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北京白癜风治的好的医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html 前牙外伤在牙外伤中最高发，冠折约占牙外伤的70%，因此也是影响美学特征的主要疾病。外伤后的前牙因症状、体征和患者的诉求不同，临床上医生常常给出不同的个性化治疗设计。国际牙外伤协会（IADT）对牙外伤的分类和治疗指南进行了科学规范，取得了业内共识。基于此基础上的诊疗细节正在广泛积极探索。近年来口腔及牙外伤的微创治疗理念逐渐深入贯彻，不仅迎合了患者的常规心态，同时随着器械材料的不断发展，使微创技术越发具体和可行，不断具有创新意义，显示了良好的应用前景。外伤后前牙直接粘接修复是贯彻微创治疗的典型代表。本文就其治疗注意问题做如下综述，其中包括了个人及团队的经验，供参考指正。 作者：张英 中国医院 牙外伤直接粘接概念及特点 牙外伤直接粘接的概念 牙外伤直接粘接是指对冠折为主的牙外伤，采用粘接材料将折断的离体或非离体的断端重新粘接复位，恢复其形态完整，最大程度还原自然美感的技术方法。文献多简称断冠粘（再）接技术。根据治疗技术的复杂性，临床上又分为直接粘接和间接粘接两类，直接粘接多指单纯断冠粘接技术，间接粘接是指为提升治疗效果而在进行龈切术、牙冠延长术等之后，再进行断冠粘接。 牙外伤直接粘接的优势和不足 牙外伤直接粘接临床优势：①实现微创治疗；②患者心理接受；③节约经济成本；④为患牙发育和其他治疗争取时间。但就目前的临床应用经验，牙外伤直接粘接尚存一定不足：①美学再现有欠缺；②功能恢复欠佳；③存在二次折断危险；④处理不当易发生医患纠纷。 前牙牙外伤特点 前牙外伤特点包括 ①前牙外伤通常为直接牙外伤，外力的撞击方向决定了外伤的类型。正面撞击较典型，其他方向也发生，从而产生不同的折线方向，暴露不同的斜面。 ②有时多个牙受累，轻重程度不一。轻者发生简单冠折或裂纹，但极易发生复杂冠折或复杂冠根折，年轻恒牙多为不完全性折裂。 ③复杂冠根折临床表现为斜折、纵折、粉碎性折。 ④复杂冠根折时冠方断端通常仅有轻微移动或保持在原位不脱落，原因在于有牙髓和牙周纤维的牵拉。 ⑤乳前牙外伤移位多见，折断性损伤少见。 前牙外伤直接粘接需考虑的因素及注意事项 前牙外伤直接粘接首要考虑和评估的因素 前牙外伤直接粘接需要考虑和评估的因素主要包括： ①断冠粘接的必要性。 ②断冠粘接术后功能效果。 ③断冠粘接与牙髓保存、牙齿变色的可能性。 ④断冠粘接与牙周、安全性等远期效果。 ⑤患者依从性和成本评估。 前牙外伤直接粘接设计的技术因素 基于力学的认识 此粘接技术主要用于前牙外伤的水平折（图1）和斜折（图2）。 考虑因素有①对牙合牙的接触部位，尽量避离折线；②行使功能时受力弱化；③尽量保留和扩大在体组织受力时的抵抗能力；④粘接面积增大处理；⑤参考备洞原则，离断部分牙体最厚部分至少应在釉牙本质界下0.2mm，避免组织抗力不足；⑥患牙有多条折线应综合考虑，治疗设计力求便利且保证力学效果；⑦不同形式的牙体断端预备，增强固位和抗力。 基于操作考虑应注意 ①牙体断端过小时不需采用直接粘接技术，可由美容材料充填替代，但目前无统一量化标准可循；②血液污染会降低粘接效果并影响美观；③充分考虑允许的椅旁操作时间和医护的操作配合能力；④患者的其他部位病症对本操作的影响。 对牙体的判断 ①复位后的完整性；②牙体的色泽及污染程度和可恢复性（包括在体和离体）；③判断是否合并根折；④是否是年轻恒牙；⑤未露髓的简单冠折，剩余牙本质的厚度要大于0.2mm。有报道若小于0.2mm，折断后即刻断冠粘接，不影响效果，折断后延迟断冠粘接，易发生牙髓感染。 离体端牙体的处理 一般清洁采用毛刷轻轻拂刷、水流冲洗、必要时涡轮钻去除污染；另有报道采用EDTA处理离体断面20s，水冲洗10s。保存方法：①防脱水介质：短时间选用蒸馏水，长时间可选用生理盐水，组织液等；②防腐介质：抗生素如庆大霉素等。每周要更换1次保存介质。断端如能在1h内得到再接，则其粘接强度并不受影响。Capp等在采用人离体切牙进行断端再接的研究中，干燥保存48h的折断片在蒸馏水中浸泡30min后再接，即能恢复粘接强度。Shirani等推荐牛奶和唾液作为折断片的保存介质，他们认为：牛奶和唾液不会造成牙体内水分及矿物质的流失且其富含钙磷成分，而钙磷离子渗入断面的牙本质后可增加断面牙本质的强度，钙磷离子还能改变断面牙本质的形态和被酸蚀的深度，从而增加粘接强度。 粘接材料及器械的选择 理想粘接材料：无刺激、化学固化与光学固化兼备、流动性好、强度与牙体相似、耐磨性高、光泽度好，着色、形变、老化差等特性。合理应用酸蚀剂，确保：①不伤及牙髓；②能增强固位力。激光设备参与应用的优点：①无玷污层（牙体组织）；②止血、杀菌；③离体牙组织较小时避免了涡轮钻制备的二次受伤。但需注意激光酸蚀比化学酸蚀牙体表面粗糙，通常需增加树脂厚度以消除美学影响。 对牙髓的保护问题： 未露髓的简单冠折，治疗采用氢氧化钙垫底，以保护牙本质；光固化氢氧化钙对于避免微渗漏和细菌侵入要优于化学固化的氢氧化钙，且不会使树脂软化；玻璃离子水门汀有护髓作用，可适当采用；粘接剂选择pH为偏中性者，防止对牙髓的刺激，且尽量选择对牙釉质及牙本质均有粘接力者。 目前应用材料多选择树脂（化学固化、光固化或双固化），在树脂固化类型的选择方面，化学固化或双固化树脂的使用相较于光固化树脂而言能获得更高的粘接强度，但是，化学固化树脂的使用可能是冠折线处变色的主要原因。对此有学者提出：在断面接触区域的粘接使用化学固化树脂，制备釉质斜面，随后在牙预备造成的牙体缺损内使用光固化树脂，这样可以满足强度和美观的双重要求。若无化学固化树脂，使用光固化树脂可延长固化时间，唇、舌侧各60s。 远期效果维护 1周、2周、4周、3个月、半年、1~3年及时复查，检查内容：脱落情况、材料变色、牙体变色、牙周、根尖情况，以便及时调整治疗方案，甚至更改其他修复治疗。 明日将继续推送“前牙外伤临床实用技术解析”，敬请期待！ 作者简介张英，教授、主任医师、硕士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院口腔急诊·黏膜病科主任。兼任中华口腔医学会口腔急诊专业委员会副主任委员，中国中医药信息研究会口腔医学分会副会长，中华口腔医学会口腔激光医学专业委员会常务委员，中华口腔医学会口腔黏膜病学专委会委员，辽宁省口腔医学会理事，辽宁省口腔医学会口腔黏膜病学专委会候任主任委员，辽宁省免疫学会常务理事，国际牙外伤协会（IADT）会员，国际口腔激光应用学会中国专家委员会委员，中国整形美容协会口腔整形美容分会理事，辽宁省美容主诊医师，辽宁省及沈阳市医疗事故鉴定委员会专家库成员。负责及参与国家级、省级科研课题多项。发表论文近80篇，参编教材和著作多部。获省市科技奖2项。 另见《中国医学论坛报·今日口腔》 第期05版 ★转载请获作者及本
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