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导语 工欲善其事，必先利其器。神经急重症救治历程中，CT、MR、DSA等影像检查设备的问世极大地改善了脑外伤、脑出血、急性血管疾病的诊断准确率和敏感性；各类监护方法和检验体系的建立为洞悉疾病内在规律、掌握疾病的发展趋势提供了信息来源；而神经导航、立体定向、神经内镜、神经外科机器人等工具虽然有功能上的交叉，在使用得当的前提下，可以极大程度改变神经急重症疾病的治疗路径、流程和效果。善于掌握不同工具手段的特点，并灵活运用到临床实践中来，是提高神经急重症治疗效果的必由之路。神经内镜问世以来，工作性能不断改进，在颅内疾病诊治中展现了用武之地。神经急重症患者起病急骤、群体庞大，地域广泛，在神经急重症病人治疗中合理采用以神经内镜为代表的先进技术设备，可以为病患转危为安提供裨益。目前，随着神经内镜设医院，多数应用单位已经积累了丰富的治疗经验，如何区分受益患者亚群、明确治疗方式的指证、规范治疗的技术细节，是神经内镜在急重症领域需要探索和完善的空间。期望更多神经外科医生在这一领域贡献真知灼见，为神经急重症病人更好地保驾护航。上海交通大医院首席专家上海市颅脑创伤研究所所长内镜在神经急重症中的应用作者：薛亚军、汤俊佳、楼美清、高国一单位：上海交通医院神经外科 自Jho等在年发表全内镜下经鼻切除垂体瘤的报道以来，内镜在神经外科的应用得到快速发展。 神经内镜的优势： 1.抵近观察和照明，可以清晰显露术区细节； 2.灵活的观察角度。内镜具有广角效果，有0°、30°、45°、70°等成角镜头可选择，术野盲区少； 3.手术创伤小。多数情况下，内镜手术具有微创效果，有利于术后快速康复； 4.内镜设备发展迅速。神经内镜短时间内从标清、高清发展到4K、3D，且仍将随科技发展而进步。 神经内镜的应用领域不断拓宽，从经鼻到经颅，从硬膜外到硬膜下、从颅脑手术到脊柱手术。内镜经鼻切除颅底硬膜外病变，如垂体瘤、鞍内颅咽管瘤、脊索瘤、海绵窦神经鞘瘤等，其高效、微创的优势已获得比较一致的认可。内镜经鼻切除鞍上颅咽管瘤、前颅底脑膜瘤等硬膜下病变，在指征恰当、技术熟练的情况下，也可获得良好效果。少数神经外科中心已开展内镜完全替代显微镜的探索。 近年来，在神经急重症领域，内镜也获得了应用。本文医院神经外科的工作经验，结合文献报道，对内镜在神经急重症中的应用做一介绍。 一、内镜在高血压脑出血手术中的应用 高血压脑出血的手术治疗包括传统开颅血肿清除术和微侵袭手术，后者包括小骨窗内镜\显微镜下血肿清除术、立体定向穿刺置管血肿抽吸术等。脑出血的病理损害，早期以脑组织的直接破坏、血肿局部压迫为主。如血肿体积大导致颅内压增高，可进一步产生相关损害。后期为血肿分解产物的毒性作用。因此，发病后早期清除血肿理论上可改善患者预后。但STICH和STICHII研究并没有得出手术相对保守治疗的优势[1,2]。产生上述结果的原因，除实验设计因素外，还有可能是因为传统开颅手术的医源性损伤抵消了手术获益。因此，内镜手术、立体定向置管术等微侵袭手术是目前高血压脑出血手术研究的重点[3,4]。穿刺置管术的优势在于微创、快速。但该操作并非直视手术，抽吸血肿的量取决于血肿质地。术中如有较多血肿残留，不利于迅速缓解血肿压迫。后期注射溶栓药物，有再出血和感染风险。不能处理出血动脉，再出血概率高。小骨窗内镜下血肿清除术，既可一次性彻底或大部清除血肿，又可在直视下避开脑血管，可靠处理出血责任血管。在有条件的神经外科，是理论上更好的选择。Xiong等报道，小骨窗内镜下血肿清除术在手术效果，术后神经功能恢复，术后失语改善等方面优于传统开颅血肿清除术[5]。Cho等比较了内镜手术、开颅手术、立体定向抽吸手术的效果，结果表明：内镜手术术前准备时间、手术操作时间短，血肿清除率高，术后并发症发生率、死亡率低，神经功能恢复好，优于另外两者[6]。Li等对比研究了内镜手术、立体定向血肿抽吸术、开颅手术治疗幕上脑叶内高血压脑出血的疗效。在短期和长期随访中，前两者优于后者。而对于血肿体积大于60ml，GCS4-8分的患者，内镜手术效果优于前两者[7]。Luzzi等回顾性分析了19篇高质量文献，结论：GCS评分5-12分，血肿体积大于30ml的患者，需考虑手术治疗，发病后7-24小时为最佳手术时间窗，血肿大于60ml，GCS4-8分的患者，推荐内镜手术[8]。其它文献也证实了微创手术、内镜手术在高血压脑出血治疗中的优势[9-11]。骨窗位置可依据血肿的部位、形态个性化选择。血肿位于岛叶浅部，可选择侧裂上方骨窗；血肿位于凸面浅部，可选择在血肿距皮层最浅处做骨窗；血肿位于内囊、丘脑前部、侧脑室等深部，可选择额中回骨窗，同时兼顾血肿长轴在额部的投影；丘脑后部血肿还可选择顶上小叶骨窗。如血肿距离皮层位置深，术中需要通道（endoport）辅助。手术中，随着血肿逐步清除，谨慎移动通道，调整深浅和方向，按照一定顺序，分块清除血肿。多数手术时间内，术者一手持镜，另一手使用吸引器或取瘤钳清除血肿。有活动性出血时可加用双极电凝，此时需要助手持镜，术者双手操作。我们推荐在导航或B超引导下选择骨窗部位，引导通道穿刺置入方向。合理的手术规划、清晰的术野、精细操作、有序清除血肿，是发挥内镜微创血肿清除术的优势，减少医源性损伤，获得良好疗效的关键。（图1、2）二、内镜下颅神经减压术 脑外伤后颅底骨折导致的颅神经卡压，主要为创伤性视神经损伤（TraumaticOpticNeuropathy，TON），少数为海绵窦内颅神经损伤。神经减压术可能会改善部分患者的预后，促进神经功能恢复。在闭合性颅脑损伤患者中TON的发生率为0.5-5%，如果伴有颅面骨折，其发生率上升为10%[12]。TON的治疗手段包括保守观察、激素冲击、视神经管减压、神经营养及综合治疗等，均存在争议，目前尚无标准治疗方案。尽管如此，回顾性研究及临床实践提示视神经管减压术是一种积极有效的治疗手段[13,14]。传统视神经管减压术为开颅手术，硬膜外或硬膜下入路。开颅手术可磨除视神经管上、下、外侧壁，可同时处理并发的脑挫裂伤、脑内血肿。但开颅手术损伤大，且部分TON患者在视神经管减压术后症状无改善，因此开颅视神经管减压术的“性价比”不高。内镜经鼻视神经管减压术，减压效果等同甚至优于开颅手术。Paulo等报道内镜经鼻手术在视神经管前段周径减压范围平均为.8°，后段平均为.8°，均优于开颅手术，减压范围包括视神经管内侧壁、上壁、下壁[15]。而内镜经鼻手术损伤远小于开颅手术，患者术后恢复迅速，可短期内出院。因此，除非需要同期处理并发颅内血肿、脑挫裂伤，或者视神经管外侧壁骨，内镜经鼻视神经管减压术应取代开颅减压术。神经外科医师熟悉经鼻中线入路，多采用此入路行视神经管减压术。视神经管位于蝶窦后壁外上方，眶尖、视神经管前段位于Onodi气房后外侧壁，中线入路对眶尖、视神经管前段显露不佳，也不利于侧方操作时的器械移动。为增加显露，可能会牺牲更多鼻腔结构。我们推荐中鼻甲外侧经筛蝶窦入路，该入路末端直接指向眶尖、视神经管全程。路径直接，操作方便。此外，该入路为单鼻孔入路，不影响嗅粘膜，术后鼻腔结构、功能影响小。由于手术是在创伤后亚急性期进行，鼻腔黏膜组织仍处于淤血、肿胀期，如选择经筛入路，建议在导航引导下进行[13]。（图3、4）三、内镜经鼻脑脊液漏修补术 所有脑脊液漏中，非医源性创伤引起的占80%。全部颅脑创伤患者中2-4%发生脑脊液漏，颅底骨折的患者发生率提高至12-30%。大于50%的脑脊液漏发生在伤后2天内，70%发生在伤后1周内，几乎全部发生在伤后3月内[16]。经保守治疗，85%的外伤性脑脊液漏患者可在1周内自愈，腰大池引流术有利于愈合。因此，外伤性脑脊液漏发生后可先行7-10天保守治疗。除避免原本能自愈的患者额外接受手术外，保守治疗可使漏口局限化，鼻腔黏膜充血、肿胀等的创伤后改变消退，有利于修补手术。但过长的保守治疗会增加颅内感染的发生率。最终需要手术修补的脑脊液漏患者，其漏口常见于前中颅底，中线旁部位。传统多采用开颅手术行脑脊液漏修补，其缺陷：1.颅底呈阶梯状，神经血管结构游离度低，开颅手术视野平行颅底，存在盲区；2.如采用硬膜下入路，关颅后修补区域即浸泡于脑脊液环境中，不利于愈合；3.硬膜光滑，再生能力弱，难以短时间内与修补材料生长融合。因此，开颅脑脊液漏修补创伤大且复发率高。内镜经鼻脑脊液漏修补术具有如下优势：1.微创。手术不进入颅内，只造成鼻腔结构有限损伤；2.取材方便。鼻腔游离或带蒂黏膜瓣，鼻中隔骨片，均为优质的自体修补材料；3.愈合能力强。鼻腔内黏膜血供丰富，生长快速，修补使用的黏膜、筋膜、脂肪均易于存活或机化；4.术后无脑脊液干扰修补材料生长，鼻腔内易于通过使用自体脂肪、纳吸棉、生物蛋白胶等来固定修补材料，且牢靠不易移位；5.内镜经鼻可抵达的范围包括前中颅底及鞍区、斜坡，覆盖外伤性脑脊液漏常见发生部位，且不受颅底阶梯形态的影响，便于跨颅底修补；6.术中显露清晰，可显露漏口缺损全貌，修补可靠。以上优点使得内镜经鼻脑脊液漏修补术具有微创、成功率高的优点，初次修补成功率90%，再次手术成功率96%[16]。因此，对于多数脑脊液漏，内镜经鼻手术可替代开颅手术。但是对于严重、复杂创伤引起的大量骨质、硬膜破坏、缺损，仍需选择开颅手术。此时，开颅手术具有暴露充分、取材范围广（带蒂骨膜、筋膜）的优点[17]。手术中，根据漏口部位不同，可选择经筛、经蝶、经翼突等入路或组合入路[18]。根据漏口大小及流量，修补材料可选择游离黏膜瓣、带蒂黏膜瓣、鼻中隔骨片、阔筋膜、脂肪等的不同组合。修补床充分显露制备，每一层修补材料妥善放置，是修补成功的关键。导航有利于寻找漏口，减少鼻腔结构损伤。术区支撑材料可选择纳吸棉、膨胀海绵、碘仿纱条等。术后不需要常规行腰大池引流术，对于仍有明显渗漏的患者可结合腰大池引流术。（图5、6）四、内镜硬膜下血肿清除术 老年患者急/亚急性硬膜下血肿，往往因为撞击、坠落等轻微暴力所致。不伴有严重的脑水肿或脑挫裂伤，采用内镜结合小骨窗行血肿清除术是可行的[19,20]。适应症包括：1.老年患者，急性硬膜下血肿，血肿较厚，脑挫裂伤、脑水肿少或无；2.老年患者，亚急性血肿，较厚且无明显脑水肿；3.慢性硬膜下血肿，血肿未完全液化或有分隔，或者钻孔引流术后多次复发；4.老年患者，全身情况难以耐受气管插管全身麻醉，需要局麻、短时间操作。上述情况下，血肿已形成操作空间，术中脑膨出概率低，可行内镜操作。Matsumoto等报道，对于适合的老年患者，内镜小骨窗急性硬膜下血肿清除术的血肿清除率虽略低于传统开颅手术（91.6±4%vs97.2±3.6%），但足以达到减压效果，而在手术时间、术后恢复时间、住院费用等方面明显优于开颅手术[19]。我们选择血肿最厚处偏额部做骨窗，因手术体位为仰卧位头偏侧，偏额部的骨窗利于操作。Hwang等报道，在颞上线和冠状缝交接处做骨窗[20]，与我们经验类似。骨窗直径3-4cm即可。可使用0°或30°内镜，吸引器和双极电凝需有一定角度。最边缘的少量薄层血肿可以残留，术中需严格保护脑组织。Matsumoto等在术中静脉持续使用右美托嘧啶，间断使用镇痛新，辅以切口局麻，面罩吸氧[19]。这可能较气管插管全麻更适合于老年患者。(图7、8)五、内镜脑室灌洗术 严重颅内感染并发化脓性脑室炎的患者，可尝试脑室镜直视下行脓液吸除、脑室灌洗，再结合脑室外引流术，作为常规抗炎+外引流无效时的补救手段。内镜下脑室灌洗术的优势在于：可直视下清除脑室内脓性物质、纤维分隔，行室间孔疏通或透明膈造瘘。软镜可能更适合该操作。Menabbawy等对比研究了脑室灌洗+脑室外引流+静脉抗生素和单纯脑室外引流+静脉抗生素治疗分流管感染导致的儿童脑室炎。在灌洗组，如脑室分隔、室间孔堵塞，则在内镜下灌洗。结果表明：灌洗组在死亡率、mRS≤3分概率、平均住院时间等指标上，均明显优于单纯脑室外引流组[21]。Terada的研究也提示内镜下脑室灌洗治疗脑室炎的效果优于单纯外引流术，灌洗组引流管保留的时间平均为19.8天，而单纯外引流组为70.9天[22]。内镜在脑室感染中的应用效果有待更多临床资料证实。（图9）综上所述，内镜在神经急重症领域已有较广泛的应用，并取得了一定的效果。可以预期，这一应用将进一步发展、拓宽。神经外科医生应熟练掌握内镜技术，合理使用内镜，以期改善疗效，造福患者。参考文献 1.MendelowAD,GregsonBA,FernandesHM,etal.EarlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasintheInternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH):arandomisedtrial.Lancet.Jan29-Feb4;():-97.2.MendelowAD,GregsonBA,RowanEN,etal.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebralhaematomas(STICHII):arandomisedtrial.Lancet.Aug3;():-.3.FiorellaD,ArthurA,BainM,etal.MinimallyInvasiveSurgeryforIntracerebralandIntraventricularHemorrhage:Rationale,ReviewofExistingDataandEmergingTechnologies.Stroke.May;47(5):-.4.HanleyDF,ThompsonRE,MuschelliJ,etal.Safetyandefficacyofminimallyinvasivesurgeryplusalteplaseinintracerebralhaemorrhageevacuation(MISTIE):arandomised,controlled,open-label,phase2trial.LancetNeurol.Nov;15(12):-.5.JianhuaX,ZhenyingH,BingbingL,etal.ComparisonofSurgicalOut转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbyxg/14473.html |
