感染性骨折不愈合及骨缺损是骨科临床治疗中的难题。现在治疗有多种方法，如Ilizarov技术，带血管游离移植腓骨植骨，抗生素骨水泥珠链，Masquelet技术，开放植骨等。感染性骨折不愈合及骨缺损的传统治疗方法是先治愈感染，再行植骨术，植骨术必须在感染症状消失，局部皮肤条件好的前提下进行，清创和软组织移植术后行植骨术的安全时间无确定标准，因为尚难确定感染是被根治还是静止状态，有学者认为必须待感染症状消失3~6个月后再行闭合植骨手术。传统治疗方案具有治疗时间长、手术次数多和对医生技术水平要求高等缺点。Papineau等年对开放植骨做了详细的介绍，故该方法被称为Papineau技术。其特点在于清创和植骨术后不闭合创面，一次清创术虽不能彻底根除感染，但可以减轻感染的程度，而开放创面是通过引流来达到治疗与预防感染的目的，开放植骨术不是消极地等待感染的消失，而是在控制感染的同时积极治疗骨折不愈合。

开放性植骨的适应症。医院黄雷教授认为开放性植骨的适应症有：①感染性骨折不愈合或合并软组织缺损，骨外露面积小于14cm×6cm；②节段性骨缺损小于4.0cm（尽管他们团队治疗过6.5cm胫骨缺损，由于松质骨来源于有限，骨愈合后强度低，故不推荐）；③患侧肢体远端血运、感觉、运动良好；④骨髓炎行一期蝶形切除术后残留的骨缺损腔隙。

传统的开放植骨手术分为三个阶段，（1）切除感染组织用或不用外固定支架固定或骨髓针固定；（2）自体松质骨条移植；（3）植骨被肉芽组织覆盖后，行游离植皮术闭合创面。其后有学者主张分两期：Ⅰ期扩创，Ⅱ期待创面被肉芽组织覆盖，于骨折处植入自体松质骨条并开放创面。还有作者认为可行一期开放植骨术，彻底清除后，即刻行植骨术并开放创面。黄雷等认为临床上对开放植骨术分期的选择要依据患者感染时间长短，程度及术中清创的情况而定，对于感染时间短、累积范围小、软组织条件相对较好的、清创彻底的病例可行一期开放植骨手术。对于感染时间长、症状重、受累范围大、软组织条件相对较差且清创手术中炎症及坏死组织又难以一次彻底清除的病例可采用两期手术，一或两次清创术后，待脓性分泌物减少，骨面被肉芽组织完全覆盖后在行开放植骨手术。

开放植骨术成功的基本条件：有作者认为开放植骨术成功率较低，而黄雷用此方法治疗例感染性骨折不愈合及骨缺损患者，骨折愈合率达96.6%。他们认为开放植骨术时必须注意以下几点（1）彻底清创：因内固定物周围有慢性炎性软组织包裹，且本身做为异物不易使清创术彻底，故一定要去除内固定物。将炎性组织、坏死组织及可疑失活组织全部清除，直至软组织及骨质有渗血，对于软组织条件差要通过一次手术做到清创彻底非常困难，清创手术中必须注意保护肢体和皮瓣的血运，必要时可行多次清创术。（2）外固定架牢固固定：外固定架具有能稳定地固定骨折端、医源性损伤小、置入针远离感染灶、便于术后换药护理和早期功能锻炼等优点，是开放植骨手术首选的固定方式。手术中根据骨质疏松程度和预期病程长短选择外固定架的固定手术。对于轻度骨质疏松且预期病程短的患者，可选用双臂单边单平面外固定架；对于骨质疏松明显和（或）预期病程长的患者要选用单臂双平面外固定架；对于严重骨质疏松的患者除使用单臂双平面外固定架固定外，还要辅以石膏托外固定，邻近关节的骨折可考虑跨关节外固定架和（或）石膏固定。（3）大量植骨：在骨折端间尽可能将移植的大量自体松质骨填实，避免植骨区内留有死腔。植骨范围为骨折端远近各2cm，在骨缺损区所植骨条的总和直径要略大于相邻骨干的直径，因植骨术后位于表层的自体移植骨条因脱水等原因而部分坏死，再加上周围软组织压迫和部分松质骨被吸收等原因，移植骨的直径要减少，所以术中植骨要尽量多。开放植骨术后，创面周围渗出的组织液为骨质提供充足的营养，细小的松质骨颗粒因骨质中空也便于毛细血管长入，改善局部血供，从而提高抗感染能力并利于骨质愈合。皮质骨及大块骨因骨质较为致密，组织液不易渗入，新毛细血管形成和长入困难故难以成活，抗感染能力不能提高。虽然单纯植入大量松质骨有利于手术的成功，但势必会增加供骨区，加重患者痛苦。此外，在肢体有感染灶存在的情况下，手术切口过多会使感染发生概率增加，故植骨时要以松质骨为主。将髂骨内外板的皮质骨尽量剪碎与松质骨混合后植于深层，以防脱水坏死，所植骨质颗粒越小越好。直径不得超过5mm，其目的在于增加骨质颗粒与组织液间的接触面积，利于组织液彻底渗透。（4）充分开放创面：术后仔细换药，植骨手术后创面应充分敞开，以防死腔形成或引流不通畅。通过换药及时去除炎性分泌物，保持伤口引流通畅，维持创面湿润。显露的植骨面绝不像带血管移植的皮瓣那样，手术后立即就有血运，需要求术者有耐心，严格无菌操作，仔细换药观察。术后2周起，肉芽组织才经伤口边缘向中央逐渐覆盖植骨面。肉芽组织覆盖植骨的速度取决于局部血运的好坏，不可过早去除表面无血运的骨条。对于股骨干处的骨折不愈合，由于该处软组织较厚，伤口的最终修复需较长时间。术后平均8周移植骨质表面被肉芽组织覆盖。

术后换药：术后患者卧床至少两周，抬高患肢，保持外敷料干燥。对于创面大、渗出多的患者，需要每天换药；对于创面小、渗出少者，可隔1-2天换药，直至肉芽完全覆盖外露的移植骨面，更换渗湿的敷料，以林格或生理盐水清洗伤口，凡士林油纱外敷，无菌敷料包扎伤口。早期绝不能去除表层无血运的骨条，直至6-8周后才可以小心去除表面失活的骨条，将无肉芽生长的骨面轻轻刮至渗血。

开放植骨术在治疗感染的同时治愈了骨折不愈合以及软组织缺损。是治疗感染性骨折不愈合一种方法。它且具有方法简单、成功率高和病程相对较短的优点。感染并非植骨手术的绝对禁忌症。彻底清创、牢固外固定、大量植骨、创面充分暴露和术后严格无菌换药可提高治疗成功率。

病例分享：

患者，男，49岁，因“右胫骨骨折术后不愈合伴窦道两年”入院。伤后经反复多次治疗，窦道经久不愈。查体：右小腿外架固定，钉道干燥无渗出，近端有一约2cm×3cm×3cm大小窦道，骨质外露，有少量分泌物。

入院X线片

CT扫描及入院时伤口情况

手术清创一期开放植骨，同时减张闭合部分创面

术后X线片

术后4周伤口情况

术后3月体位像及X线片，骨折基本愈合，创面治愈。