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·述评· 颅脑损伤后无创性脑功能监测与神经调控技术的研究进展 吴毅1 1医院，上海， 作者简介：吴毅，男，教授，博士生导师；收稿日期：-08-08 吴毅教授 随着脑科学的飞速发展和康复医疗技术水平的不断提高，脑功能的检测技术也更为客观、准确、可靠，评估指标更加敏感，并逐渐由创伤性检测发展为操作更安全、简便的无创性检测。神经康复工作者应着重于继续推进颅脑损伤后脑功能检测及神经调控技术的发展，建立更加完善的精准康复诊疗体系，降低病死率和致残率，减少并发症，尽可能地改善预后。本文着重探讨颅脑损伤后无创性脑功能检测和神经调控技术的研究进展。 1颅内压无创性监测的研究进展 颅内压(intracranialpressure,ICP)升高是颅脑损伤患者预后不良的主要危险因素。持续监测、记录颅内压的动态变化在避免大脑缺氧与继发性损害中起着至关重要的作用。传统ICP监测方法（如脑室内监测）是将压力传感器直接植入脑内，于外部连接压力监测装置，具有操作简便、测压精准等优点[1]。同时，脑室内监测还可引流脑脊液以达到降低颅内压的治疗目的[2]。传统ICP监测方法是侵入性的，可能引起颅内感染、颅内血肿、脑组织损伤等并发症。 近年来迅速崛起的无创性ICP监测技术则很好地避免了这些风险。经颅多普勒超声(transcranialdoppler,TCD)可以反映脑血流的动态变化。颅内压升高时，脑血管自动调节功能减退、脑血流量减少、血流速度减慢、搏动指数和阻力指数增大，TCD也随之出现相应的频谱变化，从而证实了以TCD间接检测颅内压是充分可行的[3]，对重症颅脑损伤患者的病情预判具有高度敏感性[4]。 闪光视觉诱发电位(flashvisualevokedpotential,FVEP)是目前较为成熟的无创性ICP监测方法。研究发现，重型颅脑外伤患者FVEP的N2波潜伏期延长[5]，延长时间与ICP值成正比，证实FVEP监测ICP具有可靠性，且与有创性ICP检测方法无明显差异[6]。FVEP可实时捕捉颅内压升高所导致的神经传导阻滞的电信号变化，在临床症状出现之前发现ICP增高，且能同时进行双侧诱发电位检测，实时反映两侧颅内压力之差，发出脑疝预警信号[7]，有利于临床工作者及时采取干预措施，积极预防继发性脑损伤，减少重残和死亡等不良预后的发生。研究发现，甘露醇可缩短FVEP的N2波潜伏期[8]，因此可将FVEP用于监测应用甘露醇后ICP的动态变化，指导临床工作者及时调整用药方案，提高降颅压的治疗效果，减少因使用大剂量脱水剂而导致的水电解质紊乱、肾功能衰竭等并发症。FVEP监测所得的ICP值的精确度取决于N2波潜伏期的选择，但目前对N2波形的鉴别以及N2波潜伏期的判定仍缺乏公认标准[9]。FVEP易受年龄、脑代谢、其他代谢性疾病等因素影响，严重视力障碍和眼底出血等眼部疾病、颅内占位性病变压迫或破坏视觉通路时，也将限制FVEP对ICP监测的反应能力。 有创性ICP监测技术最大的优点在于可直接测量并获得精确的ICP值。但其对技术操作的高要求以及可能导致的严重并发症，使临床工作者和研究人员将目光逐渐转向无创性ICP监测技术上。无创性ICP监测技术具有操作相对简单、并发症风险小、可在床旁进行动态监测等特点，能够较为客观和准确地反映出ICP的变化。但无创性监测的结果往往是对ICP及血流动力学变化的间接反映，易受许多其他因素影响，因此其在颅脑损伤中的应用价值和推广还需进一步研究探索。 2无创性神经电生理及影像监测技术的研究进展 电生理学和神经影像学检查是颅脑损伤后脑功能监测的重要手段。脑电图(electroencephalography,EEG)通过放大脑生物电活动描记变化曲线来反映脑组织电生理活动情况，其波频的异常程度与脑组织损害的程度有关。EEG对于大脑皮层缺血引起的脑代谢紊乱和神经元电活动异常十分敏感[10]，急性脑梗死脑血流中断30s以上即可被EEG记录到异常变化[11]。EEG连续监测可用于预测颅脑损伤后意识障碍患者的转归[12],如持续表现为静息电位或爆发抑制波形，提示远期预后不良[13]。普通EEG可能受到多种因素的干扰，空间分辨率较低，从而限制了对颅脑损伤定位诊断的准确性。经颅磁刺激联合脑电图(TMS-EEG)是一种很有发展前景的新技术，无需患者主动参与和语言理解，即可以较为精准地评定患者的脑功能连接和意识水平[14]。 功能磁共振成像(functionalmagneticresonanceimaging,fMRI)是基于MRI成像技术发展而来的非侵入性功能影像学检测技术，通过功能成像对神经功能损伤进行精确定位，并准确揭示损伤程度，动态观测大脑活动变化，具有较高的应用价值。静息态功能磁共振成像(restingstatefMRI,rs-fMRI)通过采集脑组织的血氧水平依赖(blood-oxygen-leveldependent,BOLD)信号，实时反映大脑的血氧分布情况，是一种检测大脑微结构损伤与功能连接异常的重要方法。在大脑静息状态下，激活并相互连接、共同维持代谢活动的若干脑区组成默认模式网络(defaultmodenetwork,DMN)，主要包括内侧前额叶、后扣带回/楔前叶、顶下小叶、内侧颞叶、海马等脑区[15]。颅脑损伤可导致DMN功能连接障碍，患者认知功能和注意力下降，情感调节能力减退[16]。 磁共振弥散功能成像(diffusiontensorimaging,DTI)技术利用脑组织中水分子作布朗运动的各向异性，对脑白质微观结构进行量化评价。各向异性分数(fractionalanisotropy,FA)和平均弥散率(meandiffusivity,MD)能够早期敏感和准确反映白质纤维束损伤的范围、程度和髓鞘的完整性[17]。正常白质纤维走行相对规则，FA值接近于1；纤维束损伤时，其完整性遭到破坏，FA值降低。脑卒中患者的运动功能障碍与皮质脊髓束受损具有相关性[18]，利用DTI定量评估CST的损伤程度，可以较好地预测颅脑损伤患者远期运动功能预后。脑功能磁共振成像技术目前仍处于发展阶段，还存在一定的局限性。虽然fMRI具有较好的空间准确性，但其时间分辨率不足，图像处理技术也需要不断改进和完善。将fMRI与DTI、经颅磁刺激等技术相结合，根据检测目的合理搭配，获得更多、更准确的脑功能活动信息，可有效提高诊断的精准性。 正电子发射断层成像(positronemission治疗白癜风费用高吗白癜风患者皮肤大阅兵
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