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北京看痤疮的好医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/210312/8740651.html■神经损伤通常是毁灭性的，伴随着疼痛和功能受损。■运动神经损伤必须迅速处理，因为再生轴突必须在变性和纤维化之前到达目标肌肉-“时间就是肌肉”。■神经转移提供了一种有利的重建方法，通过更快地将再生神经纤维输送到靶端器官，从而将近端损伤转化为更远端的损伤。■神经转移允许在原损伤区域外进行解剖，提供更安全、技术更直接的程序。■与肌腱转移不同，肌肉-肌腱的生物力学结构得以保留，因此偏移、起源、插入和长度-张力关系不会受到干扰。■需要大量的神经再生和物理治疗时间。■神经内分离技术要求高，神经转移需要对神经地形图有深入了解。虽然周围神经重建是一个不断发展的领域，神经移植已成为一个更广泛接受的重建选择。随着我们对内部神经地形图的理解的提高，我们能够识别出多余的或不必要的潜在供体神经和神经束。最近在基础科学方面的贡献是用新的和改进的技术拓宽神经转移的选择。临床研究的重点是结果，应用于新的人口，和领域的辩论继续推进该领域。本章将概述与上肢神经重建相关的神经转移的历史和原则。最近的文献，因为它涉及目前的技术，辩论和神经转移的进展将被回顾。目前常用的神经移位术详细介绍了运动神经和感觉神经移位术、适应症、康复和术后协议，以及所选手术技术的基本概述（见上文要点）。 历史视角 神经损伤的分类可能是决定治疗的最重要因素（表33.1）。六度神经损伤已经被很好地描述了。一级和二级损伤和三级损伤一样可以自发恢复，尽管恢复是可变的，并且比正常情况要小，这取决于疤痕组织。四级和五级伤势严重，预计无法恢复。这些损伤应及时手术治疗，以防止运动终板变性和纤维化。六度损伤包括单一神经内的各种神经损伤，手术的需要是根据个人情况决定的。一旦手术治疗被认为是必要的，有许多手术选择。传统上，神经修复或移植用于肌腱转移，以增加恢复不良或延迟。近端神经损伤的难点在于损伤到运动终板的距离明显，恢复时间延长。此外，延迟干预可能导致肌肉再神经支配前失神经支配和纤维化。轴突再生已被证明以每月约1英寸（2.5厘米）的速度发生，失神经支配的肌肉在12-18个月后不可能再神经化；因此，神经转移提供了一种有价值的方法，可以在更接近运动终板的地方再生轴突。从本质上讲，神经转移将近端神经损伤转化为远端神经损伤，从而更快地恢复和恢复功能。功能α神经纤维数量失神经时间神经移植在很早就被描述过，但是传统上是用于无法治愈的根性撕脱伤和近端泛神经丛损伤。大约20年前，神经移植被重新研究并应用于更广泛的患者群体，应用于部分神经丛损伤，以重建上肢的特定基本功能。随着我们对内部神经地形图的了解不断扩大，显微外科手术的技术和设备也得到了改进，我们对臂丛神经和周围神经损伤的诊断能力也有了进步，神经转移的领域已经爆炸式发展。在作者的实践中，神经移植已经成为外周神经损伤治疗的标准，并在很大程度上取代了其他方法。图33.1神经移植中的各种选择。（A）供体神经（红色）和受体神经（蓝色）之间的端到端吻合。（B）端侧共容术，将分离的受体神经的远端（蓝色）转移到完整的供体神经的一侧（红色）。在这种转移中，来自供体的神经束将“萌芽”到远端供体神经。受体神经实质上是把供体神经束“拉”进远端神经。（C）反转端对侧吸收。在这个转移中，供体神经（红色）被分割并转移到完整的受体神经一侧（蓝色）。供体实质上是“推动”再生束进入远端供体神经。反向端侧神经转移涉及供体神经的完全切断，然后将供体神经导入完整的受体神经一侧。这使得来自供体神经的运动轴突的潜在数量最大化。这一过程不会中断受损受体神经的任何恢复，因为神经保持连续性；然而，从供体神经募集的额外轴突改善了远端靶神经的再支配，这是一个概念外伤再生 我们对神经损伤、愈合和再生的认识有了显著的提高。大多数将在本卷第一卷第22章和第32章中讨论。与神经转移相关的最新基础科学进展与端侧转移有关（图33.1）。端侧神经缝合是将受损伤神经的远端与完整神经的外侧吻合，作为轴突的近端来源，再生成损伤神经。关于端到侧转移的报道早在19世纪末就出现了，然后在90年代又重新兴起。然而，关于这些转移的成功一直存在争议，感觉恢复通常比运动恢复更令人印象深刻。轴突在端侧接合中的萌生，从而消除了对近端神经残端的需要，使得神经转移成为近端神经损伤的一种选择，并在文献中得到了很好的证明。虽然感觉神经能够自发萌生（col-侧萌生），但供体神经轴索损伤是端侧修复运动神经元再生（再生萌生）所必需的（图33.2）。供体神经需要神经外膜切开术，部分轴突切断术将导致受体神经再生更为显著，尽管可能会导致供体神经功能下降。图33.2再生和侧枝发芽的区别。外伤性再生发芽发生在近端神经损伤后。受损的轴突退化，然后以1毫米/天的速度再生到远端受体神经。侧枝发芽是自发发生的，不需要近端神经损伤。来自供体神经的轴突直接长入受体神经的远端。只有感觉神经会发生自发的侧枝发芽。运动神经需要一个轴索样损伤来促进再生。图33.3一位62岁女性，以尺神经功能障碍为表现。在长时间的手部密集活动后，她注意到尺神经分布麻木和疼痛。她随后出现外在的和缺乏内在的尺骨运动功能的虚弱。电诊断测试显示完全失神经支配，内在肌肉没有再神经支配的迹象。采用肘关节神经减压术、腕关节减压术。由于明显的远端异常没有恢复的迹象（在症状出现后的3个月），进行侧到侧转移以恢复和/或增强运动和感觉功能。这张图描绘了术中分离远端正中神经和尺神经。接受者尺神经已在Guyon管减压并处于连续状态。供体正中神经已经暴露在照片的上方。植入桥接去细胞异体移植物材料，以提供从供者功能性正中神经到受体非功能性感觉尺神经分支的侧对侧或“交叉移植”再神经。另外，还完成了骨间前神经旋前方支与尺神经深部运动支的端侧增压式吻合。这将提供一个额外的少量的神经重建，因为尺骨神经本身也希望恢复。被称为“增压”。在近端部分神经损伤中，需要长距离的再神经支配，这种技术可以保护靶肌肉免受失神经萎缩和纤维化的影响。临床上，考虑这一策略的最相关的地方是在近端严重尺神经病变中使用端侧远端骨间前（旋前方肌支）到尺神经深运动支端侧吻合保留手的固有功能。最近，在动物模型中进行的侧对侧“交叉移植”神经移植的研究也已完成，并显示出对致密终末器官的保护和保护作用（图33.3）。然而，这些策略仍存在争议，值得继续进行实验室研究和临床评估。一个完整的病史和体格检查对于潜在的上肢臂丛神经或近端神经损伤患者的价值怎么强调都不为过。受伤后应立即对患者进行评估，以便为将来的系列检查提供基线，并在必要时促进手术干预的时机。病史 在历史上，损伤机制和时间的细节是至关重要的。当以延迟的方式看病人时，确定功能恢复的任何时间间隔也是有用的。损伤机制将决定干预时机，及时发现穿透性锐器伤，对闭合性损伤和枪伤有更高的预期处理。具体的病人症状，如功能丧失，包括感觉和运动，以及疼痛，都应该被准确地引出，因为这将有助于集中随后的体检。疼痛图和问卷对于获取这些信息特别有用（图33.4）。其他因素，如患者年龄、利手习惯、职业和合并症等，都会影响管理决策。对患者目标和期望的转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbyjg/14618.html |
