欢迎来到精品课程第48期

作者介绍

顾锋

北京大学航天临床医学院

骨科副主任医师

航天科工杰出青年岗位能手

北京大学航天临床医学院十佳医生、嘉奖教师

骨折有哪些分类？

骨折如何分析与处理？

小腿骨折，手术后就安全了吗？

下面就让我们跟随顾锋老师，

一起了解骨折的分析与诊治过程~

一、病例介绍

1.病例一：45岁的快递员

（1）骑电动车急刹车时失稳向右侧方滑倒。

（2）右足撑地，身体向右侧扭转摔倒。

（3）右小腿疼痛，活动受限，不能站立及行走。

（4）急诊右胫腓骨正侧位X线片。

（5）查体：右小腿肿胀畸形，皮肤张力高，局部压叩痛（+），骨擦感（+），纵向叩击痛（+），右下肢皮肤浅感觉正常，足背动脉搏动良好，右足被动牵拉痛（-）。

1.病例二：85岁的老奶奶

（1）下楼梯摔伤。

（2）右小腿疼痛，活动受限，不能站立及行走。

（3）急诊右胫腓骨正侧位X线片。

（4）右小腿肿胀畸形，皮肤完整，可见瘀斑，皮肤张力高，局部压、叩痛（+），骨擦感（+），纵向叩击痛（+），右下肢皮肤浅感觉正常，足背动脉搏动良好，右足趾被动牵拉痛（-）。

3.诊断

（1）快递员的诊断是什么？

右胫骨中下段粉碎性骨折。

右腓骨近端粉碎性骨折。

（2）老奶奶的诊断是什么？

右胫骨中段骨折。

右腓骨中上1/3骨折。

二、基础回顾

1.什么是骨折？

骨折（fracture）是骨的完整性和连续性中断。

2.什么是骨？

骨是一种器官，主要由骨组织、骨膜、骨髓构成。与关节、肌肉构成了运动系统。

3.什么是组织？

由形态相似、功能相同一群细胞和细胞间质组合起来。

4.什么是细胞？

能进行独立繁殖、有膜包围的生物体的基本结构和功能单位。是生命活动的基本单位。

5.什么是器官？

由多种组织构成的能行使一定功能的结构单位。

6.什么是系统？

一些器官进一步有序的连接起来，共同完成一项或几项生理功能，就构成了系统。

7.骨折成因有哪些？

（1）暴力：直接暴力、间接暴力。

（2）积累性劳损。

（3）骨骼疾病。

8.骨折段的移位有哪些？

成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位、旋转移位。

股骨远端短缩、侧方移位

9.骨折的传统分类--依据骨折处是否与外界相通

（1）闭合性骨折。

（2）开放性骨折。

开放性骨折——因清创时发现伤口已深至深筋膜

10.骨折的传统分类--依据骨折处的程度及形态

（1）不完全性骨折：裂纹骨折、青枝骨折。

（2）完全性骨折：横行骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、骨骺分离。

1.横行骨折

2.压缩性骨折

3.桡骨头-压缩性骨折

11.骨折的传统分类--依据骨折复位后是否稳定

（1）稳定性骨折：横行骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折。

（2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

12.骨折的临床表现

（1）全身表现：休克、发热。

（2）局部表现：

一般表现：

①疼痛和压痛；

②局部肿胀与瘀斑；

③功能障碍。

专有体征：

①畸形；

②反常活动；

③骨擦音或骨擦感。

13.影像学检查

X线片、CT、MRI、超声、血管造影。

14.骨折早期并发症

记忆口诀：一、二、三。

1个要命的（休克）。

2个综合征（骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征）。

3个重要损伤（重要的神经损伤、重要的血管损伤、重要的内脏损伤）。

还有感染！

（1）休克

排查有无：骨盆骨折、多发骨折、内脏损伤等。

（2）骨筋膜室综合征

常见小腿、前臂。（详见病例三）

（3）脂肪栓塞综合征

呼吸系统：低氧血症。

神经系统：昏迷，抽搐。

胸部X线片：暴风雪样改变。

（4）重要的神经损伤

椎体爆裂骨折脊髓

肱骨干中段骨折桡神经

伸直型肱骨髁上骨折正中神经

髋关节后脱位伴髋臼后缘骨折坐骨神经

腓骨颈骨折腓总神经

（5）重要的血管损伤

肱骨髁上骨折肱动脉

股骨髁上骨折腘动脉

胫骨上段骨折胫前、胫后动脉

（6）重要的内脏损伤

肋骨骨折肺、肝、脾

骨盆骨折尿道、膀胱

骶骨骨折直肠

15.骨折治疗原则

复位、固定、功能锻炼。

16.骨折复位

（1）解剖复位

标准：完全恢复正常解剖关系。

应用于：关节内骨折、尺桡骨骨折。

（2）功能复位

旋转、分离移位：必须完全纠正。

短缩移位：成人下肢短缩不超过1cm，上肢不超过2cm。儿童下肢短缩2cm以内。

成角移位：有生理弧度的骨干与其弧度一致的10°以内的成角。

侧方移位：长骨干骨折端对位至少应达1/3，干骺端骨折对位应不少于3/4。

侧方成角未达到功能复位标准

17.骨折愈合过程

（1）血肿炎症机化期。

（2）原始骨痂形成期。

（3）骨痂改造塑形期。

18.骨折愈合的形式

Ⅰ期愈合（直接愈合）、Ⅱ期愈合（间接愈合）。

19.骨折临床愈合标准

（1）局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛。

（2）X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。

20.影响骨折愈合的因素

（1）全身因素：年龄，健康状况。

（2）局部因素：

骨折类型和数量。

软组织损伤。

骨折部血供。

软组织嵌入。

感染。

（3）治疗方法不当：

反复多次的手法复位。

过度牵引。

手术软组织剥离过多，清除过多碎骨片。

固定不确实。

不恰当的功能锻炼。

21.切开复位指征

（1）骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。

（2）手法复位未能达到功能复位的标准。

（3）关节内骨折，手法复位后对位不良。

（4）骨折并发主要血管、神经损伤。

（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症。

三、病例-骨筋膜室综合征

1.病例三（另一个45岁快递员）

（1）主诉：左小腿摔伤后肿胀、疼痛2小时余。

（2）受伤机制：骑电动车急刹车时失稳向左侧方滑倒。

（3）现病史：伤后即感左小腿肿胀、疼痛，活动受限。不能站立及行走。

（4）查体：左小腿轻度外旋畸形，轻度肿胀，表面皮肤无擦伤、破溃。左小腿中段广泛压痛，局部可触及骨擦音、骨擦感。左踝关节屈伸活动无明显受限，左小腿浅感觉正常对称，左胫前、胫后动脉搏动良好，足趾甲床红润。

（5）入院进展（入院第2天）

11:40腰麻手术（内固定术）。

22:00患者左小腿疼痛难忍应用止痛药物无效。

原因？→骨筋膜室综合征。

2.骨筋膜室综合征

（1）定义

由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多于伤后、术后早期出现。

（2）分期

第一期：濒临缺血性肌挛缩期。

第二期：缺血性肌挛缩。

第三期：坏疽。

（3）临床表现

第一期：

疼痛！！！

肿胀、感觉异常、被动牵拉痛。

第二、三期：

无脉（Pulselessness）。

苍白（Pallor）。

肌肉瘫痪（Paralysis）。

疼痛转为无痛（Painless）。

感觉异常（Paresthesia）。

（4）治疗

切开减压术。

3.骨折晚期并发症

记忆小贴士：三、三、三

卧床3大并发症（坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成）。

关节3大并发症（骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬）。

缺血3大并发症（缺血性骨坏死、缺血性及挛缩、反射性交感神经骨营养不良）。

四、病例-骨折的愈合

1.病例四

（1）女，36岁，骑车摔伤，左胫腓骨开放性骨折。

（2）问题：术后5月骨折线仍明显。

（3）诊断：骨折延迟愈合。

2.基础回顾

（1）骨折延迟愈合：骨折经治疗后，超过通常愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨性连接。（胫腓骨2~3月通常可愈合）。

（2）骨折不愈合：骨折经治疗后，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍未达到骨折愈合。

（3）骨折畸形愈合：骨折愈合后未达到功能复位的要求，存在成角、旋转、重叠、短缩畸形者。

练习题

（本文图片由作者提供）

作者：顾锋

文字整理：黄姝伦

视频剪辑：黄姝伦

编辑：韵文萍

校对：秦京京

审核：兰学立

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