作者

闫莉梅

单位

医院检验科

前言

微生物标本原始涂片做革兰染色阅片过程中发现革兰氏阳性有细分支状微生物时候，常用到弱抗酸染色，如果弱抗酸染阳性或弱阳性时，大多数是诺卡菌属、红球菌属或其它分支杆菌属等。

最近，我院检出一例由皮肤感染的支气管戈登菌病例，分享如下。

案例经过

患者，女，46岁，农民，因“下颌部肿胀隆起3月余”入院。

现病史：患者自诉于3月余前无明显诱因下颌出现花生大小痘粒，光软无头，无红肿，无渗液，无瘙痒，无疼痛，自行予拔罐、针灸处理后，下颌部逐渐肿胀隆起，如拳头大小，张口受限，皮肤焮红，灼热疼痛，表面出现密集米粒大小丘疹，表面附有脓点，伴疼痛。

既往史：患者有“类风湿关节炎”病史10余年，长期服用激素及止痛药治疗；发现“高血压病”2年；腰腹部及双侧大腿部皮疹2年余，伴瘙痒，疼痛，自行予针刺处理，皮疹未见好转。否认有慢性病史，否认传染性疾病史。有“双眼白内障”手术史。否认重大外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：体温39.6℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压/76mmHg。

专科检查：下颌部肿胀隆起如拳头大小，表面皮肤暗红，见密栗粒大小丘疹，部分表面附有脓点，局部软组织质硬，有压痛，无触及明显波动感，如图1。腰腹部有片状大小不等暗红斑，突出皮肤表面，按之柔软，双侧大腿外侧可见片状不规则暗红斑，呈苔藓样变，局部有脓疱，如图2。

图1下颌

图2大腿外侧

入院诊断:1、下颌肿物查因(下颌部感染性病变？）；2、贫血查因；3、肺炎?4、类风湿性关节炎；5、高血压病；6、左侧坐骨结节囊肿。

入院后相关检查:

尿常规:白细胞：1+；蛋白质：1+；酮体；1+；余项正常。

血常规+C-反应蛋白:WBC12.7x10^9/L↑；RBC3.71x10^12/L；HB65g/L↓；PLTx10^9/L；中性粒细胞比率80.2%↑，C-反应蛋白5.0mg/L；网织红细胞百分比4.13%↑；未成熟网织红细胞比例33.90%↑。

大便常规：正常，大便隐血阴性。

血气全套(3项):pH值7.46，二氧化碳分压30mmHg，氧分压90mmHg，实际碳酸氢根21.1mol/L，剩余碱-1.7mol/L，动脉全血乳酸3.60mmol/L↑,吸氧浓度29.00%。

凝血功能:Fig4.90g/L↑，余项正常。

血沉：88mm/h↑。

血生化：电解质:钾2.81mmol/L↓，钙1.92mmol/L↓,磷0.49mmol/L↓,镁0.64mmol/L↓,余项正常。

肾功能：Ua.50uom/L↑,胱抑素C：1.36mg/L↑,内生肌酐清除率54.76mL/min↓,余项正常。

心肌酶:a羟丁酸脱氢酶U/L↑，乳酸脱氢酶U/L↑，肌红蛋白.9ng/ml↑，余项正常。

肝功能:总蛋白53.4g/L↓,白蛋白30.3g/L↓,余项正常。

血脂:正常。

肿瘤标志物:糖类抗原测定(CA-)64.7U/ml↑，余项正常。

贫血三项：正常。

G-6-PD：正常。

PCT:1.59ng/ml。

BNP:.00pg/ml。

免疫球蛋白：正常。

结核分枝杆菌:阴性。

T淋巴细胞免疫分析阴性。

单纯疱疹病毒四项:单纯疱疹1型IgG抗体.72AU/ml,余项阴性。

梅毒血清学试验两项:阴性。

乙肝两对半检测:正常。

输血前三项阴性。

注：↑结果升高,↓结果降低

胸部CT平扫+MPR重建:考虑两肺炎症，伴两侧胸腔少量积液，两侧胸膜增厚、粘连，建议治疗后复查。下颌骨R平扫:考虑下颌骨周围软组织肿胀-感染?血管瘤?

入院后治疗:予抗感染、补液、补钾等对症支持治疗，配合中药内服、火针等治疗。

微生物室检查：

大腿外侧皮肤分泌物：一般细菌+真菌+抗酸涂片检查，原始涂片首次革兰染色，发现染色呈阳性，菌体呈多向分枝丝状，疑似“诺卡菌属”。马上进行弱抗酸染色，弱抗酸染色呈阳性！又进行抗酸染色，抗酸染色：阴性。

于是皮肤分泌物涂片检查报告：革兰染色:阳性；弱抗酸染色：阳性；菌体呈多向分枝丝状，疑似“诺卡菌属”，如图3-4。未检见真菌，未检见抗酸杆菌。

图3分泌物原始涂片革兰氏染色（+）

图4分泌物原始涂片弱抗酸染色（+）

皮肤分泌物普通细菌培养分别接种哥伦比亚血平板、麦康凯平板、巧克力平板、真菌显色平板。培养24~48小时观察平皿未见明显细菌生长，72小时后哥伦比亚血平板稍微可见成堆样凸起、橙红至淡黄色菌落如图5。

图5原始平板4天菌落

麦康凯平板、巧克力平板、真菌显色平板未见明显细菌斯特生长。用哥伦比亚血平板分纯经4天需氧培养后如图6生长，菌落粗糙不规则成片状、淡黄至橙红色，无气生菌丝生长。

图6分纯后4天菌落

菌落涂片经革兰氏、改良抗酸、弱抗酸染色后分别如图7-9。

图7革兰氏染色阳性（+）

图8改良抗酸染色（—）

图9弱抗酸染弱阳性（+/-）

由于此菌生长缓慢，需氧生长，革兰氏染色阳性，菌体有稍微分枝状，弱抗酸染色，弱阳性，改良抗酸染色：阴性。传统鉴定方法无法完全确认，医院，请求技术支援，医院质谱鉴定：Gordoniabronchialis支气管戈登菌。

药敏：提示临床请结合患者症状评估该菌致病性，建议查阅《热病桑福德抗微生物治疗指南(新译第44版)》推荐治疗方案并咨询我院临床药师团队。

皮肤组织活检病理结果：(下颌)放线菌感染性脓肿，建议行特殊染色(PAS.D-PAS.GmS.GRAwS)协助诊治。

支气管戈登菌，是戈登菌属的一种，戈登菌属与诺卡菌属、红球菌属、马杜拉放线菌属、链霉菌属及其他需氧放线菌由于具有相同的显微和菌落形态特征，曾被认为存在相互关系而一起统称为“需氧放线菌”。

作为一个微生物组群虽然尚未就需氧放线菌达成--致性的可操作性定义，但现已明确其为进化程度各不相同属的集合。根据分子遗传学研究，细胞壁中含有分枝菌酸的微生物所在的属，包括迪茨菌属、戈登菌属、诺卡菌属、红球菌属、慢反应脂肪酸菌属、冢村菌属和威廉姆斯菌属7个属，具有相当密切的亲缘关系[1]。

戈登菌属包括29个种，其中支气管戈登菌、爱知戈登菌、深红戈登菌、痰液戈登菌、土地戈登菌与人体致病有关[2]。

案例分析

该患者有“类风湿关节炎”病史10余年，长期服用激素治疗，经血液检查结果分析,提示该患者免疫力低,有基础疾病，有易被细菌感染的风险条件。

微生物室首次原始涂片发现：革兰染色阳性，菌体呈多向分枝丝状，疑似“诺卡菌属”，弱抗酸染色，阳性。

为慎重考虑，经与临床沟通分别又送检了大腿内侧分泌物和下颌肿胀处分泌物原始涂片均发现,“菌体呈多向分枝丝状，疑似“诺卡菌属”，革兰染色阳性，弱抗酸染色，阳性”。经培养3-4天后均长出支气管戈登菌。

结合各学科检查追踪，分析患者各项系列检测指标，经患者皮肤组织活检病理提示，患者细菌学检查培养结果，综合患者病史及临床特征，推测支气管戈登菌可能是本例患者感染的病原菌之一。

心得体会

医院，碰到革兰氏阳性细菌，甚至有分支的阳性菌，鉴定手段极为有限，只能通过简单的涂片染色辩认，却并不能鉴定到种。

戈登菌属、红球菌属、诺卡菌属和分枝菌属均为放线菌，涂片镜检和生化反应很相似，很易被错误鉴定。

医院质谱鉴定仪可以快速正确鉴定戈登菌属到种，说明质谱仪在微生物鉴定方面为临床确诊感染性疾病早诊断、早治疗提供有力帮助。

［1］主译:王辉马筱玲钱渊李若瑜曹建平史红《临床微生物学手册》第一卷第11版

［2］陈东科，孙长贵．临床微生物学检验图谱．第1版［M］．北京:人民卫生出版社，:-．

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编辑：徐少卿审校：陈雪礼