第一章基础护理知识与技能

第一节护理程序

采分点必背

采分点1：护理程序是以促进和回复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动。

采分点2：护理程序的理论基础来源于与护理有关啊的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。其中，系统论组成了护理程序的框架。

采分点3：护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

采分点4：护理评估贯穿于整个护理过程之中。

采分点5：搜集资料的目的有：1.为正确确立护理诊断提供依据；2.为制定合理护理计划提供依据；3.为评价护理效果提供依据；4.积累资料，供护理科研参考。

采分点6：护理评估收集资料的方法主要有观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅4种。

采分点7：护理评估收集资料的方法中，观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐的做出适当的反应。

采分点8：常用的观察方法有视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察4种。

采分点9：护理体检是评估中手机客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

采分点10：护士在与病人进行交谈过程中，一般先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等。

采分点11：护理评估资料需要及时记录，应做到：1.收集的资料要及时记录；2.主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号；3.客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

采分点12：护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素4部分组成。

采分点13：健康的护理诊断是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”“执行……有效。”

采分点14：护理诊断的陈述采用PES公式陈述法，该公式包括P、E、S三个要素，其中P代表问题，即护理诊断的名称；E代表相关因素，多用“与……有关”来陈述；S代表症状和体征。

采分点15：医护合作性问题是指由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。

采分点16：医护合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症：……”

采分点17：护理诊断与医疗诊断的区别有：1.临床研究的对象不同；2.描述的内容不同；3.决策者不同；4.职责范围不同。

采分点18：护理诊断与医疗诊断的决策者不同，护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。

采分点19：护理诊断与医疗诊断的职责范围不同，护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。

采分点20：护理计划分为4个步骤进行，即设定优先次序、设定预期目标、设定护理计划、构成护理计划。

采分点21：制订护理计划的步骤中，设定优先次序的排列顺序依次为首优问题--中优问题--次优问题。

采分点22：预期目标的陈述由主语、谓语、行为标准、条件状语4个部分组成。其中，行为标准是指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等。

采分点23：实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。

采分点24：护理效果的评价是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

采分点25：护理目标实现的程度一般分为目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。

采分点26：护理记录单书写时可采用PIO护理记录格式，其中，P代表病人的健康问题，I代表针对病人的健康问题所采取的护理措施，O代表护理后的效果。

历年考题

1.对患者进行健康教育属于（A）

A.独立性护理措施

B.非独立性护理措施

C.协作性护理措施

D.依赖性护理措施

E.辅助性护理措施

护理措施按性质分类：1.独立性的护理措施，如为患者实施健康教育、观察病情变化、提供心理支持等；2.依赖性的护理措施，如给药、静脉输液等；3.协作性的护理措施，如护士与营养师一起讨论制订患者的饮食营计划。

2.下列信息中，属于客观资料的是（C）

A.头痛2天

B.感到恶心

C.体温39.1℃

D.不易入睡

E.常有咳嗽

根据收集资料方法不同，可将所收集的资料分为主观资料和客观资料。护理评估的主观资料即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。护理评估的客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.1℃等。

3.患儿，女，4岁，因肺炎入院治疗。入院时患儿拒绝治疗，并哭闹不止。护士的下列做法，不恰当的是（E）

A.多对患儿进行证明计价

B.允许患儿医院

C.多与患儿进行互动交流

D.允许患儿用哭喊等方式发泄

E.对患儿拒绝治疗的行为进行批评

患儿年幼尚不懂事，因恐惧治疗而哭闹是正常反应，护士应该以安慰劝导为主，而决不能对其拒绝治疗的行为进行批评。

4.患者，男，79岁。因患ARDS入住ICU。病情缓解后，患者对护士说：“我见不到孩子、老伴，心里不舒服”。这表明该患者存在（C）

A.生理需要

B.安全需要

C.爱与归属的需要

D.尊敬与被尊敬的需要

E.自我实现的需要

人的需要层次论为美国人本学家马斯洛所创立，他把人的需要分为5个层次，即生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊敬与被尊敬的需要、自我实现的需要，该患者所表达的就是爱与归属的需要。

5.患者，男，58岁。冠心病史6年，因心绞痛急诊入院。患者情绪紧张，主诉乏力，食欲缺乏。医嘱：药物治疗，绝对卧床休息。护士评估患者存在的健康问题，需要首先解决的是（D）

A.焦虑

B.生活自理缺陷

C.疲乏

D.疼痛

E.便秘

按照护理程序要求，评估患者存在的健康问题时遵循以下原则：1.优先解决直接危及生命，需立即解决的问题；2.按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要；3.在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题；4.优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。该患者目前需要首先解决的是疼痛问题。

6.患者，女，28岁。因“乏力、心悸、头晕2个月”就诊。患者面色苍白，皮肤干燥。医嘱血常规检查。护士在解释该检查目的时的正确说法是（C）

A.检查是否有感染

B.检查是否有出凝血功能障碍

C.检查是否有贫血及其程度

D.检查肝脏功能是否有损害

E.检查肾脏功能是否有损害

患者面色苍白、乏力、心悸、头晕等症状和体征均提示可能患有贫血，护士在解释该检查目的时应指出是否有贫血及其程度。

第一章基础护理知识与技能

第二节护士职业防护

采分点必背

采分点1：护士职业损伤的生物性因素主要是指细菌、病毒、支原体等微生物对机体的伤害，其中，常见的是细菌、病毒。

采分点2：护士职业损伤的生物性因素中，常见的致病菌为葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和大肠杆菌等，主要通过呼吸道、消化道、血液、皮肤等途径感染护士。

采分点3：护士职业损伤的生物性因素中，常见的病毒为肝炎病毒、艾滋病病毒、冠状病毒等，主要通过呼吸道、血液感染护士。

采分点4：护士职业损伤的生物性因素中，最危险的、最常见的病毒是艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒。

采分点5：护士在日常护理工作中，经常接触到的化学消毒剂（如甲醛、含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等），可通过皮肤、眼、呼吸道等途径对护士造成损伤。

采分点6：长期接触化疗药物的护士有可能受到伤害，常表现为白细胞数量减少、流产率增高，甚至导致畸形、肿瘤及脏器损伤等。

采分点7：护士职业损伤的物理性因素中，常见的机械性损伤有跌倒、扭伤、撞伤等，特别是负重伤对护士造成的危害不容忽视，比较常见的是腰椎间盘突出症。

采分点8：护士职业损伤的物理性因素中，锐器伤是导致血源性传播疾病的最主要因素。

采分点9：长期处于声音强度超过35dB的环境中，可引起听力和神经系统的损害。

采分点10：在某种特殊情况下，如感染或传染病流行期间，应使用消毒液洗手。

采分点11：锐器伤防护的关键是建立锐器伤防护制度，提高自我防护意识，规范操作行为。

采分点12：发生针刺伤时，受伤护士要保持镇静，立即用手从伤口的近心端向远心端挤压，挤出伤口的血液。

采分点13：发生针刺伤时，受伤护士要用肥皂水彻底清洗伤口，并在流动水下反复冲洗；用等渗盐水冲洗黏膜。

采分点14：发生针刺伤时，受伤护士在清洗伤口后，要用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，并包扎。

采分点15：配制化疗药物时，若条件允许，应设专门化疗药物配药间，配备空气净化装置，在专用层流柜内配药，以防止药物对配制人员产生危害。

采分点16：溶解化疗药物时，溶媒应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再晃动，防止药粉溢出。

采分点17：执行化疗药物操作时，抽取的药液不超过注射器容量的3/4为宜。

采分点18：化疗药物外漏时，若药液溢洒在桌面或地面上，应用吸水毛巾或纱布吸附，若是药粉，则用湿纱布轻轻抹擦，以防药粉飞扬污染空气，再用肥皂水擦拭污染表面。

采分点19：在配置、使用化疗药物和处理污染物的过程中，药液溅到皮肤上，应立即用肥皂水和清水清洗污染部位的皮肤；眼睛被污染时，应立即用清水或生理盐水反复冲洗。

第一章基础护理知识与技能

医院和住院环境

采分点必背

采分点1：根据卫生部提出的《医院分级管理标准》，医院按功能与任务的不同，技术质量水平和管理水平、设施条件的不同，可划分为一、二、三级。

采分点2：医院可按分级管理进行划分，医院指直接向一定人口的社区提供医疗卫生服务的基层济源，如农村乡、镇卫生院，城市街道卫生院。

采分点3：医院按收治疾病种类范医院医院。其中，医院中占较大比例。

采分点4：医院按服务医院、医院等。

采分点5：医院按所有制可划分为全民、集体、医院，医院，医院等。

采分点6：医院按经营目的可划分为医院医院。

采分点7：门诊就诊时，接诊护士应热情主动，先简要询问病史，经观察病情后，作出初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。

采分点8：预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。

采分点9：预检分诊时，遇有危重病人应立即通知值班医生的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和相关科室。

采分点10：急救物品准备时应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达到%。

采分点11：患者，男性，因车祸而致右下肢开放性骨折，大量出血，被送至急诊室。在医师未到之前，当班护士应立即给患者止血、测血压、建立静脉输液通路、进行人工呼吸、胸外心脏按压等。

采分点12：急诊科（室）应设急诊观察室，需要进一步观察、治疗的病人在观察室留观时间一般为3~7天。

采分点13：每个病区设30~40张病床为宜，两张床之间的距离不可少于1m。

采分点14：根据世界卫生组织的规定，白天病区较理想的声音强度应维持在30~40dB。

采分点15：为了更好的控制噪声，护理人员在工作中应做到“四轻”，包括说话轻，走路轻，操作轻，开关门轻。

采分点16：病室内温度过高时，病人可出现烦躁、呼吸困难、消化不良等症状。病室内温度过低时，病人可出现肌肉紧张的症状。

采分点17：病室湿度过低对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎病人尤为不利。

采分点18：午休和睡眠时的光线应柔和暗淡、应该用窗帘遮挡光线。

采分点19：色彩会影响人的情绪、行为、健康。如绿色使人安静、舒适；浅蓝色使人心胸开阔、情绪稳定；白色使人感到冷漠、单调、反光强，易刺激眼睛产生疲劳；奶油色给人一种柔和、悦目、宁静感。

采分点20：由于医务人员言语及行为不慎，对病人造成心理、生理上的损伤，称为医源性损伤。

采分点21：铺备用床的目的是保持病室整洁、美观、准备接受新病人。

采分点22：铺备用床时，套被套可用“S”形法或卷筒法，使成被筒。

采分点23：铺暂空床的目的是保持病室整洁；迎接新病人；供暂时离床的病人使用。

采分点24：铺暂空床时，需要在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1/4，再扇形三折与床尾。

采分点25：为全身麻醉下做下肢手术的病人准备床单位（被套式），需要床头、床尾各铺一橡胶中单。

采分点26：整理卧有病人床时，为保证病人舒适、安全、并防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法，必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。

历年考题

1.在铺暂空床的操作中，符合节力原则的是（A）

A.操作前备齐用物按顺序置放

B.操作中使用腕部力量

C.铺床角时两脚并列站齐

D.塞中单时身体尽量远离床边

E.铺大单时身体尽量远离床边

遵循节力原则：1.操作前，要备齐物品，按顺序置放，计划周到，以减少无效动作，避免多次走动；2.铺床前，能升降的床升至便于铺床的高度，以防腰部过度弯曲；3.铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲以降低重心，两脚根据活动情况左右或前后分开，以扩大支撑面，有利于操作及维持身体的稳定性；4.操作中，使用肘部力量，动作要平稳连续。

2.为达到置换病室内空气的目的，一般每次通风的时间是（C）

A.10分钟

B.20分钟

C.30分钟

D.60分钟

E.90分钟

病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。

3.手术室的室内温度应控制在（C）

A.16~18℃

B.18~22℃

C.22~24℃

D.24~26℃

E.28~30℃

一般病室适宜的温度为18~22℃；婴儿室、手术室、产房等的室温调高至.22~24℃为宜。

4.新生儿室的室温应保持在（C）

A.16~18℃

B.18~22℃

C.22~24℃

D.24~26℃

E.28~30℃

婴儿室、手术室、产房等的室温调高至.22~24℃为宜。

5.患者，男，55岁。因“食欲不佳，胃部不适”来门诊就诊。候诊时患者突然感到腹痛难忍，头冒冷汗，四肢冰冷，呼吸急促。门诊护士应（C）

A.协助患者平卧候诊

B.安抚患者，全齐耐心等候

C.安排患者提前就诊

D.给予患者镇痛剂缓解疼痛

E.请医生加速诊治前面患者

门诊护士应随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。

6.患者，难，48岁。脑外伤，在全麻下行颅内探查术。术后的床单位应是（A）

A.麻醉床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单

B.暂空床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单

C.暂空床，床中部和床尾部各铺一橡胶单、中单

D.麻醉床，床中部和床尾部各铺一橡胶单、中单

E.备用床，床中部和床上部各铺一橡胶单、中单

患者脑外伤行全麻术后，应给其准备麻醉床；麻醉床主要用于接收和护理麻醉术后的病人，可使患者舒适，避免床上用物被污染；麻醉床应在床头铺一橡胶单和中单，防止呕吐物污染病床。

7.患者，男，65岁。护士在巡视候诊大厅时发现该患者独自就诊，持续咳嗽，呼吸急促，面色潮红，经询问患者主诉发热2天。护士首先应（B）

A.立即扶患者坐下

B.将患者带至发热门诊

C.详细询问患者病史

D.向医务科汇报

E.通知患者家属来院

门诊的护理工作为安排候诊与就诊。患者在候诊区等候时，门诊护士的工作应该是观察候诊患者的病情变化，如遇到患者有发热应将患者带至发热门诊进行诊疗。

第一章基础护理知识与技能

第四节入院和出院病人的护理

采分点必背

采分点1：在卫生处置室进行卫生处置时，护士对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置。

采分点2：病人行卫生处置时，贵重物品和换下的衣服应交家属带回，或安手续暂时存放在住院处。

采分点3：一般病人入院，病区护士接到住院处通知后，应立即根据病情准备床单位。

采分点4：一般病人入院后，有关表格的填写方法为：用蓝色或黑色笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。用红笔在体温单40~42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。

采分点5：住院病历按顺序排列依次为：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。

采分点6：病区护士接到通知后，如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应备好麻醉床。

采分点7：护士根据出院医嘱，通知病人及家属出院的日期，协助其做好出院准备。

采分点8：出院病历的排列依次为：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。

采分点9：病人出院后，使用过的床垫、床褥、棉胎、枕芯需要用紫外线灯照射消毒或在日光下暴晒6小时。

采分点10：护理行走困难的病人出院到院门口最佳的方法是轮椅推送病人。

采分点11：左腓骨骨折由急诊转入病房的病人可采用轮椅运送法。

采分点12：病人坐在轮椅上时，为防止跌倒，应扶好扶手，身体尽量向后靠。

采分点13：护士采用挪动法协助病人从床上向平车移动时，按上半身、臀部、下肢的顺序向平车移动，头部卧于大轮端；自平车移回床时，顺序相反，先移动下肢，再移动上半身。

采分点14：患儿，4岁，患贫血。搬运时最适宜的方法是平车单人搬运法。

采分点15：单人搬运病人时，推平车至床尾，使平车头端与床尾呈钝角，固定好车闸。

采分点16：四人搬运法适用于颈、腰椎骨折或病情危重的病人。

采分点17：推平车上下坡时，病人头部应卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适。

历年考题

1.处理出院病人医疗护理文件的方法，错误的是（C）

A.整理病历交病案室保存

B.出院病历的最后一页是体温单

C.诊断卡、治疗卡夹入病历内

D.注销床头卡、饮食卡

E.填写病人出院登记本

有关文件的处理如下。1.填写出院时间：用红色水笔在体温单40~42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间。2.注销卡片：注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。3.整理出院病历：整理病历、交病案室保存。出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、、护理记录单、医嘱单、体温单。4.填写病人出院登记本。

2.不符合特级护理内容的是（D）

A.24小时专人护理

B.严密观察病情及生命体征变化

C.做好基础护理，严防并发症

D.给予卫生保健指导

E.填写为重病人护理记录单

特级护理内容：1.24小时专人护理，严密观察病情及生命体征变化；2.制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写特别护理记录单；3.备齐急救药品及用物，以便随时急用；4.认证细致地做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

3.年轻男性患者因车祸昏迷送来急诊。初步诊断颅骨骨折、骨盆骨折。医嘱开放静脉通道，急行X线检查。护士送患者时，不妥的做法是（E）

A.选用平车运送

B.护士站在患者头侧

C.护送时注意保暖

D.检查时护士暂时离开照相室

E.运送期间暂时停止输液

该患者为一复合伤昏迷患者，此时保留静脉通路并班长医嘱输液非常重要，因此，即使在做各种检查时，也不能停止输液。

4.患者，女，45岁。慢性心力衰竭伴全身水肿，经诊疗后需要入院观察，住院处办理入院手续的根据是（D）

A.单位介绍信

B.门诊病历

C.以往病历

D.住院证

E.医保卡

办理入院手续：患者或家属持医生签发的住院证到住院处办理住院手续；住院处通知病区值班护士准备接收新患者。

5.患者，男，56岁。III度烧伤面积大于60%，入院后的护理级别是（B）

A.重症护理

B.特级护理

C.一级护理

D.二级护理

E.三级护理

特级护理适用于：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人；2.重症监护病人；3.各种复杂或者大手术后的病人；4.严重创伤或大面积烧伤的病人；5.使用呼吸机辅助呼叫，并需要严密监护病人的病人；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的病人；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。

患者，男，25岁。从高处坠落，以“脾破裂”诊断入院，需立即手术。

6.住院处护士首先应（E）

A.极速给予住院处理

B.通知负责医生

C.协助办理住院手续

D.确定患者的护理问题

E.护送患者入病房

患者为脾破裂的急诊患者，急需手术治疗，应先手术，后补办入院手续，住院处护士应首先护送患者入病房，通知负责医生和确定患者的护理问题是病房护士应进行的相关护理。

7.病房护士首先应（C）

A.极速给予卫生处置

B.通知负责医生，做术前准备

C.铺麻醉床

D.入院宣教

E.填写住院病历和有关护理表格

急诊患者的入院护理应首先在接到住院处的电话通知后，立即通知有关医生做好术前准备。

第一章基础护理知识与技能

第五节卧位和安全的护理

采分点必背

采分点1：根据病人的活动能力，卧位通常分为主动卧位、被动卧位、被迫卧位。

采分点2：被动卧位是指病人自身无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位，如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人可采取此卧位。

采分点3：患者，女，40岁。发热、咳嗽、左侧胸痛，病人喜左侧卧位，自诉此卧位时胸部疼痛减轻，喘气不够用。此卧位质量属于被迫卧位。

采分点4：昏迷或全身麻醉为清醒的病人采取去枕仰卧位，可防止呕吐物流入气管引起窒息或肺部并发症。

采分点5：行椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人采取去枕仰卧位，可防止颅内压降低而引起头痛。

采分点6：灌肠、肛门检查、配合胃镜、肠镜检查宜采取的卧位是侧卧位。

采分点7：病人取半坐卧位时，要求摇床，床摇起时，先摇床头支架呈30~50度角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑；平放时，先放平膝下支架，再放床头支架。

采分点8：胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位的原因有：1.腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化；2.防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

采分点9：腹部手术后病人采取半坐卧位的原因有：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛。利于伤口愈合。

采分点10：患者，男，70岁。反复咳嗽、咳痰10余年，近三年来劳累后心悸、气促。入院时发绀明显，呼吸困难，应采取端坐卧位。

采分点11：腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，不能平卧或侧卧的病人应采取俯卧位。

采分点12：患者，女，妊娠36周。因阴道持续性流液1小时来院就诊，肛查时羊水不断从阴道流出，诊断为胎膜早破。应协助其采取用头低足高位，防止脐带脱垂。

采分点13：颈椎骨折病人进行颅骨牵引时开颅手术后的病人应采取头高足低位。

采分点14：会阴、肛门部位的检查、治疗、手术及产妇分娩时应采取头高足低位。

采分点15：一人协助病人翻身侧卧时，按照肩部、臀部、双下肢的顺序移动病人，然后护士一手扶肩一手扶膝部，轻推病人转向护士对侧。

采分点16：颅脑手术后的病人，头部转动过剧可引起脑疝，因此一般只卧于健侧或平卧。

采分点17：翻身时，护士应让病人尽量靠近自己，使重力线通过支撑面以保持平衡，缩短重力臂，以达到节力、安全的目的。

采分点18：主要用于保护病人、防治病人坠床的最佳措施是床档。

采分点19：宽绷带主要用于固定手腕及踝部，首先用棉垫包裹局部，再将宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧带子并系于床沿上。

采分点20：尼龙搭扣约束带适用于手腕、上臂、踝部、膝部等部位的固定。

采分点21：制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带，一般每2个小时松解一次。

采分点22：使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜，并重点观察局部皮肤颜色有无变化。

历年考题

1.患者，女，62岁。下肢瘫痪，长期卧床并用盖被保暖，为保护双足功能，可选用的保护具是（D）

A.床档

B.宽绷带

C.肩部约束带

D.支架被

E.膝部约束带

支架被主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症；也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。使用时先将支架被罩于所需部位，再盖好盖被。

2.患者，女，25岁。车祸导致面部开放性伤口，经清创缝合后，暂时入院观察，应采取的体位是（C）

A.膝胸位

B.俯卧位

C.半坐卧位

D.侧卧位

E.仰卧位

半坐卧位：先摇起床头支架成30~50度，再摇起膝下支架；放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。可用于肺疾患引起呼吸困难的患者；腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；腹部手术后患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。

3.患者，女，40岁。上午拟行子宫切除术，术前需留置导尿管。护士在导尿操作中应为患者安置的体位是（D）

A.去枕仰卧位

B.头高足低位

C.倒卧位

D.屈膝仰卧位

E.截石位

导尿适用的卧位为屈膝仰卧位

4.患者，女，32岁。因宫外孕造成失血性休克入院。该患者的卧位应为（C）

A.头低足高位

B.去枕仰卧位

C.中凹卧位

D.半坐卧位

E.头高足低位

患者因宫外孕造成失血性休克入院，合理体位应为中凹卧位。即病人头胸抬高10~20度角，下肢抬高20~30度角。头胸部抬高，有利于保持呼吸道通畅，改善缺氧；下肢抬高，有利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。

5.孕妇，孕30周，臀先露。为矫正胎位，可采取的体位是（A）

A.膝胸位

B.半卧位

C.左侧卧位

D.膀胱截石位

E.俯卧位

膝胸位要求病人跪于床上，小腿平放，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸部贴于床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头两侧，头转向一侧。适用于矫正子宫后倾和胎位不正。

6.患者，女，60岁。肝硬化10年伴大量腹水，现昏迷急诊平车入院。该患者应安置的体位是（E）

A.中凹卧位，头偏向一侧

B.半卧位，头下加枕

C.俯卧位，膝下垫枕

D.左侧卧位，头下加枕

E.仰卧位，头偏向一侧

患者大量腹部积液，昏迷，应安置的体位是仰卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅和预防吸入性肺炎。

患者，男，35岁。因“头部外伤”急诊入院。现浅昏迷。CT提示颅内血肿、脑挫裂伤，在全麻下行颅内血肿清除术。

7.患者术后返回病房，正确的体位是（B）

A.侧卧位

B.去枕仰卧位，头偏向一侧

C.头高足低位

D.头低足高位

E.中凹卧位

全麻术后应置患者于去枕仰卧位，头偏向一侧，以防发生误吸。

8.术后第2天，患者应采取的体位是（A）

A.头高足低位

B.半卧位

C.头低足高位

D.中凹卧位

E.俯卧位

术后第2天患者应采取的体位是头高足低位，有利于颅内静脉回流，防止脑水肿。

9.术后第2天采取此卧位的目的是（E）

A.促进排痰

B.利于呼吸

C.便于观察瞳孔

D.促进引流

E.预防脑水肿

术后第2天患者应采取的体位是头高足低位，有利于颅内静脉回流，防止脑水肿。

10.患者出现躁动，使用约束带时护士需重点观察（D）

A.呼吸情况

B.血压情况

C.约束时间

D.末梢血液循环

E.伤口渗血情况

第一章基础护理知识与技能

医院内感染的预防和控制

采分点必背

采分点1：医院内感染啊按病原体的来源不同可分为外源性感染、内源性感染两类。

采分点2：外源性感染又称为交叉感染，是指病原体来自于病人体外，通过直接或间接途径，传播给病人所引起的感染。

采分点3：热力消毒灭菌法是指利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡。

采分点4：对被特殊感染而无保留价值的物品。最彻底的消毒灭菌方法是燃烧灭菌法。

采分点5：使用燃烧法进行消毒灭菌时，搪瓷容器应倒入少量95%乙醇后慢慢转动，使乙醇分布均匀，然后点火燃烧至熄灭。

采分点6：干烤法用于消毒时的条件是箱温~℃，时间10~20分钟。

采分点7：煮沸消毒灭菌法适用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的消毒灭菌。

采分点8：使用煮沸消毒法进行消毒时为提高沸点，可在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%~2%的溶液，此时沸点可达℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。

采分点9：使用煮沸消毒法进行消毒时，玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入；橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入。

采分点10：使用煮沸消毒法进行消毒时，在气压低、沸点低的地方需要延长煮沸时间，通常海拔每增加m，煮沸时间延长2分钟。

采分点11：压力蒸气灭菌法是一种临床应用最广、灭菌效果最为可靠的首选灭菌方法。

采分点12：手提式压力蒸气灭菌器适用于基层医疗单位。

采分点13：手提式压力蒸气灭菌器压力达~kPa，温度达~℃，保持20~30分钟，可达到灭菌效果。

采分点14：卧式压力蒸气灭菌器的原理结构及工作参数与手提式压力蒸气灭菌器不同之处在于：热源的供给是直接输入蒸气，且空间较大，可一次灭菌大量物品。

采分点15：预真空压力蒸气灭菌器压力达kPa，温度达℃，保持4~5分钟，可达到灭菌效果。

采分点16：使用压力蒸气灭菌法时，灭菌包不宜过大、过紧：卧式压力蒸气灭菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm，预真空压力蒸气灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm。

采分点17：使用压力蒸气灭菌法时，布类物品放在金属、搪瓷物品上面，以免蒸气遇冷凝成水滴而使包布潮湿。

采分点18：使用压力蒸气灭菌法进行灭菌效果监测时，将留点温度计的水银柱甩至50℃以下，放入需灭菌包内，待灭菌后检查读数是否达到灭菌温度。

采分点19：化学监测法利用化学指示卡或化学指示胶带颜色的改变来进行，一般在℃经20分钟或℃经4分钟即可出现颜色或性状的改变。

采分点20：光照消毒法主要是通过紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白发生光解、变性，导致细菌死亡。

采分点21：日光暴晒法是将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果。

采分点22：臭氧灭菌灯消毒法主要用于空气、医院污水、诊疗用水、物品表面的消毒。

采分点23：使用臭氧灭菌灯消毒法时应关闭窗门，人员离开房间，消毒结束后30分钟方可进入。

采分点24：电离辐射灭菌法是利用放射性核素60Co发射的γ射线或电子加速器产生的高能电子束穿透物品进行辐射灭菌。

采分点25：过滤除菌是采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，用合理的气流方式除掉空气中0.5~5μm的尘埃，以达到洁净空气的目的。

采分点26：使用化学消毒灭菌法时，浸泡消毒后的物品使用前应先用无菌生理盐水冲洗；气体消毒后的物品使用前应待气体散发后，以免残留消毒剂刺激组织。

采分点27：使用熏蒸法进行空气消毒时，食醋的使用用量为每立方米5~10ml，加热水1~2倍，时间20~分钟。

采分点28：使用熏蒸法进行空气消毒时，常用甲醛消毒箱进行。

采分点29：在化学消毒灭菌法常用的化学消毒剂中，过氧乙酸可采用浸泡法、擦拭法、喷洒法使用。

采分点30：在使用过氧乙酸进行化学消毒灭菌时，0.2%的溶液可用于皮肤消毒；0.02%溶液用于黏膜冲洗消毒；0.2%~1%溶液用于浸泡消毒，时间30~60分钟；0.2%~0.4%溶液用于环境喷洒消毒。

采分点31：对碳钢类制品如手术刀片等易被腐蚀的物品进行消毒灭菌前，应在戊二醛中加入0.5%亚硝酸钠防锈。

采分点32：含有效氯0.02%的消毒液用于被细菌繁殖体污染的物品消毒时，浸泡时物品应浸没，容器应加盖，时间10分钟以上，不能浸泡的可进行擦拭。

采分点33：含有效氯0.02%的消毒液用于被肝炎病毒9、结核杆菌、细菌芽胞污染的物品消毒时，浸泡时间为30分钟以上或用此溶液喷洒，时间60分钟以上。

采分点34：过氧化氢可采用浸泡法和擦拭法消毒，3%过氧化氢消毒时间为30分钟。

采分点35：2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75%乙醇脱碘。

采分点36：碘酊位中效消毒剂，其刺激性强，不能用于黏膜消毒。

采分点37：0.05%碘伏溶液用于冲洗伤口黏膜和阴道黏膜，时间3~5分钟，可达到消毒作用。

采分点38：4%氯已定乙醇溶液用于擦拭手术和注射部位皮肤，擦两遍，作用时间2分钟；0.05%~1%氯已定水溶液用于冲洗阴道、膀胱、伤口黏膜创面，以预防和控制感染。

采分点39：无菌包或无菌容器外须表明物品名臣及灭菌日期，存放在清洁、干燥、固定的地方，并按日期先后顺序排放。

采分点40：在未被污染的情况下，无菌包的有效期为7天，一旦过期或受潮须重新灭菌。

采分点41：将无菌持物钳浸泡存放在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内时，消毒液液面需浸没轴节以上2~3cm或镊子1/2处。

采分点42：使用无菌持物钳时，始终保持其前端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流至钳手柄后向下反流污染钳端。

采分点43：使用时无菌持物钳（镊）应保持在使用者胸、腹部水平移动，不可过高或过低，以免超出视线范围造成污染。

采分点44：无菌持物钳使用后应立即闭合钳端，垂直向下放回容器内，并打开轴节浸泡消毒。

采分点45：无菌持物钳及其容器浸泡存放时，一般病房每周更换一次，使用频率较高的科室如手术室、门诊换药室、注射室等，应每日更换一次。干燥存放应每4~6小时更换一次。

采分点46：手持无菌容器盖的外面打开盖，手不可触及其盖的内面。如放置在桌面上。盖的内面应朝上。

采分点47：取无菌溶液时，先倒去少量溶液以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至无菌容器中。

采分点48：开启后的无菌溶液在无污染的情况下可保存24小时。

采分点49：欲打开无菌包，需要将无菌包放在清洁、干燥的平面上，解开系带卷放在包布角下，依次按左角、右角、内角的顺序揭开。

采分点50：铺好后的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过4小时。

采分点51：隔离是将传染源传播者和高度易感人群安置在指定地点和特殊环境中，暂时避免和周围人群接触。对前者采取传染源隔离；防止传染病病原体向外传播，对后者采取保护性隔离，保护高度易感人群免受感染。

采分点52：传染病区工作人员刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、手指、指缝、指甲的顺序仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。

历年考题

1.在传染病区中属于污染区的是（B）

A.走廊

B.病室

C.护士站

D.治疗室

E.值班室

在传染病区划分中，病室属于污染区，走廊、护士站和治疗室属于半污染区，值班室属于清洁区。

2.在隔离病区工作护士的下列行为，正确的是（E）

A.掀页撕取避污纸

B.把口罩挂在胸前

C.身着隔离衣进入治疗室

D.为患者翻身后用手整理口罩

E.护理结核患者后立即更换口罩

在隔离病区工作护士应该遵循以下要求：使用避污纸时，要从上面抓取，不可掀页撕取；接触严密隔离的患者后应立即更换口罩；身着隔离衣不能进入治疗室；为患者翻身后不能用手整理口罩；口罩不能挂在胸前反复使用，一次性口罩不得超过4小时。

3.在进行纤维胃镜消毒时，宜选择的化学消毒方法是（B）

A.75%乙醇擦拭

B.2%的戊二醛浸泡

C.3%过氧化氢浸泡

D.0.2%过氧乙酸熏蒸

E.含有效氯0.2%的消毒液浸泡

医院内感染控制与预防中要求进行纤维胃镜消毒时，选择的化学消毒方法是2%的戊二醛浸泡。

4.在乡卫生院工作的护士准备用纯乳酸对换药室进行空气消毒，换药室长、宽、高分别为4米、5米、3米。需要乳酸的量为（C）

A.3.6ml

B.5.8ml

C.7.2ml

D.12.8ml

E.17.4ml

纯乳酸空气消毒；每立方米0.2ml，加等量水，时间30~分钟，换药室体积为4×5×3=60（m3），需要乳酸的量为0.12×60=7.2（ml）。

5.8个月男婴，在社区准备接种麻疹疫苗。护士在为其消毒时，应采用的消毒剂是（D）

A.2%碘酊

B.0.5%碘伏

C.0.9%生理盐水

D.75%乙醇

E.90%乙醇

8个月男婴皮肤娇嫩，接种疫苗时，应采用的消毒剂是刺激性较小的75%乙醇。

6.患者，男，47岁。肺癌术后化疗。护士在给其行PICC置管过程中发现手套破损，此时应（E）

A.用无菌纱布覆盖破损处

B.用消毒液消毒破损处

C.用胶布粘贴破损处

D.加戴一副手套

E.立即更换手套

手套外面为无菌区。未戴手套的手不可触及手套外面，戴好手套的手不可触及未戴手套的手和手套内面。手套破损或被污染，应立即更换。

7.患者，男，35岁。因高热急诊入院，T39.5℃，主诉头痛、恶心、呕吐和嗜睡，并有颈强直，诊断为流行性乙型脑炎。应采取的隔离方式是（B）

A.肠道隔离

B.昆虫隔离

C.接触性隔离

D.呼吸道隔离

E.保护性隔离

昆虫隔离适用于病原体通过蚊、虱、蚤等昆虫传播的疾病，如流行性乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等。

8.患者，男，39岁。大面积Ⅲ度烧伤入院。对其所住的病室进行空气消毒的最佳方法是（E）

A.臭氧灭菌灯消毒

B.消毒液喷雾

C.开窗通风

D.食醋熏蒸

E.过滤除菌

过滤除菌是采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，用合理的气流方式除掉空气中0.5~5μm的尘埃，以达到洁净空气的目的。用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。

9.患者，男，45岁。以流行性脑脊髓膜炎收入传染病区治疗。护士接待过程中不妥的是（C）

A.患者衣物经消毒后交由家属带回

B.护士进入隔离室需戴口罩、帽子

C.告知患者落地物品分为污染和未污染两种

D.关闭通向走廊的门窗

E.紫外线消毒病室时应带好眼罩

患者的衣物、稿件、钱币等经消毒后才能交予家人；护士进入隔离室时，应穿隔离衣、戴口罩、帽子；患者解除过的物品或落地的物品均视为污染；该患者为流脑，可经过空气传播，故通向走廊的门窗需关闭；有条件者应使隔离病室远离其他病室或使用负压病室。紫外线对的人的皮肤和眼睛有刺激作用，照射时人应离开房间，必要时戴眼罩、穿防护衣。

患者，男，31岁。主诉因“今日高热、咳嗽、伴头痛、全身酸痛、不适、乏力等”就诊，经检查确诊为非典型肺炎并收住院治疗

10.应将患者安置于（A）

A.隔离病房

B.手术室

C.普通病房

D.ICU病房

E.抢救室

非典型肺炎强烈的传染性，可通过短距离飞沫、接触呼吸道分泌物等途径传播，应将该病患安置于隔离病房。

11.应对患者采取（E）

A.接触隔离

B.保护性隔离

C.呼吸道隔离

D.消化道隔离

E.严密隔离

传染性强、感染后死亡率高的传染病需严密隔离，以严格控制其病原体的播散。适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病的隔离。如鼠疫、霍乱等。非典型肺炎具有强烈的传播性，应采取严密隔离。

12.在隔离过程中，错误的护理措施是（A）

A.住双人房间

B.护士进入病室穿隔离衣

C.排泄物需严格消毒处理

D.病室空气消毒每天一次

E.拒绝家属探视

严密隔离的患者应住单间病室

13.患者病情进一步加重，对其行气管切开术，污染敷料应（C）

A.紫外线照射

B.高压灭菌

C.焚烧

D.煮沸

E.浸泡

焚烧适用于某些特殊感染（如破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌感染）的敷料及病理标本的灭菌处理。非典型肺炎污染的敷料应采用直接焚烧法。

14.患者病情进一步恶化后死亡，护士应为其进行（D）

A.一般消毒处理

B.保护性处理

C.院外消毒处理

D.终末消毒处理

E.太平间美容处理

终末消毒是对转科、出院或死亡的患者和所在病室、用物及医疗器械进行的消毒处理。

第一章基础护理知识与技能

第七节病人的清洁护理

采分点必背

采分点1：0.9%氯化钠溶液、朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）、0.02%呋喃西林溶液均在口腔中PH为中性时适用。

采分点2：适用1%~3%过氧化氢溶液的用处是：遇有机物时放出新生氧、有抗菌、防臭作用。

采分点3:2%~3%硼酸溶液属于酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡、起抑菌作用。

采分点4：选用0.1%醋酸溶液进行漱口适用于铜绿假单胞菌感染时。

采分点5：对病人进行口腔护理时，应协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。

采分点6：对病人进行口腔护理时，嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。

采分点7：暂时不用的活动性义齿，可浸于冷水中备用，每日更换一次清水。

采分点8：头发护理中，卧床病人头发打结，可用30%乙醇润湿后再小心梳顺。

采分点9：床上洗头时，应调节室温在24℃，水温调节在40~50℃

采分点10：患者，女，58岁。因股骨骨折行牵引已4周，呼市为其进行床上洗发过程中，病人突然感到心慌，气急，面色苍白，出冷汗，护士应立即停止操作并让病人平卧。

采分点11：去除头虱最常用的溶液是百部酊。

采分点12：30%含酸百部酊的制法为百部30g，加50%乙醇ml，再加入纯乙酸1ml，盖严48小时即可。

采分点13：淋浴和盆浴时应调节室温在24℃左右，水温调节至40~50℃，浴室不宜闩门，可在门外挂牌示意，以便发生意外时能及时进入。

采分点14：饭后需过1小时才能进行沐浴，以免发生影响消化。

采分点15：妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人，不宜淋浴和盆浴。

采分点16：床上擦浴的擦洗顺序依次为脸、颈部、上肢、胸腹、颈后、背部、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴。

采分点17：为病人擦洗脸、颈部时，将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额、面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌、直至颈部。

采分点18：为病人进行创伤擦浴时，应酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，预防压疮的发生。

采分点19：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的，由摩擦力和压力相加而成。

采分点20：全身营养不良是压疮发生的内因，常见于长期发热，年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质的病人。

采分点21：患者，男，19岁。踢足球时不慎摔倒致左侧胫骨骨折，经石膏固定1周后，患者出现压疮，分析其最主要原因是石膏衬垫不平整。

采分点22：压疮根据发展过程及轻重程度不同，可分为三期，分别为淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期。

采分点23：患者，女，60岁。卧床3周，近日骶尾部皮肤破溃，护士仔细观察后认为是压疮浅溃疡期。支持其判断的典型表现是创面湿润，有脓性分泌物。

采分点24：进行全背按摩时，由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次，在用拇指指腹有骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

采分点25：截瘫患者，男性。入院时骶尾部压疮，面积2.5cmX2cm，深达肌层，表面有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，护理措施是剪去坏死组织，用过氧化氢溶液洗净，置引流纱条。

采分点26：发生压疮的病人如病情许可，应给予的膳食是高蛋白质、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。

采分点27：病人，女性，65岁，股骨颈骨折，体质较弱，生活不能自理，为病人做晨间护理的最佳程序为用便器→口腔护理→皮肤护理→扫床。

历年考题

1.护士为一级护理患者行晨、晚间护理的适宜时间分别是（A）

A.诊疗开始前，晚饭后

B.诊疗开始后，晚饭前

C.诊疗开始后，晚饭后

D.诊疗开始前，下午4时后

E.诊疗间隙中进行，临睡前

按照临床护理规范要求，晨间护理应予清晨进行，一般在清晨诊疗工作前完成。晚间护理应予傍晚进行。

2.特殊口腔护理的适应证不包括(E)

A.禁食

B.高热

C.鼻饲

D.昏迷

E.腹泻

特殊病人口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。

3.患者，女，65岁。因脑出血致右侧肢体瘫痪。护士为其梳发，错误的操作是（E）

A.协助患者抬头，将治疗巾铺于枕头上

B.将头发中间分为两段，分股梳理

C.梳发时由发根梳向发梢

D.脱落的头发置于纸袋中

E.打结的头发用甘油湿润后慢慢梳理

床上梳头的操作方法：①备齐用物携至床旁，向病人做好解释，协助病人抬头，将治疗巾铺于枕头上，将头偏向一侧。②将头发从中间分为两段，左手握住一股头发，由发根梳至发梢。长发可将头发绕在XX上以免拉的太紧，使病人感到疼痛。如遇头发打结时，可用30%乙醇湿润后在小心梳顺，脱落的头发置于纸袋中。③同法再梳对侧。长发可编成发辫，或用橡皮圈扎成束。④将脱落的头发缠紧包于纸中，取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。

4.患者，男，29岁。因外伤致昏迷，需鼻饲。护士在晨晚护期间为其进行口腔护理的目的不包括(B)

A.保持口腔内清洁

B.清除口腔内一切细菌

C.清除口臭，口垢

D.观察口腔黏膜

E.预防并发症

口腔护理的目的有：①保持口腔清洁、湿润、使病人舒适，预防口腔感染并发症；②防止口臭、口垢，增加食欲，保持口腔正常功能；③观察口腔黏膜，舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。不包括选项B。

5.患者，女，60岁。因脑出血入院2周。目前患者意识不清，骶尾部皮肤发红，大小为3cmx3cm，未破损。患者的压疮处于(A)

A.淤血红润期

B.炎性浸润期

C.浅度溃疡期

D.深度溃疡期

E.坏死溃疡期

根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为3期。①淤血红润期：为压疮初期，表现为受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。②炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫色，皮下产生硬结，表皮出现水疤。水疤极易破溃，先露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。③溃疡期：静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

6.患者男，89岁。医院就诊，门诊以腹痛待查收入院，患者身高cm，体重40kg，意识清楚，生活基本不能自理。护士在晨间为其进行口腔护理时发现患者口腔黏膜充血糜烂，舌苔增厚，有假膜，此时护士应(E)

A.要求患者每次饭后均要刷牙龈

B.要求家属加强照护，注意口腔清洁

C.允许患者在不适时，自行清除假膜

D.提供0.8%生理盐水漱口

E.提供3%碳酸氢钠溶液漱口

患者口腔黏膜充血糜烂，舌苔增厚，有假膜，提示口腔内有真菌感染，此时呼市应提供3%碳酸氢钠溶液漱口

7.患者，女，72岁。患扩张性心肌病伴慢性右心衰竭5年，长期卧床。皮肤护理时，应着重预防压疮发生的部位是(C)

A.肩胛骨

B.枕部

C.腰骶部

D.颈前部

E.足裸部

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。长期卧床以腰骶部最容易发生压疮。

患者，男，63岁。因脑外伤昏迷入院，给予降颅压及抗生素治疗，患者2周后，出现口腔颊部粘膜破溃，创面有白色膜状物，用棉签拭去附着物后创面有轻微出血。

8.该患者口腔病变的原因可能是(B)

A.维生素缺乏

B.真菌感染

C.病毒感染

D.凝血功能障碍

E.铜绿假单泡菌感染

长期应用抗生素者，应警惕口腔黏膜有无真菌感染。白色膜状物，提示白色念珠菌感染可能。

9.为该患者做口腔护理时，应选择的漱口液是(D)

A.0.9%氯化钠溶液

B.1%~3%过氧化氢溶液

C.0.02%呋喃西林溶液

D.1%~4%碳酸氢钠溶液

E.复方硼酸溶液

1%~4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染

10.口腔护理时开口器应从(D)

A.门齿放入

B.舌下放入

C.尖牙处放入

D.百齿处放入

E.侧切牙放入

昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从白齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口

11.该患者有活动义齿，正确的处理方法是清洗后(A)

A.放入冷水中

B.放入热水中

C.放入乙醇中

D.放入碘伏中

E.放入过氧乙醇中

对活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。

第一章基础护理知识与技能

第八节生命体征的评估

采分点必背

采分点1：保持相对恒定的体温是保证机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。

采分点2：正常人的体温是相对恒定的，通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。

采分点3：人体的散热方式包括辐射、对流、蒸发、传导。

采分点4：在安静状态下及低温坏境中，辐射是主要的散热方式。

采分点5：在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。

采分点6：高热时用冰袋、冰帽等降温，就是利用传导散热。

采分点7：临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。

采分点8：女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。

采分点9：人体的温度随昼夜变化出现有规律的波动，一般在清晨2~6时最低，下午2~8时体温最高，但波动范围不大，约在0.5~1℃之间。

采分点10：以口腔温度为标准，发热程度可划分为低热、中等度热、高热和超高热，其中，高热的体温在39.1~40℃。

采分点11：发热过程体温上升期的特点是产热大于散热。

采分点12：高热持续的特点为产热和散热在较高水平趋势平衡，体温维持在较高状态。

采分点13：临床常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

采分点14：稽留热表现为：体温持续升高达39.0~40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

采分点15：弛张热表现为：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

采分点16：间歇热是指高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39.0℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。

采分点17：体温过高病人体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇擦浴、温水擦浴或做大动脉冷敷。

采分点18：体温在35.0℃以下，称为体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。

采分点19：对体温过低的病人应提高室温，应设法维持室温在24~26℃为宜。

采分点20：病人进食、饮水，或进行蒸气吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度。

采分点21：测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道黏膜；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。

采分点22：水银体温计的检查法为：将所有体温计的汞柱甩至35.0℃一下，于同一时间放入已经测试过的40.0℃以下的温水内，3分钟后取出检视。读数相差0.2℃以上或汞柱有裂隙的体温计，则不能再使用。

采分点23：脉搏的强弱取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性、脉压大小。

采分点24：速脉是指在安静状态下，成人脉率超过次/分钟，常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。

采分点25：缓脉是指在安静状态下，成人脉率超过60次/分钟，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

采分点26：各种心脏病或洋地黄中毒病人的脉搏为间歇脉，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现此脉。

采分点27：间歇脉的发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。

采分点28：绌脉是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心率完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人

采分点29：绌脉的发生机制是由于心机收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。

采分点30：凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉，常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。

采分点31：诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。

采分点32：绌脉病人测量脉搏时，应由两名护士同时测量，一人测心率另一人测脉率，测1分钟。

采分点33：呼吸增快或气促是指在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分，常见于高热、缺氧等病人。

采分点34：呼吸增快发生机制是由于血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。

采分点35：呼吸缓慢是指在安静状态下，成人呼吸频率少于12次/分，常见于呼吸中枢受到抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。

采分点36：间断呼吸也称比奥呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。

采分点37：间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，其比潮式呼吸更为严重，预后不良，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。

采分点38：深度呼吸又称库斯莫呼吸，是一种深长而规则的大呼吸，常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

采分点39：浮浅性呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。

采分点40：喉头水肿、痉挛或喉头有异物的病人，其呼吸可呈蝉鸣样呼吸。

采分点41：蝉鸣样呼吸的发生机制是由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致。

采分点42：鼾声呼吸的发生机制是由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。

采分点43：呼吸性呼吸困难的病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征，表现为胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷。

采分点44：在测量脉搏后再测量呼吸时，护士的手仍置于病人脉搏部位是为了转移病人的注意力。

采分点45：当危重病人呼吸微弱，不易观察时，测量呼吸频率的方法是置少许棉絮于病人鼻孔前计数其被吹动次数。

采分点46：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低，如过度劳累或睡眠不佳，血压稍有升高。

采分点47：因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故下肢血压比上肢高。

采分点48：年世界卫生组织规定的高血压标准是收缩压≥mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0kPa）。

采分点49：血压的常用测量部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。

采分点50：使用血压计测量上肢肱动脉的血压时，将袖带平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧以放入一指为宜。

采分点51：当从血压听诊器中听到第一声搏动音时，袖带内压力等于心脏收

缩压。测血压听到搏动声突然变弱或消失，此时袖带内压力等于心脏舒张压。

采分点52：测血压时，若血压计的水银不足，则测出的血压数值偏低。

采分点53：为了确保病人所测血压准确性及可比性，测量时应尽量做到四定。即定时间、定部位、定体位、定血压计。

采分点54：测血压时，血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第4肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

历年考题

1.成人腋温的正常范围是（B）

A.35.0~36.0℃

B.36.0~37.0℃

C.36.3~37.2℃

D.36.5~37.5℃

E.36.5~37.7℃

口腔舌下温度为37.0℃（范围在36.0~37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5℃~37.7℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0~37.0℃）。

2.某患者因脑出血入院治疗，现意识模糊，左侧肢体瘫痪。护士为其测量体温、血压的正确方法是（B）

A.测量口腔温度，右上肢血压

B.测量腋下温度，右上肢血压

C.测量腋下温度，左上肢血压

D.测量直肠温度，左上肢血压

E.测量口腔温度，左上肢血压

患者左肢体瘫痪，因为，需测量右肢体血压。意识模糊状态下，禁止测量口腔温度，以免患者咬破体温计，造成损伤。因为应测量腋下温度。

3.可以使用肛温测量患者体温的情况是（C）

A.阿米巴痢疾

B.痔疮术后

C.肝昏迷

D.心肌梗死

E.直肠术后

直肠或肛门手术、腹泻以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测量法。

4.患者，女，28岁。因近2年月经周期不规律就诊，医嘱自测基础体温，医院咨询自测体温的方法，患者下列哪项陈述说明尚未充分了解护士的指导（A）

A.“我睡觉前先把体温计甩至36℃以下。”

B.“我把体温计放到床头柜上，一伸手就拿到了”

C.“早上一睁眼就先测体温，测完再起床”

D.“我用一个记事本来记体温，要是有什么特殊情况也记载上面”

E.“要坚持一个月，都记录完整了采取复诊”

在测量体温时要把体温计甩至35℃以下。如果36℃以下，若患者低烧无法测出。

患者，男，34岁。以“发热待查”入院。主诉寒战、咳嗽、胸痛。持续数日，体温不退。体温单如下图所示。

5.该患者的热型属于（D）

A.回归热

B.弛张热

C.间歇热

D.稽留热

E.不规则热

稽留热是指体温持续升高达39.0~40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。

6.该热型常见于（E）

A.疟疾

B.败血症

C.风湿热

D.流行性感冒

E.肺炎球菌肺炎

稽留热常见于伤寒、肺炎球菌肺炎等。

7.对该高热患者进行体温观察，正确的是（C）

A.每日测温4次

B.每日测温2次

C.每隔4小时测温1次

D.每隔2小时测温1次

E.每隔1小时测温1次

对体温过高病人进行密切观察。测量体温，对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。

第一章基础护理知识与技能

第九节病人饮食的护理

采分点必背

采分点1：病情较轻、疾病恢复期，无发热、无消化道疾患，以及不需限制饮食的病人可给予普通饮食。

采分点2：体弱、手术后病人，以及发热、口腔疾患、咀嚼不便、消化不良等病人可给予半流质饮食。

采分点3：急性消化道疾患病人应给予流质食物。

采分点4：因流质食物所含热量及营养素不足，故只能短期使用。

采分点5：甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇以及需要增加体重的病人应给予高热量饮食。

采分点6：高热量饮食的每日总热量约12.5MJ（kcal）。

采分点7：高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、肾病综合征、大手术后及癌症晚期病人应给予高蛋白饮食。

采分点8：高蛋白饮食中的蛋白质供应按体重计1.5~2g/（kg·d），但总量不超过g，总热量10.5~12.5MJ/d（~0kcal/d）。

采分点9：低蛋白饮食用于限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝昏迷等。

采分点10：低蛋白饮食应限制蛋白质摄入，成人蛋白质摄入量应低于40g/d，病情需要时也可低于20~30g/d。

采分点11：低脂肪饮食需要限制病人脂肪的摄入，成人摄入量低于50g/d，肝、胆、胰病人低于40g/d；尤其避免动物脂肪的摄入。

采分点12：低盐饮食中，成人摄入食盐不超过2g/d，但不包括食物内自然存在的氯化钠。

采分点13：伤寒、痢疾、腹泻、食管胃底静脉曲张病人应选择少渣饮食。

采分点14：低胆固醇饮食中，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏、脑、蛋黄、鱼子、饱和脂肪酸等。

采分点15：要素饮食可采取吸取、鼻饮品或造瘘置管滴注，温度保持在38~40℃左右，滴速40~60滴/分，最快不宜超过ml/h。

采分点16饮食在造影前一日午餐应进高脂肪饮食、使胆囊收缩、胆汁排空，有利于造影剂进入胆囊。

采分点17：胆囊造影饮食在造影前一日晚餐应进无脂肪、低蛋白、高糖类、清淡的饮食，以减少胆汁分泌。

采分点18：胆囊造影检查当日应禁食早餐，第一次摄片后如胆囊显影良好，可进食脂肪餐，临床上常用油煎荷包蛋2只，脂肪量不低于50g。待30分钟后第二次摄X线片观察胆囊收缩情况。

采分点19：潜血试验前3天，可以食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、粉丝、马铃薯等。

采分点20：甲状腺吸碘实验在检查或治疗前7~60天，禁食含碘量高的食物。需进食60天的食物包括：海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜓、毛蚶、干贝、蛏子等；需禁食7天的食物包括：带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等。

采分点21：昏迷、口腔疾患、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食的病人，以及早产儿、病情危重的婴幼儿和某些手术后或肿瘤病人可采取鼻饲饮食。

采分点22：为病人进行鼻饲饮食，鼻饲液的温度是38~40℃。

采分点23：给病人鼻饲，胃管插入长度相当于病人的从发际到剑突的距离；从鼻尖至耳垂再到剑突的距离。

采分点24：鼻饲法插管过程中，如病人出现恶心，应该暂停插管，嘱病人做深呼吸或吞咽动作，再缓慢插入。

采分点25：鼻饲法插管过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应该立即拔出胃管，休息片刻，重新插入胃管。

采分点26：鼻饲法时，将听诊器放在病人胃部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声表明胃管在胃内。

采分点27：鼻饲法拔出胃管应做到嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边擦，到咽喉部时迅速拔出。

采分点28：鼻饲插管时，动作应轻、稳，当胃管通过食管的三个狭窄处，即环状软骨水平平气管分叉处、食管通过膈肌处时，更应轻、慢，以免损伤食管黏膜。

采分点29：鼻饲饮食时，鼻饲量每次不超过ml，间隔时间不少于2小时。

采分点30：出入液量可先记录在出入液量记录单上，晨7时至晚7时用蓝笔，晚7时至次日晨7时用红笔。

历年考题

1.不需记录患者出入量的情况是（C）

A.心衰伴下肢水肿

B.大面积烧伤

C.大叶性肺炎

D.肝硬化伴腹水

E.肾功能不全

出入液量的记录适用于休克、大面积烧伤、大手术后、以及心脏病、肾病、肝硬化伴腹水等病人。大叶性肺炎无水、电解质代谢异常的表现，无需记录出入量；大面积烧伤科导致大量体液丢失，心衰伴下肢水肿、肝硬化腹水为水钠潴留，需记录出入量；肾功能不全可出现水钠代谢紊乱，需记录出入量。

患者，男，45岁。脑外伤昏迷2周，为其插鼻饲管协助进食，以满足营养需要。

2.在为患者行鼻饲插管时，为提高插管成功率，应重点采取的措施是（D）

A.患者取平卧位，利于胃管插入

B.先稍向上而后平行再向下缓慢轻轻地插入

C.插管时动作要准确，让胃管快速通过咽部

D.插入15cm时，托起患者头部使下颌靠近胸骨柄

E.边插边用注射器抽吸有无胃液，检验胃管是否在胃内

昏迷患者插管时应取去枕平卧位，头向后仰（避免误入气管），当胃管插入14~16cm（会厌部）时，左手将患者头部托起，石下颌尽量靠近胸骨柄以增大咽喉部的弧度，使胃管顺利通过咽喉部，再将胃管徐徐插入至预定长度。

3.每次为患者注入鼻饲液的量和间隔时间要求分别是（A）

A.≤ml；≥2h

B.≤ml；≥4h

C.〉ml；〈4h

D.〉ml；≥4h

E.〉ml；≥4h

每次鼻饲量不得超过ml间隔时间不少于2小时。

4.通过鼻饲注入流质饮食后，再注少量温开水的目的是（D）

A.使患者温暖舒服

B.准确记录出入量

C.防止患者呕吐

D.冲净胃管，避免鼻饲液积存

E.保证足够的水分摄入

鼻饲法灌注食物及药物的方法是：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲洗胃管，以避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。

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