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今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第期，由医院阮立新带来的：一例重型颅脑损伤患者救治体会，文末由上海市颅脑创伤研究所副所长、上海交通大医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授做出了精彩点评，欢迎阅读、分享。 精彩点评 临床重型颅脑创伤患者的救治中大家经常讨论的问题是应该保证救治流程的规范化，还是应该追求疗效的最优化？实际工作中可能不会同时实现这两个目标，但是并不矛盾，浙江平阳阮立新主任团队带来的这个病例生动地诠释了临床工作中的欣喜与困惑： 1.这是一例重型颅脑创伤患者，以严重意识障碍和影像学弥漫性脑肿胀为特点，经治医生首先给与颅内压探头植入，因颅内压恶性升高，给与双侧减压，此后又经历了颅内高压、脑积水、可疑颅内感染、颅骨修补、分流等阶段，救治时间长，各阶段病人临床特点不同，治疗措施着力点各有特点。 2.对这个病人的手术，以颅内压监护为依据决定手术策略无疑是正确的，在手术具体实施过程中，如何实施双侧平衡开颅，尽量避免出现恶性脑膨出，在术后左侧瞳孔再次散大的时候，是否可以采用损伤较小的手术方式，清除皮瓣下有明显占位效应的渗出和出血，是反思手术处理细节中可以完善的几个环节。 3.患者初次头颅CT提示的弥漫性脑肿胀，再次CT提示的幕上大面积脑梗死，以及术后复查提示的以皮层广泛性缺血为特征的影像学变化过程均提示病人预后不良，以及出现外伤后脑积水的可能。5月9日前后出现脑室严重扩大，以及体温升高，高度提示脑室感染存在，也就是从这一事件之后，患者的脑室扩大应归因于脑室感染之后的室管膜顺应性下降导致的脑室系统扩张。如果在此期间有CT增强检查结果可能会看到室管膜增强、脑组织增强、增强剂弥散外渗等严重感染后的表现。 4.分流手术后，医生多次调整分流阀压力设置，直至降至60mmH2O，在资料介绍中没有提及分流系统是否通畅。实际操作中，间断穿刺分流储液囊抽液或持续引流脑脊液，可以部分缓解脑积水带来的脑室扩大改变，如果持续引流期间看到的脑脊液压力高于分流阀设置压力，则高度提示腹腔端分流不畅，需要进行调整。 5.回顾病人救治的全过程，在积极救治的同时，如何最大程度避免亚急性期和慢性期并发症，保证救治措施的规范性是体现了救治团队的综合处理能力，即使最终没有达到病人临床良好恢复的目标，这个努力的过程也是值得肯定的。就我个人见解，颅骨修补的先后顺序，并不是影响患者恢复的最重要因素，在颅骨修补和脑积水处理的优先级别上，我首先推荐处理脑积水。 高国一教授 上海市颅脑创伤研究所副所长 副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长 上海交通大医院神经外科 往期回顾 第99期：一例重型颅脑损伤合并严重凝血功能障碍患者的救治 第98期：高龄大量脑出血患者的三连刀手术 第97期：脑干小脑腹侧进展性硬膜下血肿2例 第96期：钢管穿通伤抢救案例分享 第95期：阶梯性减压治愈亚急性硬膜下血肿一例 第94期：双额叶脑挫裂伤诊治中的一点思考 第93期：一例硬膜外血肿合并脑挫裂伤的思考及疑问 第92期：多发损伤合并重型颅脑损伤患者的临床救治 第91期：开放性颅脑损伤一期颅骨修补颅底重建一例 第90期：张力性血肿的临床探讨 第89期：多学科治疗颅脑损伤合并多发伤继发脑脓肿患者一例 第88期：颅脑穿通伤1例救治 第87期：小脑高血压性脑出血的神经内镜治疗与NICU管理 第86期：顽固复发性慢性硬膜下血肿一例 第85期：眼外伤手术后重水迁移入脑室蛛网膜下腔一例 第84期：锐器致颅脑开放伤急诊手术救治1例 第83期（特刊）：颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识 第82期：眼内硅油迁移入脑室一例 第81期：一体化救治（急救、重症监护、早期康复）成功救治重型颅脑创伤1例 第80期：颅脑损伤后呼吸、心脏骤停一例救治体会 第79期：重型脑外伤双侧开颅术后早期自体颅骨修补及分流一例 第78期：重度颅脑外伤术后心梗死一例 第77期：创伤性颈内动脉海绵窦瘘一例 第76期：头皮扩张术在颅骨成形术中的应用一例分析 第75期：医院急性神经危重症患者治疗探讨 第74期：脑外伤后复杂并发症的救治 第73期：急性高颅压围手术期管理 第72期：泛耐鲍曼不动杆菌颅内感染病例分享第71期：一例影像学证据支持颅内感染的病例报道 第70期：术后双侧硬膜下积脓治疗体会 第69期：一例PSH病例讨论 第68期：服用双抗板药物颅脑外伤1例报告 第67期：二例脑室-腹腔分流术后迟发分流管周围血肿形成的病例报道 第66期：重型对冲性颅脑损伤幕上幕下联合额颞部开颅术 第65期：脑外伤去骨瓣减压术后脑积水的诊治 第64期：幼儿重型颅脑损伤合并前颅底粉碎性骨折1例分析 第63期：小儿颅脑创伤的颅压管理 第62期：创伤性脑膜中动脉假性动脉瘤 第61期：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液1例分析 第60期：颅脑创伤患者颅内压相关参数与预后关系的研究 第59期：原发性低颅压综合征的精准微创治疗 第58期：成功救治重型颅脑损伤患者一例 第57期：颅内压监测联合床旁超声在去骨瓣减压患者救治中的应用 第56期：基底节区高血压脑出血内镜血肿清除2例 第55期：轻型颅脑损伤致顽固性颅内压增高2例 第54期：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗 第53期：多途径整合在颅脑创伤领域的新观点 第52期：颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展 第51期：利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例 第50期：丙戊酸钠致颅脑外伤病人昏迷伴去脑强直1例 第49期：DAVF出血、脑疝急诊手术一例 第48期：成功救治危重颅脑损伤患者一例 第47期：一例大面积出血性脑梗死合并心肺功能衰竭患者的成功救治 第46期：丽江一例被熊咬伤的病患成功救治 第45期：侧裂刀在脑出血手术中的应用 第44期：重型颅脑创伤合并多脏器损伤一例 第43期：有创ICP、CT、TCD等多模态监测成功治愈高龄重型颅脑创伤1例 第42期：左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例 第41期：二氧化碳分压在治疗硬膜下积液中起重要作用 第40期：创伤性大脑前动脉动脉瘤显微外科手术治疗 第39期：颅脑创伤诊治进展回顾 第38期：特发性正常颅压脑积水V-P分流后并发慢性硬膜下血肿一例 第37期：自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例 第36期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例 第35期：神外重症患者的肠内营养--支持还是治疗 第34期：一例重型颅脑损伤合并骨筋膜室综合症的营养治疗 第33期：特重型TBI救治成功1例--ICP监测的进阶应用初探 第32期：去骨瓣减压术前先行脑室内ICP监护的重要性探讨--一例术前CT与术中ICP结果分离的病例报告 第31期：颅骨缺损修补术后恶性脑水肿一例 第30期：立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例 第29期：眼眶-颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例 第28期：重型开放性颅脑损伤致脑脓肿一例 第27期：钢筋致穿透性颅脑损伤病例分享一例 第26期：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治1例报告 第25期：小儿合并严重颌面部外伤的开放性脑外伤治疗一例 第24期：VPS术后致命性颅内出血2例 第23期：颅脑火器伤成功救治一例 第22期：双侧额叶脑侧裂伤一例 第21期：手术治疗服用阿司匹林伴严重血小板减少症脑出血一例 第20期：颅内压监测还可靠吗？--双额叶脑内血肿清除术后二次手术1例 第19期：重型TBI左额颞顶大面积头皮颅骨硬膜缺损并感染1例 第18期：多学科联合抢救严重多发伤患者一例 第17期:螺纹钢致颅脑贯通伤一例 第16期：超长通道脑室外引流--可靠地延长脑室外引流留置时间 第15期：颅脑创伤后颅内静脉窦血栓一例 第14期：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例 第13期：颅脑外伤开颅术后并发重症感染1例报告 第12期：早期颅骨修补--去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的新选择 第11期：一例重型颅脑损伤合并术后脑积水并颅内感染的治疗体会 第10期：颅面开放性损伤多学科处理一例 第9期：紧急锥颅植入脑室型ICP探头成功救治急性创伤性弥漫性脑肿胀致脑疝1例 第8期：双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例 第7期：去骨瓣减压术+迟发性颅内血肿并继发性脑积水病例一例 第6期：颅脑损伤后交感神经兴奋的手术治疗 第5期：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例 第4期：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理 第3期：前颅底粉碎性骨折并硬膜外血肿术后颅内感染1例 第2期：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例 第1期：颅内压监测辅助脑外伤临床治疗决策一例 《神外资讯》中国颅脑创伤专家组成立暨《颅脑创伤病例周刊》启动病例征集！ （长按识别治疗白癜风费用高吗白癜风患者皮肤大阅兵
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