前言

由于分娩导致的尾骨痛很常见，部分患者在产后早期自愈，也有部分患者一直没有恢复，并且找不到治疗的方法，苦不堪言！

在中六孕产康复进修期间，遇到一例产后第二天尾骨痛的病例，患者坐位及平躺尾骨疼痛难忍，严重影响日常生活。经郑老师两次治疗后，该患者疼痛消失，可正常照顾宝宝。平时接触产后超早期患者很少，这个病例令我感触颇深，在此写下日常对产后尾骨痛的学习及诊疗工作中的总结，以供互相学习交流。

尾骨知识知多少

尾骨的解剖

尾骨略呈三角形，由3-5节尾椎椎骨组合而成，有许多肌肉、韧带附着。如肛提肌和尾骨肌附着于尾骨的前侧面，臀大肌和骶棘韧带、骶结节韧带的部分纤维附着于尾骨的侧面，尾骨前后有骶尾前韧带和骶尾后浅韧带。

尾骨周围是尾丛神经，由Cy1、S5及部分S3、S4神经前支所组成，多与椎旁交感神经干下方纤维所吻合。骶尾关节前的交感神经节传递来自会阴、直肠、阴道、尿道远端和肛门的交感传出和伤害传入，因此在骨盆和尾骨区域的疼痛发生中起重要作用。

尾骨的形态

最早是年由意大利的Postacchini和Massobrio医生将尾骨形态分成4种类型。

Ⅰ型尾骨略向前弯曲，尾骨尖朝下，50%以上的人群的尾骨是这种类型。

Ⅱ型尾骨明显向前弯曲，尾骨尖指向正前方，人群占比约8%—32%。

Ⅲ型尾骨有一个明显向前的折角，但没有明显的半脱位，人群占比约4%-16%。

Ⅳ型尾骨有一个明显向前的折角伴有向前半脱位，人群占比约1%-9%。

年美国的Nathan博士又加了两种类型。

Ⅴ型尾骨尖朝向后，人群占比约1%-6%。

Ⅵ型尾骨侧凸畸形，人群占比约1%-6%。

男性和女性尾骨形态区别：由于分娩的需要，女性相对男性有一个更短、更直、更宽的骶骨和一个更灵活的尾骨，这导致女性尾骨更容易损伤。

尾骨的活动度

尾骨允许一定程度的有限活动，一个人坐下时尾骨的正常活动度在5-25°之间。尾骨活动度过大过小都会产生疼痛，如关节僵硬、关节半脱位。

产后尾骨痛的概念及症状

法国的Maigne博士等人在年将产后尾骨痛定义为女性在产后或者在产后两周内在坐位下出现的尾骨及尾骨周围软组织的疼痛。

产后尾骨痛的发病率尚不明确，相关研究发病率在4%-15%之间。

尾骨痛的新妈妈们小心翼翼地坐下，常常只用臀部的一小部分受力并不断改变体位，尽量找一个舒适的方式坐下或者避免坐下来，常常在久坐、向后靠或者从坐到站的时候疼痛更明显。有些妈妈在排便、同房的时候产生疼痛。

产后尾骨痛的影响因素

肥胖

坐着时，肥胖者的骨盆旋转较小，因此坐着时尾骨垂直，更容易脱臼，且肥胖者尾骨上的骨盆内压更大。

年龄

好发于30-50岁之间。

阴道分娩

在分娩过程中，尾骨被胎儿的头部向后推，对骶尾部关节和盆底肌肉的机械应力会造成创伤，甚至造成尾骨脱臼和（或）骨折。

难产、器械助产分娩

在产后尾骨痛患者中有50%-59%用到产钳助产，有7%的患者用到胎头吸引。

尾骨形态

直尾骨和第二至第四型更容易遭受创伤。

会阴过短

会阴短会影响尾骨和胎头之间的距离和位置，会阴距离越短，尾骨越脆弱。

尾骨活动度异常

包括尾骨过度活动、尾骨僵硬。

产后尾骨痛的评估与检查

尾骨疼痛可由外伤(反复击打或长时间暴露于坚硬表面、落在臀部、产时外伤或特发性原因)引起，也可以由非外伤引起(关节紊乱、退行性、感染性、肿瘤性疾病、骨盆底肌肉痉挛、脊柱或直肠干预、硬膜外注射、心理原因和尾骨形态)。

产后尾骨痛的问诊要点

患者基本情况

包括姓名、年龄、身高、体重、职业等。

孕产史

怀孕及生产情况，有无阴道顺产、难产、器械助产等。

患者主诉

了解患者疼痛部位及性质，疼痛是否在尾骨周围软组织、发生时间是是否在产后及产后两周内。

疾病发生发展情况

详细询问记录患者尾骨疼痛发病时间、持续时间、性质、随着产后时间推移病情有无加重减轻、可能的诱因（坐姿、平躺、大便、同房等）、疼痛对日常生活的影响（包括疼痛程度、睡眠、精神状态、二便、性生活、母乳喂养等）。

既往史

骶尾部外伤史、手术史、性生活史、盆底功能障碍、腹直肌分离、既往尾骨相关合并症等情况。

体格检查

1、盆底功能检查

对于有盆底功能障碍的患者如产后阴道松弛、漏尿、性交疼痛的患者必要时行盆底相关检查。

2、骶髂关节功能检查

3、触诊

尾骨及周围软组织触诊有无明显压痛，必要时可进行肛门指检。

4、功能检查

检查患者尾骨痛对日常功能的影响，包括不同坐姿（往后靠坐、端坐、身体前倾坐）、久坐后站立、仰卧、侧卧、翻身、性交、哺乳、二便等。

影像学检查

X光片

X光片是评估尾骨形态、位置与活动度最常用的工具。

动态x线摄影能够通过比较标准的站立位置和疼痛的坐姿来直接测量尾骨的位移，通过尾骨的活动度可将尾骨分为四类：刚性尾骨、正常活动度(5-25°屈曲或伸展)、过度活动度(超过25°)和脱位(向后移位）。

核磁共振成像

当动态放射照相术不能揭示疼痛的原因时，可以进行磁共振成像来描述尾骨内或周围的信号强度变化，核磁共振成像可以揭示水肿和炎症，有时也能发现肿块或肿瘤。

鉴别诊断

肿瘤

尾骨区可发现许多良性和恶性肿瘤，常表现为尾骨痛。由于机械性尾骨炎的发病率相对较高，且肿瘤相对罕见，诊断可能会延迟，直到在高级成像中发现，并在高级成像中也不一定会被发现。

感染

涉及骶尾部区域的感染通常是由活动受限患者覆盖的压力相关褥疮直接传播引起的。

囊肿

尾骨区可能会遇到几个浅表囊性病变，但最常见的是藏毛状囊肿或窦。藏毛状囊肿最常见于超重、多毛和男性患者，男女比例高达10:1。如果感染，囊腔可能会出现急性症状。然而，无症状结节不需要治疗，但可能建议剃须和定期卫生。

晶体沉积

在骶尾部或肋间关节，很少发现钙沉积。当钙沉积引起尾骨痛时，其过程与典型的尾骨痛不同。它的发作是急性的，通常没有创伤，然后通过口服或注射皮质类固醇治疗自行消退或消退。

转移和神经源性

在某些情况下，尾骨疼痛可能是由感觉发生在尾骨(指疼痛)或涉及为骶尾部区域提供伤害感受的神经的远程过程引起的。神经源性疼痛通常源于上腰椎，上腰椎间盘疾病或上腰椎区域的其他疾病是尾椎疼痛的潜在原因。

产后尾骨痛的康复治疗

根据患者评估结果制定康复治疗计划，包括消炎镇痛类理疗、肌肉筋膜放松激活手法、关节松动术、核心肌群训练等。

产后尾骨痛的手法治疗

体外松解尾骨周围软组织

1、叠指法松解骶尾周围肌肉痉挛点，持续按压，维持3秒，重复3-5次。

2、MET松解、激活肌肉筋膜，患者后伸髋关节抵抗治疗师施加在痉挛点上的阻力，5次一组，重复2组。

经直肠尾骨松解和复位

1、直肠内肌肉筋膜松解，食指插入直肠内，扪及尾骨，找到尾骨及周围痛点，用指揉法轻轻按揉5秒，重复3次。

2、尾骨关节松动，将食指插入直肠，拇指向外支撑在尾骨上，两指捏住尾骨，对骨骼施加10-15s的拉伸和振荡力，并重复几次。

尾骨肌松解

产后尾骨痛的运动治疗

治疗目的

1、增强核心肌力，改善坐姿，使坐位下尾骨受压减小。

2、锻炼盆底肌，减少盆底肌异常张力对尾骨的影响。

治疗方法

1、筋膜腹式呼吸，10次/组，2-3组/天。

2、夹臀抬起，10次/组，2-3组/天。

3、Kegel训练，每次收缩时间维持3-5秒后放松5秒，10min/次，3次/天。

筋膜腹式呼吸

治疗注意事项

1、治疗时循序渐进，首先考虑尾骨外部软组织处理，在触诊或影像学检查下发现有尾骨错位、位置偏移时再进行直肠内手法操作。

2、进行直肠内手法时注意保护患者隐私，做好预防感染措施；将食指放进肛门前涂抹适量润滑油，在患者放松状态下操作，避免给患者带来损伤和过多的不适感。

3、虽然产后尾骨痛很少考虑除机械性损伤以外的因素，但也需要做好鉴别诊断，比如患者尾骨有局部红肿、疼痛不能随姿势变化、物理治疗效果不佳等。

健康宣教

嘱患者减少坐位时间、以止痛姿势休息，使用支撑装置减轻尾骨压力，训练正确坐位、避免不良姿势并进行体重管理。

文献指出，保守治疗对约90%的特发性或创伤性尾骨痛患者有效，在保守治疗无效的情况下，考虑类固醇或麻醉剂的注射和手术治疗。

接下来分享两例工作中常见产后尾骨痛患者病例

患者王某，33岁，G2P1，cm，72kg

主诉：顺产后第二日骶尾部疼痛，坐位、翻身困难。

查体：直腿抬高试验、4字试验、骨盆挤压试验、骨盆分离试验、大腿推压试验均为阴性，左侧大腿推压时患者诉骶尾部疼痛。

VAS：内收肌双侧0分，臀中肌、梨状肌双侧2分，尾骨肌左侧8分、右侧4分，髂尾肌左侧6分、右侧2分，尾骨5分。

功能诊断：尾骨肌、髂尾肌劳损

康复治疗

1、物理因子治疗：超声波治疗（尾骨及周围软组织痛点，1MHZ，连续输出，0.8w/c㎡,15min,1次/天）

2、手法治疗：肌肉筋膜放松手法（双侧尾骨肌、髂尾肌）

3、运动疗法：筋膜腹式呼吸、夹臀抬起（10个/组，2-3组/次，3次/天）

治疗效果：两天治疗后，产妇坐位、翻身尾骨无疼痛，尾骨肌周围软组织按压VAS1分，效果满意。

患者陈某，27岁，G1P1，cm，58kg，顺产后3个月

主诉：产后坐位、平躺下尾骨痛，抱小孩、弯腰时腰骶痛，平躺数分钟后翻身困难。

盆底评估

1、盆底手检肌肉筋膜无明显异常。

2、盆底肌手检肌力

Ⅰ类肌

Ⅱ类肌

浅层

2

2

深层

2

2

3、POP-Q评估

Aa：-0.2

Ba：-0.2

C：-3.5

gh：2.5

pb:4

TVL：6

Ap:-1

Bp:-1

D：-5

腹直肌分离评估（卡尺法）

脐上2cm：4cm，脐中：5cm；脐下2cm：2cm

骨盆评估

1、左侧髋关节旋前，双侧内收肌、腰方肌、臀中肌有压痛。

2、腰3、4、5小关节，双侧骶髂关节、骶骨各方向活动受限。

3、骶髂关节五项检查试验均为阴性。

4、尾骨评估：外部检查右侧尾骨肌压痛VAS7分，尾骨无压痛；肛门指检，尾骨尖向内扣约90度并向右偏移，扪及右侧尾骨肌疼痛明显。

康复治疗

·物理因子治疗

1、盆底生物反馈治疗（10次/一疗程）；2、低频电刺激（腹部，10次/一疗程）；3、磁振热治疗（腰骶部，1次/天）。

·手法治疗

1、双侧内收肌、腰方肌、臀肌、尾骨肌松解激活。

2、腰3、4、5小关节、双侧骶髂关节关节松动。

3、MET调整左侧骨盆旋前。

4、尾骨经直肠复位。将食指插入直肠，拇指向外支撑在尾骨上，然后在每次应用时对骨骼施加10-15s的拉伸和向左的振荡力，并重复几次。

·运动训练

1、筋膜腹式呼吸；2、夹臀抬起；3、猫式伸展。

尾骨痛治疗效果

2次治疗后，坐位、平躺下尾骨疼痛消失，翻身及日常活动下腰骶部疼痛消失。

[1]Márquez-Carrasco,á.M.,García-García,E.,Aragúndez-Marcos,M.P.().Coccyxpaininwomenafterchildbirth.Eldolordecóccixenlamujertraselparto.Enfermeriaclinica,29(4),–.

[2]Skalski,M.R.,Matcuk,G.R.,Patel,D.B.,Tomasian,A.,White,E.A.,Gross,J.S.().ImagingCoccygealTraumaandCoccydynia.Radiographics:areviewpublicationoftheRadiologicalSocietyofNorthAmerica,Inc,40(4),–.

[3]Woon,J.T.,Perumal,V.,Maigne,J.Y.,Stringer,M.D.().CTmorphologyandmorphometryofthenormaladultcoccyx.Europeanspinejournal:officialpublicationoftheEuropeanSpineSociety,theEuropeanSpinalDeformitySociety,andtheEuropeanSectionoftheCervicalSpineResearchSociety,22(4),–.

原创团队：

中山六院康复医疗中心孕产康复团队

黄飞深圳市龙华区妇幼保健院进修生

何欣华　广州医院进修生

医院进修生

洪淑霖长沙民政职业技术学院实习生

指导老师：郑停停中山六院康复医疗中心孕产康复专科负责人

1.医院康复医学科主管物理治疗师

2.中山大学康复治疗系资深讲师

3.WCPT网络认证物理治疗师

4.国内首位临床孕产康复物理治疗师

5.CCTV5“健身动起来”栏目之产后康复运动系列主讲嘉宾

6.中国康复医学会物理治疗专委会女性健康学组副主委

7.中日医学科技交流协会运动医学与康复分会委员

8.广东省康复医学会围产康复分会常务理事秘书长

9.广东省康复医学研究会广东名治疗师联盟委员

10.《产后康复》卫生部视听教程主编

11.《孕产妇居家康复指导丛书》主编

12.《运动疗法》高等院校“十三五”规划教材副主编

13.上海《社区居民健身指南丛书》之“孕产期运动指导”编委。

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