本文原载于《中华医学杂志》年第28期

随着腹腔镜技术的日益成熟。腹腔镜微创技术在肝外伤的救治也取得了满意的效果。医院第二六三临床部年1月至年3月，采用腹腔镜微创手术救治肝外伤32例的相关临床资料回顾总结如下。

1.对象：

32例患者中男21例，女11例。年龄17～60岁，平均33.7岁。致伤原因为撞击挤压伤13例、坠落10例及锐器伤9例。闭合性损伤23例，开放性损伤9例。单纯肝外伤25例；复合性肝损伤7例，其中脾破裂1例，胃破裂并小肠破裂1例，小肠破例1例，肠系膜损伤2例，肾损伤2例。根据Moore分级标准[1]：Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级19例，Ⅳ级4例。同期肝损伤共55例，非手术治疗15例，为Ⅰ～Ⅱ级。开腹手术8例，Ⅳ～Ⅴ级，其中死亡2例。32例实施腹腔镜手术患者，来院时血压基本正常，心率60～次/min，CT扫描和(或)B超提示腹腔积液，无明显休克表现。肝轻度损伤者采用非手术治疗。重度损伤，出现血压下降，收缩压低于80mmHg(1mmHg＝0.kPa)等休克症状，心率高于次者，迅速行开腹手术，以利控制肝门，减少出血总量。所有锐器造成的肝损伤首选腔镜探查，防止漏诊。

2.手术方法：

依据术前CT片等，估计腹腔内出血量，配好适量悬红细胞及血浆。准备好自体血回收机。气管插管全麻。采取仰卧头高足低位，依据受伤部位，左右倾斜。于脐部置10mm穿刺器，置入斜角腹腔镜。其余各孔依据损伤位置，可选择在剑突下、肋下数厘米的左右锁骨中线上和腋前线上。一般总共需要3～5孔。原则是操作孔之间≥6cm，尽量与损伤处呈等腰三角形。进腹后，迅速吸净血液，寻找血块集中处，此处多为损伤部位。除去血块，观察损伤程度。先行止血，可用电刀，氩气刀，超声刀，止血夹，创面8字缝合等。32例中采用电凝止血、可吸收止血纱布覆盖加喷止血胶法5例，肝缝合修补术20例，清创性部分肝切除术7例。术后肝周放置引流管1～2根。

32例无中转开腹，无2次手术，无死亡。术中同时行腹腔镜下脾切除术1例，小肠修补2例，胃修补1例，肠系膜修补止血2例。手术时间30～min，平均85min。住院天数5～12d。术后并发症：肝缝合修补术后出血1例，即术后鲜红色血性引流液总量ml，经保守治疗，痊愈。止血纱布加喷胶法术后胆漏1例，经引流5d后治愈。胸腔积液7例，其中5例为清创性肝切除术后，2例肝缝合修补术后。其中1例胸腔积液较多者经穿刺引流后治愈，其余保守治疗痊愈。其中2例同时并发肺感染，考虑因同侧肋骨多发骨折、创伤性湿肺造成，与手术无直接关联，对症治疗后痊愈。早期并发症发生率为9/32。术后1个月复查，肝内低密度影2例。考虑肝内血肿，未予特殊处理，随访6个月，自行吸收。

肝脏损伤是腹部外科的常见病，往往合并其他脏器的损伤。严重的肝脏损伤，病死率较高[2]。肝脏损伤的治疗方法主要有两大类[3]：非手术治疗，以临床观察为主；手术治疗，手术方法又分成腹腔镜下手术，开腹手术。临床工作中需正确地选择治疗方式。此外，有学者采用肝血管介入栓塞的方法[4]，目前该方法多作为手术治疗和非手术治疗的辅助手段，其疗效有待于循证医学的证实。

根据肝外伤程度选择非手术治疗或手术探查。非手术治疗，主要针对Ⅰ～Ⅱ级肝损伤。主要采用临床观察，但存在着一定的风险[5]。如肝包膜下血肿延迟破裂大出血；还容易漏诊其他脏器损伤，如肠系膜破裂出血等。随着腹腔镜技术的日益成熟，选择腹腔镜探查手术的逐渐增多。因为腹腔镜手术具有微创性，手术切口小，不遗留明显瘢痕，术后疼痛轻，患者易于接受。另外，腹腔镜本身就具有诊断作用。下列情况应积极手术探查，(1)当不能准确判定肝损伤的等级，不能肯定非手术治疗一定能保证患者安全；(2)不能明确腹腔内是否还有其他脏器损伤，腹腔积液较多者；(3)锐器伤，只要CT或B超发现腹腔积液，或术前简单探查证实腹壁已被刺透，应主动选择腹腔镜探查手术。本组有一病例，刀刺伤，锐器刺穿左肝后，又刺透胃前后壁，伤及胰腺边缘，直到手术即将结束，冲洗腹腔时，才发现在屈氏韧带附近的十二指肠末端还有一个不到5mm的破口。我们采用腹腔镜探查，即使探查结果肝损伤在Ⅱ级以下，无其他脏器损伤，但为利于术后观察，给予放置引流管，以保证伤者安全。积极的腹腔镜探查，患者和医生双方均受益。患者避免了因延迟大出血及延时手术给身体造成的伤害。而医生也避免了因漏诊和延误手术时机所带来的职业风险。因此，腹腔镜微创手术的出现，降低了手术治疗肝损伤的门坎，同时，减少了漏诊及迟发性肝破裂出血危及患者生命的风险。

根据伤者体征、术前检查结果选择腹腔镜手术或直接开腹手术。两种手术方式各有长短。腹腔镜有探查视野广，放大视野的作用。但其是二维效果，目前广泛使用的腹腔镜体为硬镜，有视野盲区。肝脏的膈顶处，不易被腹腔镜看到。腹腔镜手术使用的专用器械，无手术医师手的直接触觉，灵活性也不如手指。目前，腹腔镜在腹腔内手术的操作速度也不及开腹手术。并且，开腹手术中术者可以迅速以左手控制肝门，减缓出血。所以，在出血速度较快的病例，伤者已出现生命体征不稳定情况时，应考虑开腹手术。术前CT、超声检查提示腹腔积液中等量以下，心率、血压尚平稳，非肝顶部损伤者优先考虑腹腔镜手术。

减少术中转开腹率。术前争取行肝CT检查，仔细分析伤情，只要伤者生命体征尚平稳，或经过短暂抗休克，血压可维持在80mmHg以上，即可行CT检查。通过仔细阅片，判断腹腔的积液量，肝脏损伤范围、深度，初步分级，决定治疗方式。本组病例术前均做了CT检查。病情较危重的，可于急诊室行床旁超声检查，也是判断实质脏器损伤程度的有效方法，但其直观性不如CT。熟练掌握腹腔镜下肝切除的手术方法，也是减少中转开腹的技术保障。另外，良好的腹腔镜配套设备，止血效果可靠的电刀、超声刀、智能双极电凝等，也是腹腔镜手术成功的先决条件。

腹腔镜治疗肝外伤手术方法的选择。腹腔镜探查明确肝脏损伤后，止血和防止术后胆漏是手术的主要目的。轻度肝损伤可以采用可吸收止血纱布填塞、喷涂止血胶、缝合修补、放置引流等。重度肝损伤可采用清创性肝切除、肝血管修复、纱垫填塞二期取出[6]等术式。当肝缝合修补后，止血效果仍不满意的情况下，要果断采用清创性肝切除的方法，以达到确切止血的目的。个别病例因肝损伤处位于肝脏边缘，或已基本自行撕脱，也可实施肝组织的小块切除。本组无肝脏大血管破裂者，也未采用纱垫填塞等方法。有2例患者，腹腔镜下多次缝合修补后，仍见肝创面有鲜红的血液渗出者，考虑肝脏损伤深处止血不够彻底，果断打开肝脏破裂创面，采用沿肝破裂处的清创式不规则肝切除，同时处理保留端的肝创面，逐点结扎或缝合创面上的各个管道。肝脏损伤范围较大者甚至采用近半肝切除，才能保证手术效果。如果，腹腔镜肝切除技术尚不成熟，必须立即转开腹。本组病例中有7例采用了腹腔镜下肝不规则切除。如术中犹豫，或抱有侥幸心理，送回病房观察，部分伤者可能造成二次手术风险，甚至因出血过多，不能耐受两次手术打击而死亡。

并发症的预防。本组病例中，无因严重并发症发生而导致二次手术的病例，所有并发症均通过保守治疗痊愈。出血和胆漏，只要手术中操作仔细认真，是可以避免的。胸腔积液也可以通过术中操作轻柔，提高腔镜技术，减少手术时间，使其发生率下降。

参考文献（略）

（收稿日期：-12-30）

（本文编辑：陈新石）