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白癜风的治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/160313/4786525.html00年07月16日，17:00，医院（湖山路院区）教研保障楼4楼学术报告厅，江苏省康复医学专科联盟00年度第10期疑难危重临床康复病例多学科讨论与技术研讨活动顺利举行。活动主要内容1、病例讨论：手外伤患者的作业治疗、技术讲解：淋巴促通技术对于上肢肿胀的应用3、文献学习：Complexregionalpainsyndromeanarrativereviewforthepractisingclinician 多学科疑难病例讨论 基本情况：余某，女，65岁，农民，教育程度：文盲主诉：外伤后左上肢活动受限近3月现病史：患者于00年3月18日被人推倒后用左手撑地，随后出现左腕部疼痛及活动受限而被家属送至我院，行X线检查提示“左桡骨远端骨折”，遂收入我院骨科，并于3月3日全麻下行“左桡骨远端骨折切开复位内固定术”。术后给予促进循环、消肿止痛等对症性治疗，石膏外固定40天，待病情稳定后于3月9日出院。6月10日入住康复医学科。专科查体问诊：家住农村，平房，和儿子、儿媳、孙子住在一起。优势手为右手（伤及左手）。日常需要骑自行车接送孩子上、下学，并承担烧饭、整理家居、打扫卫生等家务活动视诊：腕部、手掌及手指部位有明显可见的肿胀，伴有麻木与疼痛。左腕部有一竖形、长约8cm的手术疤痕，愈合良好、无发炎与渗出，但色泽红润、呈增生状。情绪焦虑，对未来充满担心触诊：左腕部手术疤痕存在增生与粘连。手部皮肤发红，皮温略高，伴大量出汗与触摸时剧烈疼痛感动诊：左腕屈伸及左手手指主动活动受限。无法主动完成握满拳以及对指、对掌的动作。被动活动腕、掌及手指各关节，有明显受限与较高的阻力。功能评估 感觉评定：手部掌侧除大鱼际下半部分及背侧拇指、食指、中指PIP以远端和环指的桡侧半PIP以远端和背部尺侧一指半轻触觉、针刺觉减退疼痛VAS评分：手掌部疼痛，静息/活动痛：5/7分 疤痕：温哥华评分9分。色泽：分；血管分布分；厚度分；柔软度3分肿胀：左腕横纹较右腕横纹粗cm，左掌横纹较右掌横纹粗1.8cm，左手各指根较右手各指根粗1cm关节活动度评定：腕关节背屈AROM/PROM:0-5°/0-30°；腕关节掌屈AROM/PROM:0-30°/0-35°；腕关节尺偏AROM/PROM:5-0°/0-30°；1-5指各关节伸展0°;食指屈曲距掌横纹：主/被动：5.cm/3cm;中指屈曲距掌横纹：主/被动：5.cm/3.1cm；环指屈曲距掌横纹：主/被动：4.9cm/.8cm;小指屈曲距掌横纹：主/被动：4.7cm/.8cm手部力量：腕周肌群4级；握力4.5磅；指尖捏力1.4磅；三指捏力.5磅；侧捏力.6磅日常生活能力：MBI94分，患者因为左手活动受限，无法双手拧毛巾，左手无法端杯子刷牙、洗澡不方便，无法将身上擦干、内衣无法系扣子COPM评定：患者表现总分4.8分；满意度总分分康复治疗经过疼痛的治疗：治疗后冰敷、药物的处理、心理治疗皮肤疤痕的治疗：手法按摩：按摩疤痕与粘连区域，沉缓、垂直、环形，推挤、提捏、弹拨及牵伸肿胀的治疗：患肢抬高、淋巴促通、自粘绷带的缠绕感觉训练：脱敏治疗：触觉、震动觉的训练关节活动度训练：腕周肌肉放松、手指各关节囊周围组织放松、弹力绷带手指屈曲牵伸、手腕自我牵伸家务模拟训练：左手抹桌子、左手端空杯子、左手捏大号黑豆和花生米、双手叠衣服、右手拧毛巾技巧指导休闲娱乐训练：打麻将家庭作业方案：软毛刷刷手、睡觉时手部抬高、冷热水交替浸泡治疗后评估：疼痛VAS评分降至：静息/活动痛：/3分疤痕：温哥华评分5分。色泽：1分；血管分布1分；厚度1分；柔软度分肿胀：围度：腕横纹减少1.1cm，掌横纹减少1.1cm，1-5指指根减少0.8cm关节活动度评定：PROM:腕关节背屈改善0°；腕关节掌屈改善5°；腕关节尺偏改善10°；腕关节桡偏改善10°;食指屈曲距掌横纹改善1.5cm;中指屈曲距掌横纹改善1.6cm；环指屈曲距掌横纹改善1.cm;小指屈曲距掌横纹改善1.5cm手部力量：握力19.5磅；指尖捏力4.8磅；三指捏力6.5磅；侧捏力6.磅日常生活能力：MBI提高3分COPM评定：患者表现总分差值.分；满意度总分差值4分讨论问题 一、该患者手部肿胀及疼痛的原因？1、该患者桡骨远端骨折并石膏固定40天，患者腕关节骨折后局部炎性因子释放，且患侧上肢回流受阻，导致手部肿胀和疼痛的产生。、该患者手部出汗较多、剧烈疼痛，感觉减退，可能会有神经损伤，主持人给大家讲解患者肌电图报告，该患者正中、尺、桡神经有运动和感觉纤维的受累。肌电图医生付娟娟结合该患者的感觉和运动功能评定，考虑神经受到卡压造成的。3、刘立芝住院医师结合患者的临床表现，查了相关文献，符合CRPS的诊断。4、冯慧主任对各位老师的发言进行总结，该患者有明确外周神经的损伤，和肌电图的诊断也符合，但是疼痛剧烈和出汗多无法用神经损伤来解释，所以考虑为CRPS。之前客观检查也是存在缺陷的，皮温增高不能仅仅作为主诉，还可以进行手部红外热度成像来明确诊断；肌电图医生遗漏皮肤交感反应的检查，以后遇到类似的交感神经反应应增加皮肤交感反应的检查。二、患手痛觉过敏如何处置？关节活动范围如何进一步处置？1、骨关节技术组长建议PT治疗师在患者关节囊处使用筋膜枪进行松解，加强手部支具的使用，可以有效改善关节活动范围。、姚威副主任技师建议感觉过敏要分析疼痛的原因。神经损伤造成的疼痛可行神经松动；神经卡压造成的疼痛可在卡压位置进行松解。同时评估患者的焦虑抑郁，使用药物综合处理。在治疗过程中要注意治疗的强度，避免因强度过大给患者造成不适。3、冯慧主任提出关于手部肿胀需要个体分析，早期急性损伤的肿胀多是回流受损导致的；后期的肿胀多是缺血性的改变，会有皮温降低、出汗减少、毛囊腺和皮肤的改变；不同的病程要有不同的治疗方案。CRPS中文名为复杂区域疼痛综合症，是对一群无明显病因和发病机制的症状群。CRPS是一个持续的病理发生过程，不能在某一节点来诊断。建议除了治疗师的治疗外，还可以从医生层面使用小针刀有创治疗、神经阻滞的治疗。4、医院王翔主任觉得治疗师需加强临床思维，分析该患者的神经损伤是原发还是继发性的。根据肌电图医生的分析比较支持继发性腕管压力大造成的正中神经的卡压，所以要加强腕管的松解。疼痛也要分析原因，还需要分析疼痛的表现形式，是持续性的还是间歇性的疼痛。该患者持续性疼痛，VAS达到5分，不光需要治疗师处理，医生也需要进行药物和神经阻滞的处理。痛觉过敏要找出对何种刺激过敏，进行相对应的脱敏治疗。治疗师在治疗过程中要不断总结、分析、提高。三、针对手部肿胀如何优化治疗方案？该患者使用了淋巴促通和自粘绷带的使用来缓解肿胀，条件许可的方式还可以定制压力手套，持续给手部加压消肿。考虑腕管受压情况，需加强腕管的松解。四、该患者预后如何？下一步的治疗方案是什么？ 1、该患者经过周治疗后整体功能状态明显改善，疼痛和肿胀也有好转，对自己活动的表现和满意度有很大的提高，焦虑情绪好转，患者的预后是较好的，患者65岁年龄，只需进行家务整洁、接送孩子、打麻将，患者可以回归家庭。、下一步给患者进行手部抓握的训练。结合患者COPM中的需求，给患者设计更多家务活动和休闲娱乐活动的作业活动。3、医院王翔主任总结制定该患者的下一步治疗方案首先需要评估该患者骨折处钢板的稳定性，腕部承重的能力。4、周修五医生讲解桡骨远端骨折术后稳定性的观察指标：该患者骨折线模糊，骨痂形成，骨折断端愈合良好。患者有良好的钢板固定，钢板固定的目的是为了术后能早期康复。观察骨折断端复位的个重要指标为掌倾角和尺偏角，该患者尺偏角为0°，掌倾角为5°。所以该患者骨折断端复位较好，有坚强的内固定，骨折线愈合良好，进行康复治疗是安全的，但是建议患者不要过度负重，保证安全。本次病例讨论较为圆满结束。病历讨论在场人员积极发言，结合自身岗位认识和经验提出自己观点和疑问，讨论过程热烈持久。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbyfl/14700.html |
