平行横向连接固定治疗30例不稳定骶骨骨折，术后随访12~24个月，患者均无螺钉松动、断棒、血管神经损伤及切口感染等并发症。腰椎骨盆固定术占有明显优势,Kfinig等[31]复习63例不稳定骶骨骨折发现，32例(50.8%)采用腰骨盆固定术或三角固定术，其中20例（31.7%）行神经根减压，21例（33.3%）采用经皮骶髂螺钉固定，4例（6.3%）采用骶髂螺钉结合钢板固定。采用椎弓根钉棒系统治疗不稳定骶骨骨折具有固定牢固、操作简单、安全性高、疗效显著的优点，在术中C臂透视下，确定进钉方向，使用合适长度和直径的螺钉不易穿出骨皮质对血管、神经造成损伤。螺钉至于椎弓根及髂骨内外板之间，具有很大的把持力和抗拔出力。术中通过撑开和加压使骨折获得良好的复位并且固定坚强牢靠。对不稳定骶骨骨折起到复位和固定的双重作用，且远离骨折区进行三维固定。该术式手术创伤较大，出血较多，内固定取出等不足；复位时缺乏对骶骨前方及神经通道的直视观察；使腰骶部的部分活动功能受限。由于骶尾骨后部无肌肉覆盖，皮下组织较薄，术后患者以仰卧位为主，螺钉尾端压迫皮肤引起的术后疼痛、感染、皮肤坏死、压疮等问题不容忽视。

5内固定方式的选择

严格把握不同内固定方式的适应证，选择合适的手术方式，既可有效固定骨折块，又能减少并发症。选择内固定方式需要注意：⑴对于DenisI型骨折，可以选择钢板内固定及经皮骶髂螺钉固定，(如Chen等[32]研究表明，用经皮重建钢板与骶髂螺钉治疗不稳定骶骨骨折疗效相当)；⑵治疗DenisII型或III型骶骨骨折尤其是压缩性骨折时，采用骶髂螺钉固定的骨折块易因活动错位而导致内固定失败，且术中易损伤骶丛神经，并发症发生率相对较高[33],可考虑采用钢板或钉棒系统进行固定，尤其对压缩性骨折采用钉棒系统可撑开减压，减少神经损；⑶骶髂螺钉不适用于骶骨横形骨折，当伴有骶骨横形骨折时，可采用钢板辅助固定；⑷当存S1变异(发生率20%~40%)时，S1节段的骶骨翼斜坡更为倾斜，螺钉经过的通道变窄，术中透视困难，不推荐采用骶髂螺钉[34]；⑸对于复杂的骶骨骨折H型、U型骨折，采用TOS技术可获得较佳疗效，且术中可撑开减压，术后神经损伤恢复率高；⑹当一种固定方式不足以充分稳定骨折时，可将几种固定方式结合以取得满意疗效；⑺内固定物一定要在骨折块良好复位的前提下植入，否则易引起内固定失败和术后疼痛等并发症。闭合复位时可通过牵引患侧下肢、在髂骨翼打入Schanz钉等方法辅助复位[35]，必要时可通过固定骨盆前环辅助后环复位，不应单纯追求微创而忽视复位质量；⑻若闭合复位失败，可考虑切开复位。

6展望

骶骨是脊柱和骨盆的重要组成部分，具有特殊的生物学意义。作为脊柱骨折，早期应强调为神经功能的恢复提供解剖基础；作为骨盆损伤，早期应注重骨折的准确复位及其稳定性重建。不稳定骶骨骨折早期生命支持和损伤控制极为重要，后期手术应保证骨盆解剖复位和维持其稳定性，同时不能忽视血管神经损伤，不仅要使骨折愈合，而且要恢复功能，提高患者的生活质量。在手术方式日益高效、安全、微创化的发展趋势下，选择合适的手术方式并将新技术应用到临床，随着现代技术的不断发展，期望发现更多符合骨折生物力学的新材料，应用于医学领域。