1案例资料

1.1简要案情和病史摘要

曹某，男，50岁。某年5月28日曹某因交通事故致头部外伤，后转入某地公安局执法办案中心接受询问并被拘留于该执法中心。5月30日4时曹某在执法中心上厕所时突发意识不清进而入院治疗。查体：昏迷，口唇发绀，双眼对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。头CT：双侧大脑半球改变，考虑水肿。肺CT：右肺上叶及双肺下叶炎症；左肺上叶钙化灶。5月31日复查头CT：双侧额颞顶枕叶、岛叶、基底节区、左侧放射冠改变，考虑大面积梗死。腹CT：肝囊肿、双肾囊肿。双下肢静脉彩超+软组织淋巴水肿影像学：左侧腘静脉、小隐静脉血栓（急性期）、双侧胫后静脉血栓（急性期）、双小腿肌间静脉血栓（急性期）。6月10日复查头、肺CT，提示仍有重度脑水肿、脑疝，保守治疗后患者病情逐渐加重。6月13日16时54分宣布临床死亡。

1.2尸表检验

尸长cm，尸斑暗紫红色。前额正中部可见矢状走行5.5cm创口，表面已结痂隆起。右腕部可见横行平行走行的数处条状表皮剥脱，最长者3.5cm。双侧颈部可见医疗插管创口。右膝下方可见2处不规则表皮剥脱伴结痂，大小分别为：2.5cm×0.7cm及1.1cm×0.8cm，左大腿中段前方条状横行轨道样排列紫红变色大小：3.7cm×0.7cm，中空部位宽0.3cm。后背部正中第7颈椎周围可见约5cm×3cm皮肤紫红变色。

1.3尸体解剖

脑膜血管极度扩张淤血，双侧大脑前交通动脉、双侧大脑中动脉、及双侧大脑前动脉管腔极度扩张，管腔内存在大量血栓（图1A），血管触之较硬，矢状窦内可见大量血凝块样物质，大脑回平沟浅，脑呈液化状态。房间隔可见卵圆孔未闭合并形成两处圆形缺损，左侧缺损直径1.5cm，右侧缺损直径2.0cm。右肺上中叶叶间裂处可见黄白色坏死灶。左侧肾脏近肾门周围可见梗死样改变（图1B）。脾脏表面可见数处梗死样改变（图1C），周围可见充血带。下肢纵向切开后，可见多条静脉血栓栓塞（图1D）。余脏器检查未见明显异常。

1.4法医病理学检验

大脑前交通动脉及大脑中动脉内血栓栓塞，血栓内可见血小板小梁样物及大量红细胞及纤维素样物。同时下肢静脉内可见有大量红细胞聚集，并可见血小板小梁及纤维素样物，血栓与血管内皮细胞结合紧密（图2A）。脑实质内血管扩张淤血伴周围间隙增宽，神经细胞尼氏体溶解消失且周围间隙增宽，并偶见嗜神经细胞现象，实质内偶见灶状出血，小脑梗死灶内可见浦氏细胞核消失，轴突肿胀（图2B）。

肺脏内肺间质血管扩张淤血，肺泡腔内大量中性粒细胞聚集，部分肺泡壁呈一致性红染结构，仅余肺泡壁轮廓。右心室心肌细胞肥大，且可见散在纤维组织增生并取代正常心肌组织。肾间质血管扩张淤血，肾实质内可见有楔形肾实质坏死，坏死区仅余肾小球及肾小管轮廓，与周围组织界限清晰。脾实质内可见片状脾组织坏死，仅余脾小梁结构，其内可见有大量红细胞。

2讨论

年Cohnheim等率先提出矛盾性栓塞的概念：指体循环静脉系统血栓通过由右向左的分流导致体循环动脉系统的栓塞[1]。

在临床实践中，矛盾性栓塞亦可出现体循环与静脉系统内多处栓塞的情况，脑部是体循环系统栓子栓塞的高发部位，可致脑梗死，然后是四肢与内脏器官，还可出现冠状动脉栓塞[2]。目前，我国没有对矛盾性栓塞进行系统的流行病学分析，仅有为数不多的个案报道。耿杰等[3]估计国内矛盾性栓塞的发病率占动脉栓塞疾病的2%左右。矛盾性栓塞常与卵圆孔未闭有关。Loscalzo[4]曾报道约有72%的矛盾性栓塞是因栓子通过卵圆孔而引起。且有研究发现，患卵圆孔未闭者发生偏头痛、脑卒中及外周动脉栓塞等疾病的风险是正常人群的数倍[5]。

椎基底动脉是脑部血液供应的重要来源之一，其内有栓塞或血栓形成，可使血管供血区域组织缺血、坏死（梗死），导致高致残率与病死率。脑梗死原因可见于基底动脉内血栓栓塞，可占急性脑血栓形成的20%[6]。

本例通过尸体解剖及法医病理学检验证实死者系因脑基底动脉血栓栓塞造成脑梗死，终因中枢性脑功能衰竭死亡。其栓子来源于下肢静脉血栓脱落，血栓通过未闭合卵圆孔进入体循环，最终栓塞于椎基底动脉。尸体解剖检见下肢静脉血栓形成、卵圆孔未闭证实上述事实与过程。同时，尸体解剖发现存在肺栓塞和肺梗死、肾梗死、脾梗死，此病变也系脱落栓子进入体循环栓塞到脏器所致。

在考虑脱落栓子栓塞的情况下，还需排除脑血管血栓形成所致的脑梗死情况。本例尸体解剖未检见脑底动脉粥样病损、外伤性损伤血栓形成或其他可导致血栓形成的因素，故排除椎基底动脉血栓形成可能。在发生血栓栓塞两天前死者曾遭遇交通事故致头皮损伤，但损伤显著轻微，且经尸体解剖检验未发现脑内血管血栓形成，故可以排除本例脑梗死与交通损伤存在因果关系。

由于矛盾性栓塞在实际工作中并不常见，增强对矛盾性栓塞的认识及诊断在临床及法医实践中便尤为重要。对于疑似矛盾性栓塞死亡的法医学鉴定，应充分了解案情资料及临床治疗过程，具备以下方面可考虑矛盾性栓塞（致死）：（1）脏器存在缺血性梗死且供血血管腔检见血栓；（2）存在血流右向左分流情况（卵圆孔未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭、血管发育畸形存在右向左分流等）；（3）静脉系统（下肢静脉、下腔静脉、肠系膜静脉、心脏附壁血栓等）发现血栓或血栓形成部位，或临床资料存在血管内凝血可能；（4）栓塞血管一般未检见血管自身病变或损伤等。

参考文献：略

文章出处：王博,曹雅东,王傲,赵航,张浩,朱海超,陈为龙,陈志明.卵圆孔未闭致矛盾性栓塞死亡1例[J].中国法医学杂志,,36(01):-.