初诊接诊时间：年12月6日

患者，女性，35岁，骑行电动车被机动车追尾致锁骨骨折，面部多处擦伤，及上前牙外伤脱落，在外院行锁骨骨折复位内固定手术后两周被转诊到我院。

初诊口内照如下：

就诊时面部擦伤已经结痂愈合，口内初诊检查如上图所示：A12B1牙完全脱位，唇侧骨板、牙龈及牙槽粘膜撕脱丢失，局部存在大面积骨面暴露及软组织缺失，B2残根，不松动，断面位于龈下。

切端照如下：

切端观察可见聚牙体及唇侧组织缺如。

第一次手术：清创手术

局麻下清理伤口内的异物及折裂的牙齿碎片，并搔刮暴露的感染骨面，

如下图：

清创结束后，骨面暴露，软组织无法减张关闭伤口，因此用碘仿砂条简单缝合覆盖伤口（采用7-0缝线），如下图：

愈合30天以后的口内照如下：

经过1个月的愈合，局部软组织愈合完毕，但是新生的软组织与周围组织存在明显的颜色及质地不同，由于位于上前牙这样的美学区域，因此考虑后期行膜龈手术改善美观。但当务之急是为患者制定修复的治疗方案，经过与患者沟通，考虑到患者缺失牙位较多，而且为年轻女性，因此首选种植牙修复。但是种植修复的最大难度在于1、连续多牙位缺失，软组织外形差；2、缺牙区唇侧骨板缺如，需要行骨增量手术重建。但好在患者为低笑线，因此美学风险较小。

由于局部新生的软组织为瘢痕组织，考虑到骨增量对软组织的要求较高，因此继续观察，75天后复查：

第2次手术GBR

经过长时间的观察，软组织改善不大，因此决定先行GBR手术，采用同种异体骨+钛支架e-PTFE膜+帐篷钉技术，行水平向骨增量，如下图：

翻开龈瓣后，可见唇侧缺失的骨板，局部备出血孔，并植入3个钛钉帐篷钉，作为空间维持的辅助装置，如下图：

同种异体骨植入后如下图：

e-PTFE膜植入，周围覆盖不足的区域用可吸收膜覆盖（登腾胶原膜），并用膜钉固定。如下图：

然后行唇侧根尖区骨膜切断减张，缝合关闭伤口，如下图:

术后7天复查：

伤口愈合尚可，继续观察，10天后拆线如下图：

拆线后可以看到伤口愈合尚可，膜无外露。

继续观察，术后2周如下图：

术后1月:

到此，软组织愈合良好，膜未暴露，而且与术前相比，瘢痕组织明显减少，如此后期可能无需行膜龈手术替换局部的瘢痕组织。

接下来为患者制作临时过渡义齿，基托区域大量缓冲，防止压迫局部的植骨材料，如下图：

经过8个月的愈合，行下一次手术。

第三次手术：种植体植入

8个月后种植体植入前的口内照如下：

可见原有的瘢痕组织全部消失，伤口愈合良好，局部软组织健康，因此局麻下切开，翻开龈瓣如下图：

可见原有植入的可吸收膜已经完全消失，原先植入的e-PTFE膜仍然保持完整，拆除膜钉及屏障膜，如下图：

膜拆除后可见表面光滑的新生骨，然后扩孔，植入3个种植体，奥齿泰，A1和B1植入4.0mmX10mm种植体，A2植入3.5mmX10mm种植体，如下图：

拆出的屏障膜如下图：

然后拆除携带体，缝合关闭伤口，如下图：

术后一周复查拆除缝线，如下图：

继续愈合，决定做第4次手术。

由于第2次手术为GBR手术，植入大量材料，为了完全关闭伤口，唇侧龈瓣做了减张向腭侧做冠向移位缝合，会导致唇侧膜龈联合相应的冠向移位，同时前庭沟变浅，因此为了种植体唇侧有足够的附着龈，行第4次手术，根向移位瓣手术。

第4次手术根向复位瓣手术

术前：

偏腭侧切口翻开半厚瓣，如下图

龈瓣根向移位缝合固定，如下图：

术后1周愈合情况如下：

术后1月，愈合如下:

根向复位瓣手术后，决定做第5次手术，色素牙龈切除术，上图中可以看到A12唇侧牙龈有一黑色牙龈区域，决定采用半厚瓣切除。

第5次手术色素牙龈切除术

本次手术相对简单，半厚切除色素牙龈部分，如下图：

伤口愈合后开始行第6次手术，种植体切开暴露，临时修复体塑形牙龈。

第6次手术种植体切开，同时拔除B2残根，临时修复体塑形牙龈，术后如下图

继续调整临时冠外形，诱导塑形，4周后如下图：

考虑到前牙牙冠过长，因此尝试第7次手术，前牙冠向移位瓣手术，

第7次手术冠向移位瓣（隧道手术）+自体结缔组织移植

前期塑形好的牙龈袖口如下图

A3B3近中做垂直切口，预备唇侧隧道，并从A区腭侧获取自体结缔组织瓣，如下图：

植入A2-B2唇侧隧道内，缝线用流体树脂悬吊固定，如下图：

缝合关闭供区，如下图：

术后一周拆线，如下图：

继续观察，术后4周如下图：

到此，所有手术部分结束，取模做永久修复，如下图：

该患者为低笑线，虽然最终修复后前牙牙冠较长，但对美观影响不大，但如果患者为高笑线，可以行三明治截骨术可以矫正前牙牙冠过长的美观问题。到此，该病例全部结束，医嘱：患者日常维护，利用修复体留下来的间隙进行超级牙线的日常护理。保证种植体周围的健康，防止炎症的发生。