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高级神经功能监测 要点： 高级神经功能监测与脑血流自动调节功能评估可能有助于更加个体化的治疗方案的制定。 颅内压（intracranialpressure，ICP）与脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）正常时，脑组织供氧障碍仍有可能发生。 监测脑血管压力反应指数（pressurereactivityindex，PRx）与脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）可以反映脑血流自动调节能力，有益于个体化ICP及CPP管理目标的确定。 创伤性脑外伤（traumaticbraininjury，TBI）是一类有着高度个体差异的疾病。单独应用颅内压监测并不能全面评估所有潜在的脑损伤；确保脑血供和氧供是脑外伤治疗中的重要目标。多项研究表明脑组织氧分压（braintissueoxygentension，PbtO2）降低与颈内静脉氧饱和度降低（SJvO%）预示着TBI患者预后不良。特别应该注意的是：即使在颅内压与脑灌注压都正常的时候，脑组织仍可能发生缺氧。新近完成的一项关于PbtO2的前瞻性随机对照临床II期试验对ICP导向性诊疗方案与PbtO2／ICP导向性诊疗方案在TBI患者治疗中的效果进行了比较。结果证实，PbtO2／ICP导向性诊疗方案显著缩短了脑缺氧的时间，降低了脑缺氧的发作程度；与对照组相比差异有统计学意义。PbtO2／ICP导向性诊疗方案使ICP患者死亡率降低了10%，在6个月时，PbtO2／ICP导向性诊疗方案组患者死亡率和神经功能评估结果均显著好于对照组。 脑血流自动调节功能是脑血管自身具备的在全身血压发生变化时保持脑血流动力学稳定，维持相对恒定的CBF的能力。血压较低时，通过脑血流自动调节，可避免继发性脑缺血损伤的发生；当血液瘀滞于颅内时，通过脑血流自动调节将颅内压力保持在合适的水平。在重症监护室（intensivecareunit，ICU）内，脑血流自动调节功能可通过监测PRx与CBF以及经颅多普勒超声进行评估。PRx是平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）和ICP之间的回归曲线的斜率，可以用来建立患者个体化的CPP阈值，当患者脑血流自动调节能力受损（PRx0.13）时，应该维持CPP在较低水平（50-60mmHg）；而对于脑血流自动调节能力正常（PRx0.13）的患者，CPP可维持在相对较高的水平。当采用CBF监测时，自动调节能力可通过补液试验来进行评估。脑血流自动调节能力正常的患者当MAP升高时，其CBF水平变化不大，相反，而当脑血流自动调节能力受损时，MAP升高可引起CBF升高。 一旦了解了自动调节功能状态，即可设定CPP的个体化目标。以此类推，经颅多普勒超声与补液试验也可用于评估脑血流自动调节能力。 手术策略 要点： 创伤性血肿必须在神经功能恶化之前清除，不论初始GCS评分的多少； 开颅手术的目的是达到充分减压； 若血肿被确定为昏迷的原因，脑外伤患者到急诊后应立即手术； 去骨瓣减压术可以有效控制颅内压，但在改善预后方面存在不确定性。 脑外伤患者常见硬膜外血肿（EDH）、硬膜下血肿（SDH）、脑挫伤、脑内血肿（ICH）等，当这些病变大到足以引起对大脑的占位效应时，最常用的处理方式是血肿或挫伤灶清除；清除血肿的手术应尽快进行。若血肿被确定为昏迷的原因，这些患者到急诊后应立即手术。在院患者因迟发或进展性的血肿引起神志退步的，需尽快手术清除血肿，以防止进一步的神经功能恶化，手术要求充分减压；试图对固态的血肿进行钻孔引流是无效的。目前已有一些基于循证依据的手术方面的指南，但在这方面缺乏高质量的随机对照研究，限制了其推荐的级别。在一般情况下，颅内压增高的CT证据，如中线移位≥5毫米和/或基底池受压或消失是有占位效应的创伤性病变是否需要手术的指证。即使患者的GCS评分较高，但是血肿扩大或者其周围脑组织的水肿有可能造成神经功能恶化时，应尽早清除血肿。后颅窝病变的手术干预应当更积极。 近年来越来越多的学者向于进行大骨瓣去除的减压性颅骨去除术（DC）。有时去除骨瓣的原因是由于血肿清除后发生了广泛性脑水肿，另一些情况下，术者会考虑到即将出现的广泛脑水肿，先发制人的进行去除骨瓣。还有些情况下，如果颅内压开始上升，起初保守治疗的患者会被行去骨瓣减压术。最近的一项研究显示对药物难以控制的颅内压增高以及弥漫性脑损伤患者，进行去骨瓣减压术的临床疗效提出质疑，随机对照的DECRA试验表明，虽然接受去骨瓣减压术可以有效降低患者ICP，但是其六个月后的神经功能结局较保守治疗组更糟。然而，有批评认为这项试验的两组基线不一致、对照组的药物治疗存在差异、手术组的高交叉率、随访时间过短（六个月），研究结论颇受争议；重型颅脑外伤是否应用去骨瓣减压术目前仍然是一个争论的热点。 颅骨凹陷性骨折，如果其凹陷的深度大于相邻颅骨的内板，特别是骨折位于影响容貌的重要部位如额部时，通常需要进行整复手术。开放性骨折最好进行外科治疗以预防感染，但在特定情况下可以尝试非手术治疗，这些情况包括硬膜撕裂、存在严重污染或感染的证据、或损伤额窦。一般情况下，跨矢状窦的颅骨凹陷骨折因为存在高风险的不可控制的出血，不建议手术。 营养支持 要点： 一旦患者血液流动稳定，营养支持应尽早开始，理想的情况是在受伤的24-48小时之内开始； 患者情况允许时，建议首选肠内营养； 首选幽门后喂养方法，因为这种喂养方式可以降低肺炎发生率； 应在损伤后7天内建立全热卡的营养支持。 脑外伤患者在损伤后1周至数月表现出高代谢和高分解代谢状态。营养支持应尽早开始，通常只要患者血流动力学稳定，没有明显的胃肠道问题即可开始。研究表明早期的营养支持可以降低感染和死亡率，对“早期”的最常用的定义，是损伤后24-48小时内，这一定义已被一些指南采纳。美国脑外伤基金会制定的指南中建议在损伤后7天内建立全热卡营养支持，这一建议可作为补充。 在考虑营养支持时，建议使用肠内营养；如果肠外营养的使用不可避免，必须频繁监测血糖以确保正常。最近的一项荟萃分析指出幽门后喂养与肺炎发生率显著降低相关，分析也同样显示幽门后置管饲养的患者死亡率和机械通气时间有下降的趋势。 气管切开 要点： 如脑外伤患者持续意识不清，就应当考虑气管切开，有利于减少机械通气时间，并减少肺部感染及呼吸机相关性肺损伤的风险； 气管切开的相对禁忌症：颅内高压、血流动力学不稳定、严重的呼吸衰竭；所有的颅脑外伤患者，若预期短期不能获得意识改善，应在伤后8天内尽早行气管切开术 ICU内的机械通气应当作为重型颅脑外伤（3-8分）患者伤后治疗过程的重要组成部分。如果这类患者的意识状态持续低下，就应当行气管切开术，以保证患者的呼吸道通畅，使患者易于脱机，并且可以减少肺部感染和呼吸机相关性肺损伤的风险。气管切开术没有绝对的禁忌症；相对的禁忌症包括颅内高压、血流动力学不稳定，以及严重的呼吸衰竭且要求较高的氧分压（50%）和呼吸末正压通气（10cmH2O）的患者。 对于需较长时间使用机械通气的患者，行气管切开术，有利于减少对口咽的刺激，方便吸痰护理，同时也可以促进早期脱机。美国外科医师协会质量控制机构的一项最新前展性配对研究表明，气管切开可以缩短重型颅脑外伤患者的住院时间。这项观察性研究表明早期（8天之内）行气管切开术与延迟（大于8天）行气管切开术相比，在缩短机械通气时间、ICU住院日以及总住院日等方面具有统计学意义。这项研究同样也表明早期气切与较低的肺部感染、深静脉血栓形成及褥疮的风险相关。 二次手术的时机 要点： 对于颅内高压尚未控制的患者，应当考虑尽可能延迟其它部位非颅脑手术； 对于需要骨科手术的脑外伤患者，至少要在颅内压稳定后24～48小时进行； 应避免腹腔镜手术； 全麻过程中应密切监测各项生命体征数据避免高ICP、低血压、缺氧及高、低碳酸血症； 重型颅脑外伤首选静脉全麻； 高颅压患者应避免局麻。 对于重型颅脑外伤，尚未有大型前瞻性的研究告诉我们颅脑以外合并伤的手术最佳时机；各学科之间的密切沟通是决定最佳手术时机的关键。 为了避免脑二次损伤，麻醉过程中应当密切监测以避免低血压、缺氧、及高、低碳酸血症。单次的低血压即可使死亡率翻倍，低血压合并缺氧死亡率高达75%。如ICP监测中，需保持CPP≥60mmHg。由于吸入麻醉对ICP有不利的影响，优先选择静脉麻醉；颅内压高压患者禁用局麻。 骨科手术的时机选择（主要是长管骨手术）似乎对重型颅脑外伤患者的预后并没有影响，因此有如下列规定。在病情初步稳定的基础上，赞成在损伤控制的理念下，先行骨外固定，二期再次手术。这样做在某种程度上使“神经系统二次打击现象”最小化，这一现象往往由炎症反应，低血压，缺氧、高/低碳酸血症和颅高压等诱发，而上述诱因是骨科手术非常常见的合并症。脊柱骨折-脱位手术时机的选择决定于脊柱稳定性是否遭受破坏和脊髓损伤是否需紧急脊髓减压。 对于顽固性颅高压的患者，除非危及生命，不建议合并伤的手术。有剖腹手术或开剖胸手术指征即应执行，同样应遵循损伤控制总原则，避免二次脑损伤。腹腔镜检查，特别是早期一般应避免，因为它引起腹腔压力的同时也引起高碳酸血症。当然，高碳酸血症对神经功能的远期预后的不良影响尚有争议。一旦患者病情稳定，ICU的常规手术操作，例如气管切开术和经皮内镜胃造口术可以执行。 药物预防静脉血栓的时机 要点： 脑外伤患者是静脉血栓栓塞（VTE）高危人群，比例高达20-30%； 大多数TBI患者应在72小时后考虑静脉血栓栓塞预防，对颅内出血风险低并且多次复查CT提示颅内情况稳定的患者实施早期药物血栓预防（72小时）似乎是安全的； 因进展性颅内出血而不能行药物预防的高危患者，或者那些脑外伤合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折的患者，应考虑预防性放置下腔静脉（IVC）滤器。 TBI患者是静脉血栓栓塞（VTE）高危人群，即使是有些患者采用了非药物的预防方法，静脉血栓比例仍高达20-30%。尽管有如此高的风险，医生们通常宁愿接受静脉血栓栓塞事件的风险增高，也不愿接受TBI继发的颅内出血潜在的可能性增加，从而错误的推延药物静脉血栓栓塞预防。决定何时启动药物预防的挑战在于确定颅内出血进展的风险已经足够低。有证据表明：受伤后推延预防静脉血栓栓塞时间4天将大幅增加栓塞的风险，所以平衡这些风险是至关重要的。有一种方法是头颅CT确保脑损伤已经稳定再开始预防。在几项研究中，药物预防推延到伤后24-72小时复查头颅CT结果较前稳定时。此时，预防使用低分子量肝素（LMWH）似乎是安全的（译者注：因为可以快速使用鱼精蛋白中和）。对于那些接受了血肿清除术的患者，建议等头部CT结果稳定之后再开始预防。 为了客观评估进展风险并指导预防用药的时机，Berne（伯恩）等人研究出Berne-Norwood改良标准（表3）。根据此标准，伤后24小时头颅CT结果稳定（也就是没有改变），然后医生开始预防，这似乎是安全的；达到中度风险的标准或24小时内病情进展，预防用药应推延至72小时后；如果72小时后头部CT结果稳定，那么药物预防导致出血进展的风险可能较低。管理高度风险的患者可能是最具挑战性的，因为很多这样的患者被排除在观察性研究之外，制定策略难以有数据参考。 表3.改良Berne-Norwood标准。 可回收的下腔静脉滤网特别适用于VTE极高危人群（如合并下肢长管骨骨折或骨盆骨折患者），当血栓风险降低后再取出滤网。同时，若下肢血管超声检查发现深静脉血栓，可考虑放置下腔静脉滤网。一些中心对于ICP监测的患者以及开颅的患者，只要CT片提示颅内情况稳定，即开始使用低分子肝素，尽管这一方法仍未被研究证实可靠。 儿童颅脑创伤的管理 要点： 转运颅脑创伤患儿至小儿创伤救治中心可有效降低患儿致残率和死亡率；如果难以做到，则应该将患儿转运至有能力救治儿童患者的成人创伤救治中心。 小儿颅脑创伤救治方案应必须结合适应其年龄的生理学特点。 小儿颅脑创伤各方面的救治从院前到入院后都应贯彻最优化治疗。转运颅脑创伤患儿至小儿颅脑创伤救治中心可以降低患儿致残率及死亡率；如果难以做到，则应该将患儿转运至有经验的成人创伤救治中心。对收治儿童的成人颅脑创伤救治中心而言，建议建立一套完整的儿童TBI救治流程。院前和院内的的任何环节都需要预防缺氧和低血压，因为不同年龄的儿童有不同的血压及机械通气参数，所以按照年龄来设定参数非常重要。 小儿颅脑创伤方面设计合理的对照研究数据非常有限。“婴幼儿、儿童及青少年的急性重型颅脑创伤医疗指南”旨在综合回顾关于小儿颅脑创伤诊治的各方面文献数据。这个指南在年更新，提供了基于目前已有研究下关于小儿颅脑创伤方面详细的诊疗方案。 不同年龄在血压方面的生理数据不同，颅内高压的分层管理及上文提到的手术管理策略同样适用于儿童。 老年颅脑创伤的管理 要点： 既往的认知功能、听力或视力障碍可使存在颅脑创伤的老年患者的神经病学评估复杂化，从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要； 抗凝剂药及抗血小板药物可加剧颅脑创伤的严重性，拮抗这些药物的药效（如果可行的话），是一个重要的早期管理的目标； 高龄与脑创伤后更高的死亡率、更差的预后相关，然而，单纯的年龄因素，不应被当做影响治疗决策的合理原因。 从患者或家属处收集资料非常有用，既往疾病可严重影响高龄颅脑创伤的患者。另外，老年患者常用的一些药物（如抗凝剂及抗血小板药物），会加重病情或影响评估。随着越来越多新型抗凝剂的使用（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等），拮抗的方法也在不断的变化。有人报道了一系列案例，成功的利用氨甲苯酸和八因子旁路活性抑制剂（FEIBA）来逆转达比加群（有或无血透），用凝血酶原复合物（PCC）成功拮抗达利伐沙班/阿哌沙班。 建议每个中心结合自身的专长建立迅速逆转抗凝剂的方案。有关老年人抗凝拮抗方面的更多信息，请参阅ACSTQIP老年颅脑创伤（TBI）管理指南。 老年颅脑创伤（TBI）患者之前存在的痴呆，认知能力下降，或听力、视觉的缺失，通常使神经系统的评估复杂化。从患者家属或护理人员处获得患者受伤之前的信息非常重要，这些既往的疾病状态可以做为参考的基线。诊断评估患者处于何种水平是十分重要的。一项研究发现，在老年人轻型脑损伤患者中，14%的患者头部CT上可发现脑损伤的证据，其中有20%的患者需要手术干预。因此，美国急诊医师推荐所有年龄≥65岁的轻型颅脑外伤的患者需行头颅CT。 关于老年患者因颅脑外伤（TBI）产生颅高压的紧急处理的证据尚不足，但有证据表明，颅内的空间因年龄增大而增大，这一点使颅内压（ICP）相对较低，带来的是颅内灌注压（CPP）偏高。此外，众所周知，大脑自动调整能力和压力反应指数随年龄的增长而下降，既往罹患疾病和长期服用药物在老年TBI患者中十分常见，而这些可使诊治复杂化。关于老年患者最理想脑灌注压（CPP）阈值，尚缺乏基于研究证据的推荐（译者注：欧洲推荐70-90mmHg）。 显而易见，随着年龄的增加，颅脑创伤的后遗症和死亡率均会增加。所有类型的颅脑外伤都如此，而GCS＜9分的患者更是如此。尽管多数预后不良，仍有30%的老年重型颅脑外伤患者可以存活。颅脑外伤后医疗护理的积极性极大地影响着转归，可能的原因是，不同地区条件和文化背景影响了患者所能接受的治疗，其中很多死亡的发生是因为在家属在早期就作出撤除生命支持治疗的决定。当前，由于缺少足够的预后评判工具，很难对患者作出定论，将来是否可能得到真正意义上的康复。不要武断的以年龄作为决定是否姑息治疗的门槛，而是要围绕患者的伤情，既往疾病的严重程度，并尊重患者伤前的愿望这几个方面，详细与家人和上级医生讨论再作出决策。 结局的预判及生命支持的撤离 要点： 严重脑外伤患者应该在伤后72小时接受全面的治疗； 不能把年龄作为单一考虑的原因而做出有限治疗的决定； 对不同患者使用预后评估模型时一定要慎重，特别是需要做出姑息治疗决定的时候； 医院依据国家认可的标准制定脑死亡诊断流程。 重型颅脑外伤患者，其定义是指受到严重的颅脑外伤、同时具有死亡和长期重残高度风险的患者。该类患者入院后必须尽快制定出相应的治疗方案，有些医生建议对那些入院后患者GCS评分、瞳孔反射、年龄、及神经影像学表现等参数评估后认为的预后极差、康复无望的患者考虑姑息性治疗。已经有人开发了适用于不同人群的数学模型，这些模型可以推算出患者的整体发展趋势以预测预后。目前普遍获得认可的有IMPACT和CRASHTBI两个预后评判系统。临床医生对每一位患者进行预后评判时仍应保持慎重，因为这些系统的建立是源于针对特定患者群体的研究、通过统计学检验和设计而成，医生们总会过分相信系统评判的准确性，而忽视了对系统内存在的其可信区间及内在变量的不确定性。 不同的研究覆盖了不同的神经重症病症，包括自发性颅内出血、心跳骤停后的全脑缺血、以及重度颅脑外伤等，这些研究发现早期自身原因导致姑息治疗（比如“尊严死”签署者或家属签字停药的患者），与更差的预后有关，这一结果与疾病本身特征无关。另外有研究发现颅脑外伤患者超早期对其长期预后做出精准评判常常很难做到（尤其在损伤后第一个24小时）。所以上述研究结果让人们越来越医治白癜风偏方南宁治疗白癜风的医院
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