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第一单元无菌技术讲义 一、灭菌、消毒概念和方法 灭菌是指杀灭一切活的微生物。而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如消毒不能杀灭芽胞等）。 常用的灭菌、消毒法： ①高压蒸气法：应用最普遍，效果亦很可靠。高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等；条件：℃，30分钟； ②煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品； ③火烧法：适用于金属器械；不用于剪刀、刀片等锐器的消毒； ④药液浸泡法：适用于锐利器械（刀片、剪刀、缝针等）、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，常用1:苯扎溴铵（新洁尔灭）； ⑤甲醛蒸气熏蒸法：适用于金属器械、玻璃、搪瓷及各种导管。 二、手术洗手方法和原则 肥皂水刷手是最基本的刷手方法，现逐渐被应用新型消毒剂的刷手法所替代，常用的有聚维酮碘（碘伏）、氯己定（灭菌王）等。应用新型消毒剂可使刷手时间缩短，消毒效果增强，消毒作用维持时间延长。肥皂水刷手最能代表外科医生的无菌观念，是最重要的基本技能操作之一。 三、不同手术区消毒范围和原则 对于非急症手术，若发现皮肤切口处有皮疹、毛囊炎、疖肿等炎症，应延期手术，以免刀口感染。 消毒范围至少要包括切口周围15cm的区域。 清洁刀口，由手术区中心部向四周涂擦；对于感染伤口或肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。 四、手术中的无菌原则 1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。 2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。 3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。 4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。 5.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。 6.切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。 7.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。 8.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 9.参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内随意走动。 10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第二单元围手术期处理讲义 第一节 术前准备 一、围手术期的概念 按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术：外伤性肠破裂、外伤所致胸腹腔内大血管破裂。②限期手术：各种恶性肿瘤根除术,③择期手术：良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。 二、一般准备 1.心理准备 2.生理准备 （1）为手术后变化做适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法，术前2周应停止吸烟。 （2）输血和补液： （3）预防感染：手术前，应采取多种措施提高患者的体质，预防感染。术中严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等，是防止感染的重要环节。 预防性应用抗生素的指证 下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。 预防应用的原则是：①应用在细菌种植前，麻醉时开始应用；②应用时间要短，术后一般不超过1～2天；③不能代替手术的无菌操作。 （4）热量、蛋白质和维生素：普通的择期手术病人静息能量消耗（REE）增加10%左右。 （5）胃肠道准备：从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的患者，需在术前进行洗胃；对胃、小肠一般性手术，手术前置胃管，必要时术前一日应做肥皂水灌肠。 三、特殊准备 1.营养不良：术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值在30～35g／L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g／I或转铁蛋白0.15g／L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂或行术前肠内、肠外营养支持才能在较短的时间内纠正。 2.脑血管病近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3.心血管病 高血压：患者血压在／mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者（＞／mmHg）术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术。 心脏病：手术耐受力最差的是急性心肌炎患者；急性心梗患者6个月内不行择期手术；心衰患者应在心衰有效控制3-4周后手术。 4.肺功能障碍：术前应戒烟、治疗肺部慢性疾病、减轻症状等。术前应戒烟1～2周。 5.肾疾病 6.糖尿病：血糖和尿糖控制标准：血糖处于轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L），尿糖+-++。 7.下肢深静脉血栓形成的预防：有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素。 8.肾上腺皮质功能不足：正在应用，或者近6-12个月内曾应用激素超过2周者，在围手术期需要应用激素。 第二节 术后处理 一、常规处理 1.术后医嘱按积压医疗常规处理。 2.监测常规监测生命体征，记出入量，必要时测中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析及心电监护。 3.静脉输液 4.引流：乳胶片引流一般在术后1～2日拔除。烟卷式引流大都在72小时内拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。T管大约需要2周以上。 二、卧位 全身麻醉尚未清醒的患者应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔阻滞的患者，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。 腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。 三、各种不适的处理 1.疼痛 2.呃逆多为暂时性，多为神经中枢或膈肌直接刺激引起，对症处理。上腹部手术后出现顽固性呃逆应考虑膈下感染可能。 3.恶心、呕吐：常为麻醉反应。 四、胃肠道 腹部手术后患者可以进食的依据是：肛门已排气。 五、活动 六、缝线拆除 一般头、面、颈部在术后4～5日拆线，下腹部、会阴部在术后6～7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线，四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14日拆线。 切口及愈合等级 切口分为三类：①清洁切口（1类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等。②可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。③污染切口（Ⅲ类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻手术、各部位脓肿引流的手术等。 切口的愈合也分为三级：①甲级愈合，无不良反应。②乙级愈合，有不良反应，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，指切口化脓，需要做切开引流等处理。 应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并做记录。如乳腺纤维腺瘤切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ/甲”；胃大部分除术切口血肿，则记以“Ⅱ／乙”，余类推。 第三节 术后主要并发症 （一）术后出血 胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过ml，就提示有内出血。 （二）术后发热与低体温 1.发热发热是术后最常见的症状，术后患者体温常超过37℃或高于38℃。 术后24小时内发热，常为非感染性发热。（血肿吸收、输血反应等） 术后3-6天发热最常见的原因是感染。胃肠道手术后出现发热，多为革兰染色阴性杆菌感染。 2.低体温多因麻醉药阻断体温调节过程、开腹或开胸手术热量散失、输注冷液体、库血。轻度无大碍，明显时应及时处理。 （三）呼吸系统并发症 1.肺膨胀不全鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌。严重慢性阻塞性肺疾病患者，经吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。 2.术后肺炎咳嗽和咳出脓痰，白细胞增加，胸部X线检查有渗出病变，即可确诊为肺炎。应做痰液细菌培养，同时应用抗生素。 3.肺脂肪栓塞90%发生在骨、关节手术者，一旦发现即行呼气末正压通气和使用利尿剂。 （四）术后感染 （五）切口并发症 1.血肿 2.血清肿 3.切口裂开切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺陷；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于后1周之内。往往在患者一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者为完全裂开。 4.伤口感染 （六）泌尿系统并发症 1.尿潴留下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，或用氨甲酰甲胆碱等药物，将有利于患者自行排尿、如采用上述措施无效，可在无菌条件下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过mi者，应留置导尿管1～2日，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管。 2.尿路感染 请童鞋们点击阅读原文注册我们的培训课程会员，获得更多的考试培训知识，除临床的专业以外的课程也有！如有咨询请加周老师QQ呼和浩特治疗白癜风的医院中医白癜风知名医院
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