随着交通运输业、采矿业和建筑业的不断发展，造成人体高能量损伤的发生率逐渐增多，尤其小腿远端及足踝部软组织缺损在临床上越来越常见。该部位皮下组织少，仅有皮肤覆盖于骨上，无肌肉附着，损伤后易致骨关节及肌腱外露，皮肤软组织大面积剥脱、缺损，并常继发临床上难以治愈的感染创面。对于这些复杂的病例，传统游离植皮，局部转位皮瓣治疗难以奏效。采用显微外科皮瓣一期修复创面，可以加快骨关节、肌腱裸露创面的修复及骨折的愈合，减少感染组织坏死等并发症。

受区术中处理：创面先用无菌肥皂乳液涮洗，生理盐水冲洗，3%双氧水浸泡5min。按顺序与解剖层次彻底清除坏死与污染的组织，使其尽量接近手术创面。

术中骨折处血管、神经的处理：按其解剖逐层切开组织，显露骨折端，牵引复位后取其相对应的解剖板，在其骨折端对位、对线良好的情况下，给予固定。踝关节处用空心螺钉固定。血管、神经的修复按其解剖走形探查，将损伤的血管行血管移植或直接在显微镜下吻合。

应用皮瓣

1、股前外侧皮瓣该皮瓣是以旋股外侧动脉降支其肌皮动脉穿支为血管蒂。若血管蒂长度不够，可向上游离至旋股外侧动脉起始处。

Onecase

足背软组织缺损

皮瓣设计线及皮瓣切取

皮瓣修复术后

Twocase

外伤后足坏死及截肢后创面

皮瓣设计线及皮瓣切取

皮瓣修复术后

Threecase

足背大面积软组织缺损

皮瓣设计线

皮瓣覆盖创面

修复创面术后

2、腓肠神经营养皮瓣该皮瓣是以腓肠神经血管营养系统通过与周围多个血管网形成纵贯小腿后侧全长皮肤供血轴心（外踝与腘窝中点的连线为轴心线）。在切取皮瓣时，一定要携带筋膜，基地宽度不小于2cm，皮瓣旋转轴点在外踝上5cm。该点高低存在个体差异。

Onecase

足底外侧软组织缺损及皮瓣设计线

皮瓣切取

皮瓣覆盖创面

皮瓣修复术后

Twocase

受伤后外观

受伤后X片

踝关节、足跟部软组织缺损

皮瓣设计线及皮瓣覆盖创面

皮瓣修复术

Threecase

皮瓣设计线

皮瓣切取

皮瓣修复术后

Fourcase

皮瓣设计线及皮瓣切取

皮瓣修复创面术后

3、隐神经筋膜蒂皮瓣该皮瓣是以隐神经及膝降动脉隐支（隐动脉为蒂的膝内侧皮瓣）。切取范围在膝内侧及小腿上1/3部，与供应小腿中、下1/3的小腿内侧皮瓣相衔接，两者联合成双蒂皮瓣。根据需要修复创面的部位，也可以形成仅以胫后动脉内侧皮支供血的隐神经筋膜蒂皮瓣。

Onecase

软组织缺损及皮瓣设计线

皮瓣切取

皮瓣修复术后

Twocase

小腿前侧软组织缺损

皮瓣设计线及皮瓣切取

皮瓣修复术后

4、腓动脉皮瓣该皮瓣是以腓动脉发出肌间隙皮支和肌皮穿支为血供的皮瓣。切取皮瓣时在远侧血管蒂分离到外踝上其终末支，要注意不能损伤来自胫后动脉的外踝后动脉和胫前动脉的外踝前动脉之间的交通支。

小腿远端前侧软组织缺损，骨外露

皮瓣设计线

皮瓣修复创面术后

5、足背游离皮瓣该皮瓣是以足背区足背动脉为主干血管的皮瓣。在踇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，越过距骨、足舟骨、第2楔骨背面，从短伸肌的下方穿过。在第1跖骨间隙近端分为第1跖背动脉和足底深支。

足背软组织缺损骨外露及皮瓣设计线

皮瓣修复术后

6、带胫后动脉穿支的交腿皮瓣该皮瓣是以胫后动脉内踝上皮支为蒂的皮瓣，在比目鱼肌与趾长屈肌之间的间隙穿小腿内侧深筋膜浅出。皮瓣的轴心线为胫骨內髁与内踝连线，轴点为内踝上4—6cm处，皮瓣基地宽4cm，两边可达小腿前后正中线，上部达小腿中上1/3交界处。

Onecase(胫后动脉皮瓣)

内踝处软组织缺损及皮瓣设计线

皮瓣覆盖创面

创面修复术后

Twocase

足背软组织缺损

术前骨折X片

骨折内固定术后X片

皮瓣切取后及修复创面

供皮区及创面修复术后

Threecase

足内侧软组织缺损及皮瓣设计线

皮瓣修复术后

Fourcase（胫后动脉穿支交腿皮瓣）

受伤后小腿软组织大面积缺损

清创后创面及皮瓣设计线

皮瓣修复术后

皮瓣断蒂术后

皮瓣修复创面术后

讨论

严重创伤，不仅能造成小腿以远的粉碎性骨折，且多伴有皮肤软组织的大面积缺损，甚至合并血管、神经损伤，有些需截肢。经综合治疗后虽保全了肢体，但留伤口感染，皮肤软组织缺损、骨外露，甚至骨坏死，致使二期处理困难。因此在患者病情允许、能够耐受较长时间手术的情况下，尽可能急诊一期修复。由于皮瓣带有血液供应，能有效地控制感染，同时改善了局部的营养状况，有利于局部组织的修复和骨折的愈合。

对于大面积皮肤缺损，选用何种皮瓣，应根据就近就简的原则。其次不能牺牲供区的重要血管和功能，皮瓣要有充足的血液供应且要有足够大的面积。