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病史采集 1、简要病史：患者，男，75岁。咳粉红色泡沫痰2小时，急诊入院。高血压病史30年。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无着凉、感染、劳累、情绪激动、输液过多、不规律服药。2.主要症状特点（3分）：①咳嗽咳痰：咳嗽性质、音色、程度，发生的时间和规律，痰量、气味，加重或缓解因素（与昼夜、体位、活动关系），以往有无类似发作。3.伴随症状（3分）：有无发热、畏寒，有无心悸、呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、胸痛、乏力、尿量减少、水肿、腹胀、纳差。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、心脏彩超、心肌损伤标志物、脑钠肽、D-二聚体。②治疗情况：是否使用强心、利尿、扩血管药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.高血压的诊治情况。（0.5分）3.与该病有关的其他病史：有无类似症状发作病史，有无冠心病、心肌病、瓣膜病等心血管疾病病史，有无糖尿病、结缔组织病病史，有无吸烟饮酒嗜好，有无心血管疾病家族史。（1.5分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分）2、简要病史：女性，25岁。阵发性头晕伴耳鸣、呕吐5年，加重3小时，门诊就诊。要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。一、现病史1.病因诱因（1分）：有无感染、劳累、外伤、体位改变、精神紧张、服用药物。2.主要症状特点（4分）：①头晕：发作时间、频率、性质、持续时间，加重或缓解因素（与体位改变关系）。②耳鸣：低音调或高音调，双侧或单侧，与头晕的关系。③呕吐：频次、量、程度（是否喷射性）、呕吐物性状、气味，加重或缓解因素（与头晕的关系）。3.伴随症状（2分）：有无头痛、恶心、出汗、听力下降、耳痛、视物旋转、视力改变，有无心悸、发热、出汗，有无口周及四肢麻木、躯体感觉异常、站立或行走不稳，有无胸闷、睡眠障碍、乏力、情绪低落。4.诊疗经过（2分）：①医院就诊，做过哪些检查：颈椎X线片、头颅CT（或MRI）、血常规、②治疗情况：是否使用抗眩晕、止吐药物治疗，疗效如何。5.全身状态（1分）：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。二、相关病史1.有无食物药物过敏史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病、晕动病、贫血、中耳炎、颅内感染。有无手术、外伤史。有无眩晕、肿瘤家族史。月经史、婚姻史、生育史。（2分）三、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点（1分）2.能够围绕病情询问（1分） 病例分析 1、病例摘要：男，30岁。突发上腹部疼痛10小时。患者10小时前饱餐后突然出现上腹部“刀割”样剧痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，在社区门诊输液治疗后疼痛略减轻，4小时前腹痛又加重，呈全腹痛，伴发热。既往有饥饿时上腹痛2年，进食后腹痛缓解，未就诊。无药物过敏史，无手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺检查未见异常。心率次/分，律齐。腹平坦，腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（±），听诊肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC18.5×10^9/L，N0.85，Plt×10^9/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断：4分1.十二指肠溃疡伴穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）3分2.急性弥漫性腹膜炎1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.十二指肠溃疡伴穿孔（1）患者青年男性，急性起病。既往上腹痛、饥饿痛病史，进食可缓解。1分（2）饱餐后突发上腹剧痛，渐波及全腹。1分（3）查体：肝浊音界消失。1分2.急性弥漫性腹膜炎（1）拟诊“十二指肠溃疡穿孔”，全腹痛、发热，查体腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音（±），听诊肠鸣音减弱。1分（2）血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。1分三、鉴别诊断4分（1）急性阑尾炎1分（2）急性胰腺炎1分（3）急性胆囊炎1分（4）急性肠梗阻1分四、进一步检查5分（1）立位腹部X线片2分（2）腹部超声或CT检查1分（3）诊断性腹腔穿刺1分（4）肝功能，肾功能，血电解质，凝血功能，血糖，血/尿淀粉酶1分五、治疗原则4分（1）休息，禁食水，胃肠减压，营养支持，改善离子紊乱1分（2）急诊手术行溃疡穿孔修补术1分（3）抗生素预防感染1分（4）术后正规治疗十二指肠溃疡1分2、病例摘要： 女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。 患者2天前进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄合剂”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。 查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分，BP86/60mmHg。神志恍惚，四肢皮温低，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.0×10^9/L，WBC19.5×10^9/L，N0.90，Plt×10^9/L。CK-MB20U/L，cTnT0.01ng/ml（正常值0.05ng/m1）。血淀粉酶U/L。 腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 一、初步诊断：3分 1.重症急性胰腺炎（仅答“急性胰腺炎”得1.5分）2.5分 2.胆石病（答“胆囊结石”也可得分）0.5分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分 1.重症急性胰腺炎 （1）患者老年女性，急性起病。既往胆石病。0.5分 （2）进食油腻食物后上腹部持续剧烈疼痛，伴发热、少尿。1分 （3）查体：脉搏增快，低血压，神志恍惚，四肢皮温低，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。1.5分 （4）腹部超声示胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高，血淀粉酶增高。2.5分 2.胆石病 （1）既往“胆石病”病史多年，腹部超声示胆囊多发性结石，胆管扩张。0.5分 三、鉴别诊断3分 （1）消化性溃疡伴穿孔1分 （2）急性心肌梗死1分 （3）急性肠梗阻分 四、进一步检查4分 （1）心电图0.5分 （2）立位腹部X线片或腹部CT检查1分 （3）复查血淀粉酶，完善尿淀粉酶，血脂肪酶1分 （4）CRP，肝、肾功能，血电解质，血糖，血脂，血气分析1分 （5）诊断性腹腔穿刺、腹水淀粉酶测定0.5分 五、治疗原则6分 （1）禁食，胃肠减压，监护，吸氧，营养支持1分 （2）补液扩容、缩血管抗休克治疗，维持水电解质平衡1分 （3）广谱抗生素预防感染1分 （4）PPI抑酸，生长抑素抑制胰腺分泌、胰酶活性1分 （5）解痉，止痛，对症治疗1分 （6）必要时内镜、手术治疗1分 体格检查 1、患者男性，56岁，2小时前大便时突然跌倒，家人扶起后现患者口角“歪斜”和步态不稳，即来院就诊。既往史：高血压病20年。 （1）提问：你作为接诊医师，为患者检查各种生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查哪些项目。 （2）考官指定考试做肱二头肌反射，膝腱反射检查并能说出这些反射中枢区域和临床意义（在被检查者人体上操作） （3）提问：一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪？为什么？ （4）提问：检查神经反射时应注意哪些事项？ （1）提问：你作为接诊医师，为患者检查各种生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查哪些项目。 回答：神经反射检查主要是深、浅神经反射（1分），锥体束病理反射检查（1分）和脑膜刺激征检查（1分）。3分 （2）考官指定考试做肱二头肌反射，膝腱反射检查并能说出这些反射中枢区域和临床意义（在被检查者人体上操作） ①查体前，爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分 ②肱二头肌反射检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上（1分），然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节，可使肱二头肌收缩，引出屈射动作（2分）（两侧检查要对比，只检查一侧扣2分）。考生口述反射中枢区域和临床意义：反射中枢为颈髓5~6节（1分），临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征（1分）。5分 ③膝腱反射检查方法正确：取坐位检查时，（或坐于床边），使小腿完全松弛下垂而不着地（1分）（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约°），右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（2分）（两侧检查要对比，只检查一侧要扣2分）。考生口述发射中枢区域和临床意义：反射中枢为腰髓2~4节；临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征（2分）。5分 ④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分 （3）提问：一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪？为什么？ 回答：对侧肢体瘫痪（1分），因脑神经交差后支配对侧肢体（1分）。2分 （4）提问：检查神经反射时应注意哪些事项？ 回答：要使被检查者肢体放松（0.5分），检查者叩击力量要均等，两侧要对比（0.5分）。1分 2、患者男性，49岁，习惯性便秘3年，近4天来解大便，突发腹痛，阵发性加重6小时，伴呕吐，来院急诊。 （1）提问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部检查方面应重点注意查哪些体征？ （2）考官指示考生做腹部听诊操作演示（在被检查者腹部指出听诊部位名称）和做腹部血管杂音（动脉性和静脉性）听诊。 （3）提问：何谓肠鸣音正常、亢进、消失？ （1）提问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部检查方面应重点注意查哪些体征？ 回答：腹部视诊，腹部是否膨隆（0.5分），有无肠型和蠕动液（0.5分），腹部触诊：有无腹部包块（0.5分），腹肌是否紧张（0.5分），有无压痛和反跳痛（0.5分）；听诊：有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进（0.5分）。3分 （2）考官指示考生做腹部听诊操作演示（在被检查者腹部指出听诊部位名称）和做腹部血管杂音（动脉性和静脉性）听诊。 ①查体前，爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分 ②腹部听诊操作演示 听诊方法，顺序正确：应将听诊器体件先暖和，然后置于腹壁上，全面地听诊各区，听诊顺序：上腹部、脐部、下腹部、脾区、左腹部、左下腹部、肝区、右腹部、右下腹部（1分）。 主要听诊部位选择正确：上腹部（0.5分），脐部（0.5分），下腹部（0.5分），脾区听诊（0.5分），左腹（0.5分），左下腹（0.5分），右腹部（0.5分），右下腹部（0.5分）（在听诊演示时要指出各听诊部位名称）。5分 ③腹部血管杂音（动脉型和静脉型）听诊 动脉性杂音听诊部位及描述性质正确：考生能指出在腹中部或腹部一侧，听到收缩期喷射性血管杂音，为动脉型杂音（2.5分）。 静脉性杂音听诊部位及描述性质正确：考生能在脐周或上腹部作听诊演示，听到连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分，常为静脉性杂音（2.5分）。5分 ④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分 （3）提问：何谓肠鸣音正常、亢进、消失？ 回答：正常肠鸣音：每分钟4~5次（1分）；肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）；肠鸣音消失：持续听诊2分钟以上听不到肠鸣音，手指轻叩或搔弹腹部仍未听到（1分）。3分 基础操作 1、临床情境：患者男性，49岁，左小腿前外侧挫裂伤2小时，医院急诊。你作为接诊医师，发现伤口污染严重，伤口边缘不整，需要立刻清创。 要求：请为患者（医学模拟人或模具）进行清创。 1.操作前准备 （1）告知患者手术目的，取得患者同意、配合。备皮。0.5分 （2）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。0.5分 （3）正确戴无菌手套。1分 2.清创操作过程 （1）用无菌纱布覆盖伤口，无菌毛刷蘸取肥皂液刷洗伤口周围皮肤3遍，每遍均用生理盐水冲净。2分 （2）移去伤口纱布，用3%过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗伤口，初步检查伤口。2分 （3）脱手套，消毒手臂（口述）。0.5分 （4）伤口周围皮肤消毒2~3遍，消毒顺序、范围正确，操作规范。1分 （5）铺洞巾。1分 （6）戴无菌手套。1分 （7）2%利多卡因注射液沿伤口行局部浸润麻醉。1分 （8）修剪创缘不整齐的皮肤（可口述）。1分 （9）去除异物、血凝块、失活组织。1分 （10）用3%过氧化氢溶液和生理盐水再次冲洗伤口。1分 （11）视伤口情况用无菌凡士林纱布/引流物填塞创口（可口述）。1分 （12）无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。1分 （13）操作结束后告知患者相
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