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请扫描识别或长按下图 作者帕特里夏·M.戴维斯（PatriciaM.Davies），是瑞士著名康复治疗专家。著有《循序渐进：偏瘫患者的全面康复治疗》。 第一译者魏国荣，原香港复康会世界卫生组织康复协作中心著名康复专家，我国第一代康复治疗师，先后两次到澳大利亚和英国研修，并取得英国伦敦大学硕士学位，对神经系统康复有丰富经验。 第二译者刘瑛。 章节目录第1章从接触开始一、触觉的相互作用（一）感觉评估（二）其他感知觉障碍二、触觉/运动觉障碍（一）行为和动作协调性差（二）痉挛状态（三）共济失调或震颤（四）活动缓慢及费力（五）头晕及恶心（六）持续的尿失禁（七）记忆障碍（八）行为问题（九）注意力不集中或注意力短暂（十）动机的缺失三、在治疗方案中加强学习四、治疗方法的选择五、治疗性引导（一）榨橙汁（二）任务完成后的整理工作六、引导时需要考虑的问题（一）治疗师和患者的位置（二）对任务终极目标的理解（三）一只手需要得到稳定支撑的信息（四）只有明确问题后才有必要选择工具（五）直至双手指尖（六）患者需要觉得物体轻并且手容易动（七）治疗师逐步指导患者需要完成任务（八）在引导性活动中避免言语信息输入（九）治疗师或助手对使用的物体或工具要感到轻松和自信（十）通过中介工具来感觉七、选择一个合适的任务（一）机械因素（二）复杂程度（三）判断任务的适用性（四）行为信息的解读八、实施引导的方法（一）治疗性引导（二）将自发式引导作为帮助方式（三）教会家属如何正确引导九、在不同情形中的引导性任务（一）重症监护室（二）引导患者保持坐姿（三）引导行走（四）独立进行日常生活（五）卧位时增加触觉信息十、失禁的问题（一）尿失禁（二）排便失禁和（或）便秘十一、避免癫痫后的负面影响与PTE相关的问题十二、结论第2章早期床上及轮椅上体位一、床上翻身和体位摆放（一）仰卧位（二）侧卧位（三）俯卧位二、床边坐位三、将患者从床上转移至轮椅（一）从卧位转移至坐位（二）移动至床边（三）推荐的转移方法四、轮椅上的体位（一）选择合适的轮椅（二）使用辅助支撑的建议（三）调整患者在轮椅上的体位（四）延长坐位时间五、独立驱动轮椅（一）标准轮椅（二）电动轮椅（三）单手驱动轮椅六、翻身及摆放体位的重要性（一）预防挛缩畸形（二）避免压疮的发生（三）改善循环（四）保持脊柱的活动性（五）改善呼吸功能（六）预防颈源性疼痛（七）降低过高的肌张力（八）预防周围神经损伤（九）使患者习惯移动七、典型案例第3章卧位与坐位下活动及被动活动（一）有效肌肉动作的必要条件（二）神经延长的可能机制一、松动神经系统的重要性（一）维持或恢复神经系统的适应性长度（二）神经张力测试（三）神经系统是统一体（四）引起疼痛不是目的（五）不明诊断的持续性疼痛二、重要的活动序列（一）活动头部（二）活动胸廓（三）旋转上段躯干三、保持上肢无痛性的全范围关节活动（一）通过屈曲抬高肩关节（二）上肢外展包括ULTT1（三）在其他活动中整合ULTT1的松动（四）治疗中包括ULTT2和ULTT3四、重获上肢的主动控制五、松动躯干和下肢（一）活动下段躯干（二）躯干屈曲和下肢的松动（三）坐位下躯干屈曲（四）坐位下躯干的屈曲和伸展（五）盘腿坐位下松动躯干和髋关节（六）长坐位下的松动（七）用LLTT1作为治疗方法（八）用坍塌试验松动神经系统（九）坍塌试验伴随下肢外展六、结论七、典型案例第4章早期站立（一）站立的重要性（二）使患者站立前需要思考的问题一、使患者站直（一）使用伸膝支具（二）使用站立架（三）使用起立床二、站立时运动（一）站立时躯干的屈曲（二）站立时躯干屈曲的治疗价值三、结论四、典型案例第5章激活口面功能一、常见问题及治疗（一）问题（二）预防与治疗（三）操作手法二、治疗性操作过程（一）颈部的松动（二）活动面部（三）口腔内部的治疗（四）舌头的治疗三、口腔卫生 每年都有成千上万充满活力的年轻人遭受严重的脑损伤，同时也有很多人因为近乎毁灭性的非外伤性脑部病变也面临类似的问题，这已经是一个令人难过但却真实存在的现实。医院里，每年有15万人因脑外伤住院治疗（Jorinet），而在美国，这个数字超过40万，也就是说每年每10万人中就会有例脑外伤患者（CopeHall）。在这些很不幸地遭受获得性脑损伤的人中，有相当大的一部分人都需要接受持续且密集的康复治疗，来重建他们被打乱的生活。 不幸的是，脑损伤的患者在急性期以及之后不再需要重症监护时期的治疗，往往不尽如人意。由于我的专业，我有机会能够在不医院和康复中心里大量的患者。同时，我也有幸能够治疗很多在不同的康复时期面临特殊困难的患者，也曾为一部分患者和他们的治疗师提出建议。通过我的观察，有一点很明确，有些问题是不断重复发生的，而且这些问题发生的原因很单一。这些经历告诉我，必须有所改变，不仅仅是实际治疗本身，而且还包括如何将患者作为一个独立的个体对待。 在这个医疗卫生服务快速发展的时代，成功的治疗理念应当同样被应用于外伤和其他脑部损伤的康复领域。初期不适当的治疗，不仅会严重影响后期的康复，而且因此而继发的问题，可以导致永久性的功能丧失。用于解决并发症的费用无疑将增加患者的医疗支出。这里需要注意的是，无论临床医生处理得多么完美，不恰当的康复治疗意味着那些本来能够达到的目标将不可能实现。相关证据表明，随着治疗的进行，患者在脑外伤后几年内的功能是可以有持续改善的（Scherzer）。 我决定寻找更好的方式来治疗脑损伤的患者，这个决心始于很多年前，当时我在一家康复中心，致力于治疗脊髓损伤患者。那时，很多脑部损伤的患者长期医院，并且接受有限的物理治疗。当看到一位在火灾中意外遭受脑损伤的年轻男性的极度扭曲的身体时，我根本没办法把他的无助和被忽视的情况与那些在脊髓损伤中心接受集中、全面康复治疗而又及时被照顾的脊髓损伤患者比较。我当时的想法就是“一定要有更好的方式”。但是，那个时候我无能为力。即使是文献里也没有提到在最初的阶段如何去克服这些问题，或者如何去避免。 之后，我非常幸运地结识了像MaggieKnott、BertieBobath、SirLudwigGutmann、DrWilhelmZinn、GeoffMaitland、SusanneKlein-Vogelbach、DavidButler、FelicieAffolter、KayCoombes、MargaretRood、SusanneNaville、TrudySchoop、LeoGold和SamyMolcho这些在物理治疗、康复以及相关专业方面的知名专家，并且能够和他们一起工作，向他们学习。我希望与大家分享我从他们以及那些与我分享知识与专业技术也许不是很有名气的人士那里所学到的知识。所以，我开始着手写这本书，希望能够为脑损伤的治疗以及康复提供一些帮助。 作为一本书来说，它的内容必须简明扼要。因此，我尽最大努力，将那些对于因脑部损伤而丧失意识并且没有正常功能的患者来说，比较重要的治疗措施包括其中。同时我也描述了如何处理继发性问题，以使得这些问题不再阻碍患者进步。除了治疗性活动和治疗理念之外，在治疗神经系统受损30年的工作中，我发现有些处理措施能够帮助我们达到更好的疗效。这些措施，我在书中都进行了描述。 帮助者对患者的热情是一个非常重要的因素，尤其是当患者进步非常慢以及工作中面临令人沮丧的困难时。很多年前，我读到下面这段文字，当时它鼓舞了我，这些文字依然适用于当下： 如果你有热情，你可以做任何事情。热情是酵母,它使你的希望升华到最高；热情是你眼中闪耀的光芒；热情是你的翅膀；热情是你强有力的抓手；热情是不可抗拒的意志和能量来执行你的想法。充满热情的人就犹如战士一般，有高品质的状态；热情是一切进步的基石。拥有它，就将有所成就，如果没有它,就只有空白。HenryFord 的确，这些“空白”常常会导致我们在治疗患者时的疏忽。我们常常习惯说患者太累了，没有办法完成治疗；或者太严重了，甚至没有办法依靠支持站立；又或者，我们找不到一个人帮我们把患者从病床上转移下来。而事实是我们自己因为这样或者那样的原因没有给予他们帮助。 如果从一开始就给予积极的接触，那么对于治疗取得成功意义非凡。当我首次接触患者，我就想象他医院，着装整齐，微笑着说再见。我发现这样想是有帮助的，尽管早期患者的情况看起来是那么的没有希望。有的患者也许没有从最初的创伤中幸免或者很可惜的没有恢复意识，但是借助积极主动的介入是不会带来任何损失的，反而会获得更多。太多的时候，我们告诉自己，患者的问题太多了，每个人都认为患者生存不了太长时间。关于预后方面的统计学研究也可能导致消极的态度。但是我们知道，统计学不是针对个人的，而且现在已经有很多可喜的实例。有一点我们需要明确指出，临床医生认为：脑外伤6个月后患者功能恢复就会停止的看法，有可能会影响患者后续恢复的程度，因为患者恢复的最终结局很可能是其自我暗示的结果（Bach-y-Rita）。 每一位患者都是独立的个体，而不仅仅是一位脑外伤患者，他应该得到和事故发生之前一样的尊重。受伤的患者绝不应该被视为二等公民，因为那样的话会对患者所接受的康复治疗造成不良的影响。人们应该根据他的年龄和受伤之前的身份来称呼他，而不是全都不假思索地叫他“Bill”或者“Joe”。要注意保持患者良好的外在形象，因为这样能维持他的尊严，也能鼓励他的家属和相关帮助者。如果他的头发是洗过的，并且被梳理得很整齐，指甲干净整洁，衣着干净，而不是那种无论躺着还是坐着都是没有款型的病员服，那么不仅仅是患者自己会感觉很好，其他人对他的态度也将会不同。 团队协作介入是优化管理的基本。团队里的成员之间关系融洽，对于患者的治疗达成一致是非常重要的。因此，我们的工作职责要求，以及必要而且适当的团队沟通才使得合作成为可能。不带有“说教”色彩的分享（Gold）是团队成员相互之间没有任何阻碍地分享知识、学习新技术的关键。照顾脑损伤的患者是整个家庭的事情（Lezac ）。患者的家属必须成为整个治疗团队中的一部分。当帮助者的工作遇到困难时，我们很容易会把我们的失败归咎于家属干涉过多（Schmidbauer）。但实际上，他们只是非常关心患者，如果能很好地处理，他们会成为非常宝贵的资源。我们的帮助者常常说，如果患者的妻子或者妈妈不在场的话，患者会得到更好的锻炼，以这个借口让家属离开治疗区域，这是不恰当的。因为最后当患者出院以后，还是最亲近的家人来照顾他。“对脑部损伤患者的成功治疗，理所当然地要包括对整个家庭的成功教育”（JohnsonHiggins）。 正确的治疗确实会带来不同的结果，否则也就没有必要赘述。让那些接触患者的人们确信这个事实是非常重要的，不要因为某些不确定的信息而灰心丧气。关于主动治疗的方式和其结果的研究很少。但是，动物实验已经证实，强化的有积极促进作用的治疗可以带来不同的结果。物理治疗对于预防挛缩畸形的重要性会修饰大脑的自发性恢复，这一点在动物实验中得到了证实（TravisWoolsey）。Travis和Woolsey报道，新皮质发生广泛损伤的猴子相当多的功能都可以自行恢复。并且，经过治疗，它们学着自我校正，达到独自站、坐、走。脑损伤的老鼠在丰富的环境中整体功能得到恢复是另一个更强有力的证据（Schwartz;Rosenzweig）。尽管每天只提供两个小时丰富的环境支持，效果同样有积极作用（Rosenzweigetal.）。很多有关人体的相关研究称，在治疗被证实有效之前有必要设置对照试验。但是，我认为，从伦理上来说不应该在这样的试验完成之前都保守我们的治疗。在很多地方，为了完成对照，患者不能接受治疗或者没有接受适当的治疗。正如Kesselring（）所解释的，尽管康复的有效性不像其他方式的治疗一样，能在双盲研究当中进行评估，但是现实不能阻止我们在这一领域前进的脚步。他诙谐地指出，“毕竟，我们不能因为学校教育从来没有在双盲研究中被证实有用，就不让我们的孩子接受学校教育。” 最后，“目标对于患者来说是最合理的事情而不是所谓的对的事情”（Gold）。 通过这本书，希望能够为康复团队里的成员提供实用的帮助，当然，也包括患者的家属。因为家属担负做出许多有关决定的责任，而且任何临床干预都需要征得家属的许可，所以让他们参与其中是非常重要的。因此，书中尽可能使用容易理解的词句，而且配有大量的患者插图，包括年轻人和长者，从早期在重症监护室到后期学习自己穿衣服、上楼梯等不同的康复阶段。书中参考了最新的研究结果作为治疗的理论基础，尽量比较深入地阐述如何处理与脑损伤有关的更加复杂的问题。我衷心希望，治疗师、医生、护士能够在他们的临床工作中将本书作为实用性的指导来进行使用，从而给患者带来帮助。 本书中，插图的人称按实际情况来使用，正文中所有的治疗师、护士、助手都统称为“她”，而患者统称为“他”。 PatDavies于瑞士 书摘： 第1章从接触开始 在《简明牛津英语词典》里，“触觉”（touch）被定义为：“一种感觉，通过接触身体的某些部位，经皮肤扩散而感知物体，这是最普遍的身体感觉。人类的手指和口唇的触觉非常发达”。在这个定义之下，早在年就有富有智慧的诗句对触觉进行描述：“触摸这一纯粹的第一感觉，是了解万物的捷径”，这充分强调了触觉的重要性。
触觉的确是最可靠的感觉之一，不像其他感觉，有时受视错觉的影响，感知到的可能是虚幻的。触觉信息对神经系统的发育、成熟及应变是必不可少的。其他的感觉对于神经系统的发展并不比触觉更重要。触觉对于完成任务、学习和提高生活质量方面都是有积极意义的。失明者和失聪者可以成为音乐家和艺术家，过上独立的生活，有成功的职业生涯，参与体育运动并获得好成绩，这些事实都证明：视觉和听觉信息既不是寻常学习的先决条件，也不是获得运动技能的先决条件，虽然有时候人们会那么认为。 因此，在治疗脑损伤患者时，“接触”（gettingintouch）是有重要意义的，这里它具有双重含义。首先，护理患者的帮助者必须与患者接触，在患者昏迷处于隔离期间与患者建立对话沟通，或是在患者恢复意识后再与患者进行更多适当的交流，这都很重要；其次，患者需要再次与其所处环境接触，以便使学习和适应行为之间尽可能多地相互作用。 由于触觉太分散，而且与功能密切相关，因此，脑损伤患者的触觉总会以某种形式长期被干扰和扭曲。也正是由于这个原因，我们在治疗中可以充分利用触觉在全身的广泛分布以及其与活动的关系，从而确保患者通过适当的刺激可以获得有意义的输入信息。一、触觉的相互作用 皮肤和皮下组织中的感受器众多，由此接收到的信息也是多种多样的，因此，临床上有几种描述“触觉”的术语用以区分它们所获得的信息。触觉/运动觉分别是指接触与运动，后者的信息是通过肌肉及肌肉张力的改变，关节位置、深部组织的牵张而获得的。浅感觉通常是指轻触觉、针刺觉、两点辨别觉；而深感觉是指加压的感觉。震动觉的识别和定位需要做到两者兼顾，本体感觉则是另外一个用来描述感觉的术语，它是指关节的位置和关节运动的信息。尽管可以用很多词语来描述感觉，但是感觉本身是指机体自身了解它在空间的位置、肢体彼此间和与空间上的联系。也就是说，感觉信息的来源是自体以及自体与环境的直接接触，即机体以外的信息源。（一）感觉评估 脑损伤的患者都会存在与损伤之前不同的感觉，但在某些情况下，这些不同的感觉在一些人身上体现得更明显，而且随之而来的问题也会更突出。目前使用的任何一种标准化的测试都不能够检测到这种感觉上的微小变化。正如Brodal（）认为的那样：通过对别人的观察来做出自己的决定。事实上，由于人类有着令人难以置信的复杂的感觉，因此，采用任何手段都几乎不可能完整地评定这种复杂的感觉，或者最多也是在特定的时间和情形下，且只能评定出非常有限的信息。患者对接触的部位能够做出正确的回答，对疼痛的刺激能够做出反应，并且知道他的拇指或是四肢向上或者向下运动。但并不能据此判断患者存在完整的感觉，更精确的测试也是如此。情况往往是这样，患者在测试中虽然会取得好成绩，例如，他能够在没有视觉反馈的情况下，将放在手里的同样大小的环形针和别针区分开，但是，我们可以观察到他在离开房间时手被卡在轮椅的轮圈内而毫无察觉。然而，既然意识到了这种限制，我们就应当选择且定期重复一种感觉测试的方法，记录准确的结果，这样做是为了尽可能进行前后比较，并进行改进，且证实这些结果具有统计学意义。 为了达到治疗效果，治疗师必须观察患者在多种不同的情况下是如何感知和处理触觉信息的。康复团队的成员可以录制患者的视频来分析患者的运动功能，处理信息，做出决策，并且通过重播短的视频片段来了解更多的细节。倾听患者讲述他的经历，有关他家属发生的事情，或病房护士所报告的事件，这些都有助于治疗师更多地了解患者和理解患者的感觉障碍情况。Moore（）强调了倾听患者讲述信息的重要性，因为“如果患者所提供的有关异常感觉的信息或者是缺失的功能不能与康复专家、研究者的想法保持一致”就会遗漏非常重要的信息。临床上对残留功能的评定可能会受到检查者所掌握的神经系统知识以及通过视诊、触诊、多种临床测试的结果的影响。正如Moore所解释的那样，如果检查者接受的训练是在查体时着重
实际上，不论是主要的形态，还是发展进程中所体现出的最佳功能，都涉及以某种方式存在的触觉和运动，以及某种程度上对所有感知觉的处理，即使是表现出相对简单的视觉任务，比如：跟踪对象时，头部的动作和定位等都是很重要的，而且需要靠颈部和躯干的位置变换（Jeannerod）。所以颈部区域提供的信息是重要的，肌肉张力的改变以及颈部一侧的感觉变化均会很大程度上影响到视觉信息的传递。在一个黑暗的房间里，正常受试者的颈后部肌群震动会引起一个发光的目标产生虚幻的位移。受试者报告的固定光发生明显位移的变化通常受到水平维度和对面的振动刺激所影响，但他们幻想通过改变振动器的位置能够产生垂直和对角线方向的运动（Biqueretal.，）。不论是浅感觉、深感觉还是本体感觉的缺失，都会对脑损伤的患者造成严重的影响，而积极的康复需要特殊的治疗方法以增强和改善触觉和运动觉的输入。“一个人必须在有感觉的情况下才能实现抓握功能”（VonRandow），手的功能对于人作为个体的功能独立具有非常重要的作用。如果没有感觉功能，我们不仅不能完成抓握动作，而且一些其他技巧性的活动同样无法完成，例如让某些物体在我们的控制下划过手指。VonRandow引用例子说明：高科技的机器人可以弹奏风琴，甚至可以用视频眼镜去读出事先没有看过的音乐，但是，它却不能够自如地翻页，因为它的手没有触觉，所以很难完成这个任务。二、触觉/运动觉障碍（一）行为和动作协调性差 临床经验和观察表明：任何行为或动作的不协调，一方面与预期患者会出现的一些知觉障碍结果不相符，另一方面与直接或间接相关的运动/触觉系统不相符。 治疗师对待患者的态度和患者接受学习的能力不是依靠运动障碍的程度或者别人辅助的程度来决定的，一个高位颈髓损伤的患者，他依靠人工呼吸，仅仅靠移动自己的脸去获得辅助进食、洗脸、翻身，对于他来说，这一切都是无助的，但是值得我们去钦佩的是他们面对疾病的勇气和忍受病痛的毅力。患者的大脑受损后，知觉障碍导致的感觉异常是导致他人不愿治疗或帮助他的原因之一（F.Kraus，个人交流）。 事实上，如果帮助者抱怨患者懒惰，自己不会照顾自己，不试图去做得更好，希望妻子替自己去做任何事情，这些都会提示患者存在感知问题。同样，如果患者看起来没有积极性，或者经常需要使用卫生间来逃避治疗，那么他们会变得情绪失控，有暴力倾向。
如果我们能够意识到所有这些只不过是疾病所表现出的症状，就像瘫痪和痉挛这些我们所熟知的疾病表现，那么治疗师或者治疗团队的成员就会比较容易应对这些情况。所有状态表现出来的是，患者说“我做不到”“我不知道该怎么做”，甚至是“我很害怕”。虽然这样异常的行为在理论上可能会被治疗团队的成员接受和理解，但在实践过程中，一部分帮助者感觉到被别人轻视或者自己的专业技能被质疑的时候，他们的正常反应使得他们很难正确应对这些情况。在这种情况下，明智的做法是帮助者有意识地记住患者的症状，并且想出以后对不同的患者如何应用不同的治疗方法，这样会避免患者对帮助者失望。（二）痉挛状态 痉挛状态是最常见、最难治的症状，它伴随患者的整个康复过程。它可以使主动运动受限，会加重并发症，例如：不采取适当的治疗措施降低或抑制张力，就会发生挛缩、压疮和异位骨化。痉挛状态在疾病发展过程中表现出的差异和临床表现机制仍不完全清楚，但是公认的是干扰反馈和前馈机制在其中发挥着重要的作用，感觉异常是最常见的过度紧张的根本原因。 人类有着完整的神经系统，经常会表现出异常的张力，当由于某种原因无法感到身体的某一部分时，人就会有意地通过过度紧张试图去重新获得这种感觉，会将身体移动到极限的体位。常见的例子有，当一个人从熟睡中醒来后手和上臂完全没有知觉，他会努力去恢复没有知觉的上肢，通常，人们会握紧拳头和绷紧手臂在空中全范围地上下运动；当坐久以后，人们会活动腿部，或者通过跺脚来放松腿部肌肉，缓解腿部发麻这种感觉异常；牙医在治疗过程中，局部注射药物后患者嘴唇会失去知觉，接下来他会紧闭嘴唇，防止牙齿向各个方向活动。如果患者不能感知他的肢体，或者有异常感觉，他就把肢体用力压向附近的接触面或者无休止地移动肢体，同时肌张力就会明显增高。 当传入的感觉不易辨别或不熟悉，或者是脚底感觉不稳，就像在游乐场坐过山车、学习冲浪和滑雪紧张时一样，人们会通过增加张力来缓解紧张。就像紧张的乘客在飞机遇到恶劣天气时会显得十分紧张一样，飞机倾斜、摇摆、不时地下降，透过窗户看到云旋涡和不时变化张力的引擎，旅客会紧张地把脚踩到地板上，抓紧扶手且拼命地靠紧椅子来寻找最安全的依靠。同样，当患者的感觉有冲突或不熟悉，他完全不能保证他所接收到的信息的可靠性时，他将会变得更加紧张，同时痉挛也会加重。 然而，对于消除紧张来说，防止过度增高张力或降低张力只是其中一个因素，在类似情形下，正常人也会有张力，但是对于患者来说，由于中枢神经系统受到损伤，失去对低级中枢的抑制作用，从而增高的张力会被放大，表现为刻板的痉挛状态模式。［其他增加张力的因素］1.学习新的运动技能 正常人：当人在学习新的运动技能感觉到困难时，他要按照运动模式去学习，这时他全身都会紧张，例如，学习开车，每个人都会紧握方向盘，踩住油门，对离合器和刹车踏板的运用是极不协调的，事实上学习者的整个身体都是紧张的、刻板的，甚至颈部肌肉都保持高张力状态。 患者：如果患者试图完成一项活动，感觉非常困难时，肌张力会明显增高。但是，运动成分逐渐形成并组合在一起会避免这种情况。这同样与痉挛的发生有关，因此，需要告知治疗师或助手应该改变活动，或者给予患者额外的辅助。2.失去平衡或害怕跌倒 正常人：当人失去平衡或正处于跌倒危险中时，肌肉张力会明显增高。他们的身体在伸展时会变得僵硬，由于原始的“惊跳反射”（K.Bobath），他们的双臂会展开，尽管在成人双肘关节会保持部分弯曲。当人们在滑冰过程中摔倒的一瞬间会出现这种反射，当走在离地面很高的狭窄过道感到恐惧时也会出现这种反射。 患者：因为固有的对跌倒的恐惧感，如果没有充分的支撑，患者在直立状态下为了保持平衡，肌张力会明显增高，躯干会伸展，但由于恐惧，屈肌张力会占优势，从而导致手臂和躯干屈曲。当患者不幸跌倒时，恐惧感和肌张力会迅速增加，当有外界的力量或支持物可以支撑的时候，肌张力会迅速减低。当患者通过平衡训练后，痉挛就会降低。在患者能够保持平衡之前，在没有他人辅助的情况下，不应该让患者独立坐或站立，哪怕是短时间的独立坐或站立，只有这样才能避免跌倒的风险。3.疼痛或疼痛来临 正常人：当人受到伤害时，即刻的反应是用手抓住疼痛的地方，抵抗身体即刻出现的屈肌张力增高。例如：当手指撞到车门或肘部撞击到硬的物体时会出现此反应；当出现胃痉挛或者头痛的时候也会出现屈曲反应，如果出现阵痛，肌张力会迅速增高。同样牙医通过此反射方法来定位敏感的牙齿。 患者：如果在治疗师、医生、护士评定或治疗过程中，患者出现疼痛，此时肌张力的增高是痉挛和反射的保护机制，这也是患者避免疼痛的唯一方法。一旦患者经历了疼痛的全过程，那么在疼痛来临之前以及整个疼痛过程中，预期的肌张力增高会成为重复的一个环节。最近关于婴幼儿重症监护的研究显示：在患儿经历疼痛的全过程却没有用合理的方式去管理这种疼痛时，根据护士的记录，显示大约50%的患儿出现了不良反应（独立报，）。引起疼痛的过程包括穿刺、插入导管等，在医院近1年中，一个孩子经历了次疼痛。儿科专家进行的一项研究认为，婴儿和5岁以下儿童不会表达这种疼痛过程，而年长的孩子会说：“我想停止这一切”。 在重症监护病房里面昏睡的或仅仅有意识的患者正是处于上述的困境，不能通过言语或主动活动来避免疼痛，在经历头部外伤后会抗拒任何其他新增的疼痛刺激，例如广泛应用的常规用于测试意识水平的格拉斯哥昏迷评分法（TeasdaleJennet）。为了检查疼痛刺激导致的睁眼反应，会对胸部或四肢进行疼痛刺激，而患者的运动反应几乎是唯一通过他对于施加于甲床的疼痛刺激的反应以及试图逃避刺激的动作来判断的。通过观察患者对疼痛刺激的反应是以刻板的屈曲模式还是完全的伸展模式来进行区分。不仅是张力易于在规律间隔的疼痛或疼痛预期作用下增加，在更严重的情况下，痉挛会反复引起并增强。同样的情况在认知功能分级测试量表（RLAs）（Hagenetal.）中被称为对疼痛刺激的“广泛反应”。 如果想阻止张力的进行性增高，很明显，医疗体系中有害的或不舒服的刺激必须被避免，而且不应发生在治疗师的评估过程中，Giles和Clark-Wilson（）在下文中推荐的那些检测方法肯定会适得其反。“当患者对听觉及无害的触觉刺激无反应时，治疗师可以通过更强烈的触觉刺激引发患者的运动反应。任意肢体均可被测试以确定患者定位有害刺激的能力。有害刺激包括压眼眶、压甲床（使用铅笔的橡皮头）、摩擦胸骨或针刺。”因为医务人员进行了检查并记录，所以这些检查并不会提供新的有用的信息，但是会增加患者的痉挛和其他不适的经历。更严重的是，患者能够认出对他检查和治疗的人，因此，可以理解，在以后的治疗过程中他不会愿意同她合作。因为疼痛导致肌张力增高，所以进行被动活动及避免伤害患者的体位摆放时需要更加小心。使用任何外力或牵拉技术都是禁止的。4.神经系统的反向张力 正常人：神经系统作为一个整体，有适应性延长的特性，以允许在所有体位及每个可能的运动和运动组合时神经冲动传导畅通无阻（Butler）。在神经结构发生任何损伤后，系统的反向张力发展限制了全范围活动而且干预了身体多个部位的延伸，不仅仅涉及损伤部位，还包括存在神经系统和周围组织紧密联系的统一体的任何地方。某个诱因似乎使一些人更倾向于增加反向张力。限制活动的模式同增加张力或肌张力过高导致的情况很像。 患者：脑损伤患者对神经系统反向张力的显著增加特别敏感，通常由事故或疾病导致的瘫痪或活动减少会使这种张力进一步加重。在神经结构张力下，患者的肢体和躯干被拉伸并保持在类似于痉挛状态姿势，而对抗不易拉伸的神经的主动活动同那些通常与张力过高相关的全身协同动作有着相似的模式。反向张力不仅导致运动范围的减少，而且似乎也会增加肌肉组织的张力。神经系统的松动是预防和降低过高肌张力的治疗中不可或缺的一部分。这些内容会在第3章和第4章中进行详述。5.突然的高调声音或大声的命令语气 正常人：突然的摔门会使附近的任何人因伸肌张力快速增加而跳起，同样的情况也会发生在任何意外的撞击或巨响时，无论是点爆竹、开枪，还是瓷瓶摔到地上。一个人被冷不丁以命令的语气提到时，张力会开始增高，导致他的身体不自觉地变得僵硬。大声命令也会造成紧张反应，如当队长让队伍立正时。Knott和Voss（）在实际治疗中使用强力尖锐的命令来激发患者的应激状态以最大限度地刺激患者，并要求他更加努力。 患者：当患者不会被突然的噪声，或人重重地摔在床上的声音吓到时，必须引起注意，因为这两种情况可能诱发痉挛反应。同样，帮助者不能大声呼喊以吸引患者的注意，因为他不能辨识其他的刺激，也不能在鼓励他更努力地做同样的动作时大声说话。在同患者交流时，应当使用正常的说话声音，事实上以一种舒缓的方式放低声音甚至有助于降低张力。6.长的口头指示和解释 正常人：当一个旅行者在一个陌生的城市里问路时，如果人们在描述下一个地标之前使用没有停顿的长句子来给他指示方向，他会变得迷惑和焦虑，结果使张力增高。如果技术员用很长的句子向一个复杂视频记录仪的新拥有者解释如何预设不同的程序以在多种情况下进行记录，却没有给他时间来做笔记，那么他也会遭遇张力增高。 患者：治疗师和护士在进行一些操作或活动之前，倾向于给患者进行很长时间的口头解释，而患者经常不能执行那些看起来简单的指示。患者在不确定对他的期望是什么，不知道什么事情可能发生的情况下，取而代之的是张力增高。口头解释一般并不必要，可以省略掉解释，以有利于患者自己动手进行活动，或者可以分解为只应用于活动或程序下一步的简短指示。7.试图急着去做一些事情 正常人：在时间的压力下，试图匆忙地去执行一项任务，执行者会张力增高，他的活动会更不熟练，特别是当其他人因为约会迟到或害怕错过火车而催促他加快时。人在寻找房屋和车辆的钥匙时，因为张力的增高，可能会看到他的胳膊屈曲。 患者：患者经医院的流程或准时接受多种预约的治疗。他必须在医生查房时穿好衣服并剃好胡须，他必须快速吃掉他的早饭，以按时进行物理治疗，而上厕所常是一场灾难，因为护士正看着她的表，反复地询问他是否已经完成。这些事情足以增加康复环境中的紧张程度，而实际上这些是用来提高患者主动活动和独立性的。仔细地组织患者与大量医务人员之间的合作和规划就能消除匆忙，就能相当程度上减少痉挛。8.情感状态 正常人：强烈的情感无论是愉快的还是不愉快的，均会增高肌张力，就像通常使用的短语所表示的那样，如“雀跃”“一阵阵的大笑”“烦透了”“抽泣”“低声下气”等。愤怒和失望同增高的张力关系密切，以至于可以看到一些人紧张地挥舞着他的拳头，比预期更加用力地打在桌子上，或是踢在机器上去拒绝工作，力量之大，甚至会伤到他的脚。 患者：因为活动和感觉难以控制，甚至是最简单的任务都需要花费非常多的时间和努力，且易出错，所以患者容易变得沮丧。不应该因为希望他能够从错误中学习，而放任其在日常生活活动中进行不成功的尝试。他只会更加痉挛，而且学到的所有经验都是他做错了的事，而不是如何纠正他的行为。全力支持可以降低患者对失败的恐惧，持续使用床档直到去除所有危险，这样可以避免患者从床上跌落的事件，我们应当知晓很多患者尽管在白天看上去是安全的，但是在晚上是不知所措的。 不幸的是，如果患者想要由衷地大笑，特别是当他猛地一吸气，就像很多人首先做的那样，结果常常是全身张力明显增高。帮助者和他的家属听到他的笑声可能会很开心，所以他们会一次又一次地重复同样的笑话或是重新演绎这个搞笑的事情以使他再笑一次。需要特别注意的是应保持患者的笑声，是对真正幽默的适当反应和自发反应，而不是因为人为制造的情景，挠痒痒或是取笑他的错误。对便秘或可能失禁的持续焦虑可能会成为另一个增高张力但尚未被意识到的原因，这两个问题必须通过合适的治疗方法加以处理，以缓解患者对它的
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