入院记录

xxx男xx岁患者因左膝扭伤后疼痛3个月，于xxxx年xx月xx日入院。

该患于3个月前因左膝扭伤致左膝关节疼痛经休息后疼痛无缓解，今日来我院就诊，经MRI检查未见骨折，考虑为左膝外伤、半月板损伤，并以“左膝外伤、左膝半月板损伤”收入院。病程中无发热，饮食及睡眠良好，大小便正常。

既往健康，否认肝炎结核病史，无药物过敏史，否认家族史

（以上病史属实、家属病人签字）

体格检查

T:36.6℃P:82次/分R:18次/分BP:/60mmHg

一般状态良好，营养中等，发育正常，呼吸平稳，神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头形及大小如常，发均密。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，调节反射及辐辏反射存在。耳鼻道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无发绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软、无阻抗感，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸度右右均等，肋间隙无增宽及缩窄，触觉语颤无增强及减弱，叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举性冲动，心脏不大，心率82次/分，音纯，节律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未见异常。

骨科情况

左膝关节轻度肿胀，双膝眼饱满，膝关节内外侧间隙均有压痛，内外翻应力试验阴性，前后抽屉试验阴性，挤压研磨试验外侧间隙疼痛，无感觉障碍，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：MRI检查未见骨折，考虑为左膝外伤、半月板损伤

入院诊断

左膝外伤

左膝半月板损伤

滑膜皱襞综合症