来源/禹宝庆张春才苏佳灿胡海波刘辉第二医院骨科

目的：探讨经腓骨小头治疗胫骨平台外、后侧骨折的疗效。方法：年1月年l2月采用经腓骨小头方式治疗78例胫骨平台外、后侧骨折患者。按Schatzker胫骨平台骨折分类法：Ⅱ型骨折53例，Ⅲ型骨折25例。根据骨折的不同情况，酌情部分切除腓骨小头。术后定期摄片复查，观察膝关节功能恢复、膝关节稳定情况及切除腓骨小头对足踝的影响。结果：69例患者术后获平均2.5年(1.0～4.5年)随访，骨折全部愈合，术后无感染发生，无切口边缘皮肤坏死及骨折块坏死。术后半年Rasmussen膝关节功能评分为26.3分(20～30分)，Rasmussen骨折复位解剖学评分17.3分(14一l8分)；术后1年Rasmussen膝关节功能评分27.5分(分)，Rasmussen骨折复位解剖学评分l6.5分(14～l8分)。5例患者诉阴雨天有关节酸痛、不适；3例出现关节外侧直向不稳(2例为完全切除腓骨小头，1例为部分切除腓骨小头)；2例出现胫骨平台高度丢失。结论：经全部或部分切除腓骨小头入路治疗胫骨平台外、后侧骨折，有利于胫骨外、后侧平台骨折的复位和固定。切除腓骨小头后对膝关节和足踝的功能无影响。

胫骨；骨折；腓骨；膝关节

胫骨平台外侧(包括外后侧)骨折临床常见，约占胫骨平台骨折的55％～70％，由于手术入路或内固定不当会影响骨折复位，导致膝关节不稳、关节退变、创伤性关节炎等严重后果。我们自年1月～年l2月采用经腓骨小头方式治疗78例胫骨平台外、后侧骨折患者，取得良好效果。

资料与方法

一、一般资料

本组78例，男51例，女27例；年龄24～76岁(平均42.5岁)。受伤原因：交通伤66例，其中机动车撞伤l6例，骑助动车或自行车跌伤50例；坠落伤8例，重物砸伤4例。按Schatzker胫骨平台骨折分类法：Ⅱ型骨折53例，Ⅲ型骨折25例。其中23例为胫骨平台外后侧骨折。术前影像学检查包括膝关节正、侧位X线片，胫骨近端二维CT扫描或三维重建，对于怀疑有内外侧副韧带损伤的患者尚需摄应力位x线片，有条件的患者可行膝关节的MRI检查。本组患者均采用手术治疗，手术时间平均为伤后5.6d(O～12d)。

二、手术方法

蛛网膜下腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉加连续硬膜外联合麻醉后，患者仰卧位，下肢上气囊止血带，手术入路起自胫骨嵴外侧1.5～2.0cm，经Gerdy结节与腓骨头之间斜向后上方，全层游离皮肤，纵向切开髂胫束，分离肌肉显露骨折，如果腓骨小头妨碍骨折的显露和内固定的放置，特别是胫骨平台后外侧骨折，则需要部分或全部切除腓骨小头。78例患者中2例完全切除腓骨小头，其中1例系因腓骨小头粉碎骨折且妨碍复位。腓骨小头的切除方法：将腓骨小头纵向分为三等份，根据骨折显露的需要切除1／3乃至整个腓骨小头(图1)，切除时骨刀平行腓骨小头近端的关节面，力争保留后胫腓韧带的完整，术中也应注意避免破坏腓侧副韧带及股二头肌腱的正常附丽。如果术中损伤了腓侧副韧带，则需在内固定完成后进行修复。显露、切除腓骨小头的操作都应在腓骨小头的前内侧进行，除非完全切除腓骨小头，否则剥离时不要达到腓骨小头的外侧，远端不要超过腓骨颈，以防损伤腓总神经，若非需要一般术中无需显露腓总神经(图2)。

对于SchatzkerlI型骨折，复位时通过骨折线翻开胫骨外髁骨折块，直接对骨折塌陷部位进行撬拨复位。对于Schatzkerm型骨折，可在干骺端开窗，利用骨膜起子等复位器械托起关节面，也可以在胫骨近端外侧凿开骨皮质，同SchatzkerlI型骨折一样直视进行复位、植骨，可以节省手术时间和减少透视次数。将外侧半月板向上掀起，观察关节面复位情况，对于青壮年患者，恢复关节面的正常解剖关系即可，如果患者骨质疏松或植骨强度不够，复位的关节面可以高出正常关节面1mm左右，关节面过度复位向上拱起会造成应力分布异常。用复位钳和克氏针等暂时固定，植骨后经c型臂机透视进一步明确复位情况，再行钢板螺钉固定。拉力螺钉不可拧得过紧，防止再移位或改变胫骨髁的宽度，对于骨质疏松者松质骨螺钉须穿过对侧骨皮质。

植骨材料可以酌情采用自体骨、异体骨、人工骨等，植骨量要适宜、松紧适当。术中从外侧半月板下方显示胫骨平台，这样不波及半月板以上关节内滑膜结构。骨折固定后应检查骨折及关节的稳定性，决定是否修补内侧副韧带。在闭合创口时，尽可能逐层缝合，避免钢板直接位于皮下。

三、术后处理

术后5～10d开始用下肢CPM进行被动功能锻炼，30。开始，根据患者的耐受情况，循序渐进地增大活动范围；在进行被动活动的同时，鼓励患者进行主动的关节活动，早期活动均为非负重性活动。一般在l2周后根据x线片显示的骨折愈合情况，逐渐进行负重行走。

四、随访方法

采用Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分法，其中对膝关节稳定进行重点观察，包括单平面稳定性和旋转稳定性。随访内容还包括：患者主诉有无踝关节疼痛、不适，有无小腿及足部感觉障碍，临床检查包括观察行走步态、患侧膝关节前后稳定性、下肢轴线、足外翻及外旋肌力等。

结果

78例患者平均住院时间为10d(5～14d)，78例术中植骨，其中4l例用自体髂骨，32例用人工骨，5例用同种异体骨。术中检查，伴半月板损伤l8例，伴前交叉韧带止点撕脱4例。

78例患者中有69例获得1年以上随访(2l例后外侧平台骨折患者得到随访)，平均随访2.5年(1.0～4.5年)，其中54例患者的随访时间超过2年。所有患者无感染发生，2例出现皮下积血，排出后切口愈合。无切口边缘皮肤坏死和骨折块坏死出现。1例完全切除腓骨小头患者出现腓总神经麻痹，足趾背伸障碍，1个月后功能恢复，其余患者无腓总神经损伤症状。骨折达到临床愈合时间平均为11.2周(10～l4周)，患者完全负重时间为12.2周(11～14周)。术后3个月膝关节平均屈曲.6。(90。～。)，伸膝平均为1.6。(一5。～5。)，术后半年平均屈膝。(。～°)，伸膝平均为2.8。(一2。～5。)，术后1年屈膝平均为。(。～。)，伸膝平均为2.8°(0。～5。)。术后半年Rasmussen膝关节功能评分26.3分(20～30分)，Rasmussen骨折复位解剖学评分l7.3分(14～18分)；术后1年Rasmussen膝关节功能评分27.5分(24～30分)，Rasmussen骨折复位解剖学评分16.5分(14-18分）。

5例患者诉阴雨天膝关节酸痛、不适，但不影响活动，无踝关节疼痛，无小腿及足部感觉障碍。全部患者步态正常、无内外翻畸形。膝关节稳定性检查中，3例出现关节外侧直向不稳，其中2例为完全切除腓骨小头，1例为部分切除腓骨小头；无膝关节旋转不稳。全部患者患足外翻、外旋肌力与健侧对比无明显异常。1例出现拉力螺钉松动，向外侧退出约3mm，对骨折愈合及关节功能无影响，无内固定断裂。术后x线片检查，2例患者出现胫骨平台高度丢失分别为2mm和4mm，均系因过早负重所致，但无膝关节不稳和疼痛等症状。其中53例患者于术后1.5～2.0年取出内固定，术中发现上胫腓关节间有大量的坚韧瘢痕组织形成(图3)。

讨论

对于胫骨平台骨折，手术指征目前尚未统一，多数学者认为：关节面塌陷大于3mm，膝关节外翻不稳超过5。～8。，开放性骨折，有严重合并症的骨折需手术治疗。Waldrop等报告非手术治疗使关节面未达解剖复位的后外侧平台骨折，患者术后由于关节不稳而出现功能障碍。Brown等证明，关节面台阶为3mm时局部应力增加75％，关节台阶越大，应力增加越多。对于手术时机，相当多的学者认为最好在损伤当天手术，否则应延迟到伤后7～10d，待水肿及组织反应消退后进行。我们的经验是如果不能当天手术，伤后5～7d也是安全的，因为这些骨折多为低能量损伤，与高能量损伤造成的胫骨近端骨折不同，而且太长时间的等待，会加重患者的心理和经济负担。如果术前怀疑患者合并内侧副韧带损伤，在骨折固定后应检查骨折及关节的稳定性，决定是否修补内侧副韧带，我们认为，如果外翻试验没有严重的不稳或者x线片上无明显的撕脱骨块，可以不进行手术修补。术后康复应在良好复位、坚固固定的基础上早期进行，但是负重行走应根据患者骨折类型、骨的质量以及内固定的可靠程度而定。

改良手术人路的理由：对于胫骨平台外后侧骨折，由于腓骨小头的遮挡，通过常规的外侧切口常常难以获得满意的显露，若要进行骨折复位、内固定放置则更加困难，而关节面和下肢轴线的良好恢复，直接影响到手术的效果。全部或部分切除腓骨小头，不仅可以充分显露胫骨平台外后侧，确保骨折解剖复位，也使钢板螺钉的合理放置成为可能，而且切除的腓骨关节面可以用于修复缺损的胫骨关节面，剩余的松质骨和皮质骨可以用来植骨。

部分切除腓骨小头的安全性：上胫腓关节系滑膜软骨关节，腓骨小头关节面多呈椭圆形或圆形，上胫腓关节前韧带为扁平形2～3条韧带，胫腓关节的运动包括上下移动和旋转运动。对于切除腓骨小头的安全性，国内外学者将上胫腓关节作为移植供体，术后随访供区功能无障碍；对于上胫腓关节脱位，有学者提出采用腓骨小头切除术进行治疗，术后膝外侧疼痛症状好转，未发现膝关节不稳，这与我们采用该人路术后随访的结果一致。临床上我们发现很多胫骨平台外后侧骨折合并腓骨小头骨折或上胫腓关节脱位，部分切除腓骨小头也可以视为对上述合并症的一种治疗，这可能是术后患者无明显上胫腓关节处疼痛的主要原因。二次手术取出内固定时我们观察到上胫腓关节前内侧有强韧的瘢痕组织形成，对上胫腓关节和膝关节外侧起到稳定作用，同时也维持了上胫腓关节的活动度。术后随访也未发现由于破坏了腓骨小头而导致下胫腓关节和足踝部异常。我们体会：显露上胫腓关节时，要贴腓骨小头表面分离，避免过多的软组织损伤；在全部或部分切除腓骨小头时，应尽可能保持外侧结构的完整，特别是腓骨小头上方的复合结构，如果切断了这些结构，在关闭伤口前要按解剖层次缝合关节囊及韧带；尽管部分切除腓骨小头的操作是在安全区域进行，但是要时刻注意提防腓总神经损伤；除非手术需要，尽量避免完全切除腓骨小头。

我们认为，经腓骨小头人路可满意显露骨折和复位固定，术后膝关节功能恢复良好。部分切除腓骨小头对膝关节功能无明显影响。

参考文献（略）

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