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三级查房：外伤性白内障伴晶体半脱位时间：.8.12地点：特需病房陈豪住院医师 1、患者，男性，42岁，既往体健。 2、主诉：左眼被“瓷片”击伤后视物模糊2年。 现病史：患者2年前左眼被“瓷片”击伤后出现视物模糊，伴眼胀、眼痛，伴恶心，并有畏光，有眼红，无呕吐、头痛，医院就诊，诊断“左眼球钝挫伤（左眼继发性青光眼、左眼玻璃体积血、左眼前房积血）、双眼眼睑皮肤裂伤、双眼眼眶内侧壁骨折、双眼屈光不正”，予行“双眼眼睑皮肤裂伤清创缝合术”、“左眼小梁切除术”，术后仍有左眼视物模糊，较前好转，眼胀、眼痛好转，眼压控制良好。近来患者觉左眼视物模糊较术后加重，为求进一步诊治前来我院，拟“左眼白内障，左眼晶状体不全脱位？”收住入院。 3、生命体征：体温:36.7,脉搏76次/分,呼吸19次/分，血压/60mmHg。 专科检查：VAscod:0.03，os:FC/40cm。VAcc：OD：-18.00DS=0.4；OS：-15.00DS=0.15。眼压：od:14.3mmHg，os:17.7mmHg。 右眼眉弓处隐见约1cm横行瘢痕，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存，晶状体轻度混浊，玻璃体絮状混浊，眼底见视乳头界清色淡，C/D不清，视乳头周围可见约2PD脉络膜萎缩，视网膜平伏，黄斑区色素紊乱。眼前节照片如图（一）； 图（一） 左眼上眼睑隐见一长约1.5cm横行瘢痕，结膜无充血，颞上方滤过泡微隆起、弥散，巩膜缝线在位，12点位角膜缘缝线在位，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔欠圆，长径约5cm，对光反射存，3点位虹膜局部膨隆、前粘连、根部离断，颞上方虹膜周切口存，晶状体混浊，C2N1P3，1:00-4:00见悬韧带离断，可见少量玻璃体疝出、嵌顿，玻璃体絮状混浊，眼底隐见视乳头界清色淡，C/D不清，视乳头周围可见约2PD脉络膜萎缩，视网膜平伏，黄斑区色素紊乱。眼前节照片如图（二）； 图（二）a.晶体前部皮质局灶性混浊。 图（二）b.晶体后囊膜见片状混浊。 图（二）c.1:00-4:00见悬韧带离断，可见少量玻璃体疝出、嵌顿。 4、辅助检查： 视网膜视力（年08月08日，本院）：OD：0.32；OS：0.32。 角膜内皮镜（年08月11日，本院）：od：.4个/mm2，os：.1个/mm2。 OCT（年08月08日，本院）： 图（三）a.右眼黄斑区神经上皮层内见无反射。 图（三）b.左眼黄斑区网膜表面见光带与之相连，神经上皮层厚薄不均，RPE/CCL层反射紊乱。 UBM（年08月09日，本院）： 图（四） 眼科B超（年08月11日，本院）： 图（五） IOLMASTER（年08月11日，本院）： 图（六） Pentacam（年08月11日，本院）： 图（七） 5、诊断：左眼外伤性白内障 左眼晶状体不全脱位 左眼虹膜根部离断 左眼抗青光眼术后 右眼并发性白内障 双眼病理性近视 双眼眼眶内侧壁陈旧性骨折。 叶凌颖主治医师1、外伤性的白内障发生的时间。它可以发生在外伤之后的任何时间段。如果是眼球破裂伤或者穿通伤引起的白内障，可以马上发生或者在几个小时后或数天之内发生；如果是钝挫伤引起的白内障，可能在几个月甚至是几年之后发生。所以在门诊查病人的时候，如果病人有钝挫伤病史，即使检查的时候晶体看起来是透明的，还需要告诉他以后有可能会发生白内障。 2、外伤性白内障的形态。晶状体混浊点一般在受外伤的部位，然后混浊慢慢扩散开来，波及到周围的晶体，所以，它的混浊程度不像年龄相关性白内障，可以进行典型的CNP分级，它的混浊特点一般是不均匀不规则的，后囊下的混浊比较常见。我们这个患者，后囊下混浊比较明显，伴有局部皮质的混浊，核性的混浊比较轻。 3、外伤性白内障很可能伴有其他晶体的异常，包括晶体的脱位、囊袋的破裂、悬韧带的离断以及虹膜根部离断，如果患者有外伤的病史，我们需要查CT及UBM来明确它有没有悬韧带的离断以及晶体的脱位等。 4、明确是外伤障后，我们在术前谈话需要和病人谈及术中可能出现的情况。术前需准备充分，如备虹膜拉钩，囊带张力环等；另外晶体脱位很有可能伴有玻璃体的嵌顿，脱出，如果晶体脱位得厉害，需要进行晶体悬吊及前段玻切。 鉴别诊断： 1、年龄上来说，先天性白内障（一岁之内），发育性白内障（一岁之后发生），慢慢慢慢起来的，一般往往没有外伤史的；从患者症状出现的时间以及晶体的形态，结合患者的外伤病史，基本可以排除。 2、激素性白内障的患者有长期服用激素的病史，晶体的形态，主要是后囊下为主。这个患者晶体形态后囊下有混浊，但主要是以局灶性皮质混浊为主，同时，患者服用激素的时间很短，基本可以排除。 李瑾副主任医师大家看到这个患者左眼颞侧1:00-4:00见悬韧带离断，少量玻璃体疝出嵌顿，我们可以采用粘弹剂的软壳技术来隔离玻璃体。怎么做呢？就是将低分子量的粘弹剂注入到已经很松弛的或离断的悬韧带上面，它不会随着你的吸力被吸走，然后在上面注入高分子量的粘弹剂，这样玻璃体被推压到后方。这样玻璃体就会比较稳定。当乳化晶状体核开始后，高分子量的粘弹剂很快被吸除，而低分子量粘弹剂会依然在晶状体悬韧带断裂区域的玻璃体表面起着隔离的作用。 这个患者是不是需要做玻切呢？我们需要看情况。如果玻璃体大量涌出的话，它肯定是做玻切的；如果少量的话，这儿有一定的手术技巧，就是当超乳针头进出前房的时候，如果不想让玻璃体出来更多，那进出压的波动就不能太大。我们需要做的是，在抽出你的灌注之前，用粘弹剂把前房打满，这样超乳针头从主切口出来的时候，眼压不会一下子从高到低，波动太大，导致玻璃体大量往上涌。 第三点，外伤引起的悬韧带离断往往比有些先天性悬韧带离断要好一些，为什么呢？因为外伤后悬韧带会挛缩，组织的修复会使悬韧带更加坚固。 学生提问 1 这个病人晶体半脱位，主要考虑是外伤引起的，另外这个病人是双眼病理性近视，有些病理性近视的患者也会出现晶体半脱位，那这个患者对侧眼有没有晶体半脱位呢？ 李瑾副主任医师：考虑很周到。病理性近视患者的悬韧带会比较松弛，可能会并发晶体半脱位，这个患者的对侧眼需要做个UBM检查，来排除晶体半脱位的可能。患者受伤的这只眼睛的晶体脱位很有特点，它就在虹膜根部离断的位置，和它受伤的位置比较接近，所以，目前，我们考虑晶体半脱位是外伤引起。但是病理性近视引起的晶体的脱位也要去考虑，这是他的鉴别诊断。 2 该患者左眼眼轴长度是32.03mm，按照计算，他的屈光度数应该是-24.00D，为什么他实际的验光度数是-15.00D？ ? 李瑾副主任医师：这个病人左眼的眼轴大概32mm，大家知道32mm的眼轴大概会有多少度的近视呢？我们正常眼轴是24mm，1mm眼轴长度会有3D的屈光力，如果他的角膜曲率是正常的，按照（32-24）*3=24，估计大概会有度的近视度数，而这个病人验光结果为什么是度呢？大家看下角膜曲率，这个患者角膜曲率只有41D、42D，而正常的角膜曲率一般是43D、44D，大家知道，角膜曲率低的病人，光线通过后会往后落的，他会减低一部分近视的度数，所以，验光结果就没有那么高了。3 我们在选晶体时，需要给患者留多少度近视呢？ 李瑾副主任医师：我们这个病人，我术前试着给他预留了-5.00D，我们知道，32mm的眼轴，不管我们用什么公式计算，大部分公式都会有一定的远视性漂移，比如预留了-5.00D，术后可能只有-3.00D到-4.00D，这样的度数，对于高度近视的患者，他们视近会比较舒适。越长的眼轴，漂移越大。患者术后双眼屈光度数相差这么大，我们需要对对侧眼采取什么措施呢？1、戴隐形眼镜？患者还年纪轻，对侧眼睛可以通过戴隐形眼镜来矫正。2、屈光性的白内障摘出术？即使是个透明晶体，这么长的眼轴，如果眼底没有什么其他的问题（他有黄斑劈裂，但是不是很重），我们也是完全可以给他做高度近视性的屈光性的白内障摘出术，这是有指针的。而且这个病人本身有很强的手术意愿。如果患者受伤的眼睛我们预留的度数太少，病人觉得不够用，那么第二只眼睛可以适当得给他多留点。所以，做第一只眼睛，你的顾虑会少一点，可以在第二只眼睛进行适当的调整。3、有晶体眼人工晶体植入术？这有个好处就是，你给他留一部分近视，他自己还有一部分调节。但是患者42岁，年纪大起来，他开始老花了，这只眼睛留的近视度数需要综合考虑。4、后巩膜加固术？OCT显示存在黄斑劈裂，是手术指针。该手术可以使眼轴短一两个毫米，术后可能还需要采取上面的措施来平衡双眼的屈光参差问题。5、近视激光手术？最高可以做度近视，还需考虑具体情况。这个病人近视度，太高了，而且他现在开始会出现老花的前兆，白内障可能还会长起来。不适合做近视激光手术。4 在悬韧带离断多少范围时考虑放入囊袋张力环。 李瑾副主任医师：一般悬韧带离断范围超过一个象限时，考虑放入囊袋张力环。但是如果离断范围小于一个象限，也要分情况考虑。如果是下方离断小于一个象限，可以不放，放个三片式人工晶体，直径大些，襻硬一些，上下方向撑开来。如果是上方离断的话，因为有重力的作用，要考虑放。如果没有经济方面的考虑，放比不放好。主任总结术前要考虑到脱位的（即使有时瞳孔散大，看不到脱位）、囊膜破裂的可能。如果存在脱位，你要考虑到脱位范围的大小。如果脱位范围大，术前需准备虹膜拉钩、duoviscoat、囊袋张力环、前段玻切等等，和病人谈话时，需谈及人工晶体悬吊及玻切的可能性。 术中大家看主刀手术时，每做一个病人，你们都会有收获的，为什么这个病人不做悬吊，只用囊袋张力环，而有些病人又做玻切又做悬吊。 最后，我们有双眼，所以每个病人我们不能做一不顾二，都要考虑下对侧眼的感受。 后记患者最后决定对侧眼行白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术（预留-5.04D）。术后： VAsc：od：0.3，os：0.1。 Vacc：OD：-3.75/-0.75×=1.0，OS：-3.75/-2.25×60=0.6。 眼压：od：15.7mmHg，os：12.7mmHg。 欢迎大家转发分享。如需转载或引用，请注明“转自《白内障微课堂》”。 长按识别根治白癜风白癜风医院的医生哪家好
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