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骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放性骨折，由于开放性骨折与外界相通，因此，骨折端均有不同程度的污染，据统计开放性骨折患者就诊时，大约70%的伤口已经受到污染，在开放性骨折的治疗过程中，虽然经过彻底的清创和冲洗，创面健康、血运良好、没有坏死组织，在以后的治疗过程中很可能不会出现感染，但伤口中肯定会有少量的细菌存在，使用抗生素会杀死这些残存的细菌，至少会抑制这些细菌的生长繁殖，有利机体防御机制清除这些细菌。但预防感染的根本措施是严格彻底的清创术，不能完全依靠抗生素来防止感染的发生。Patzakis在其随机配对的前瞻性研究中，头孢菌素组的感染为2.3%，青霉素组为9.7%，而不使用抗生素组为13.9%。建议对开放性骨折常规使用头孢菌素。研究表明，在急诊室、手术室刷洗伤口前、清创术中清创术后、伤口闭合前伤口细菌培养阳性率分别为72%、78%、37%、13%、19%。随着来院时间的延长，革兰阳性菌所占比例逐渐降低，革兰阴性菌所占比例越来越高，最高可达87%。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌增加最为显著。随着来院时间的延长，对青霉素和庆大霉素的敏感菌由最初的40%和57%降至0%和32%。这些细菌的抗药性与自然社会中细菌的抗药性有着本质的区别，一般认为造成开放性骨折感医院内环境。医院污染最严重的地方，不应在这里对伤口进行冲洗清创。在急诊室得到的细菌培养标本只能是从比较表浅的污染物中获得，从深部组织中获得的标本可能会破坏血凝块,导致额外的出血。在手术室取标本培养不再是常规。在过去，此时从开放骨折创面获得标本培养认为是最佳时期，但是有研究证明，在手术室取材培养出的细菌同感染后伤口分泌物培养出的细菌之间没有必然联系。抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率。但反复彻底清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定是预防感染的最根本和首要的步骤，因为决定感染发生的最主要的因素是开放性骨折的损伤程度。在开放性骨折患者就诊时，大约70%的伤口已经受到污染，在过去致病菌主要是革兰阳性菌，而现在致病菌主要是革兰阴性菌。在细菌培养报告前，医院监测的致病菌种类有针对地使用广谱抗生素，待细菌培养结果得出后，可根据细菌培养的结果调整使用抗生素。通常在低能量损伤中应用一种广谱抗生素，随伤口的严重程度的增加，可加用一种氨基糖苷类抗生素，如损伤发生在农场或同土壤有关，可加用青霉素钾。应在急诊室内开始使用抗生素，最迟也要在手术室内应用抗生素。过去，广谱抗生素运用3~4天,许多患者可能会发展成耐药性感染。所以现在主张短期用药(24~48小时)。在以后的每次伤口操作前20分钟预防应用单剂量抗生素。许多学者强调在开放性骨折中，特别是在伴有严重软组织损伤的开放性骨折中局部应用含有抗生素的药珠。Ostermann等总结了共例开放性骨折使用抗生素的情况，在清创后伤口内放置药珠并结合全身使用抗生素，减少了抗生素的用量及其副作用，伤口局部抗生素浓度升高,使感染率自12%降至3.7%。众多作者在肯定开放性骨折损伤严重程度是感染发生的首要因素的同时，又对开放性骨折创面细菌数量与创面感染之间的关系进行了研究。Gustilo在其研究中未能确定开放性骨折创面细菌数量与感染之间有明确关系。Cooney等认为清创术切除创面组织中，如细菌数量C·F·U/g则创面感染率显著增高。而Breidenbach研究发现清创前创面组织中细菌数量与感染的发生无相关，而清创后创面组织中细菌数量与感染的发生有明显关系，如细菌数量~C·F·U/g，则具有显著增高的感染率。有作者对个开放性骨折的前瞻性研究显示在Gustilo分型中只有ⅢA型开放性骨折创面闭合前组织内细菌数量与感染发生之间有最为明确的相关关系,细菌数量C·F·U/g创面感染率显著增高。同时这项研究也显示与开放性骨折创面感染相关的因素依次是：严重全身合并伤、Gustilo分型、骨折固定方法、伤口闭合时创面组织内细菌数量和下肢骨折。说明开放性骨折的分型和预后的关系不仅仅取决于创面的大小以及软组织损伤的程度,而且与创面细菌种类及细菌数量有密切的关系，对于ⅢA型开放性骨折尤为显著。由于全身和局部创伤的严重程度是决定创面感染的最基本因素，故在组织损伤较轻的Ⅰ、Ⅱ型和组织损伤非常严重的ⅢB型开放性骨折的感染发生过程中细菌量因素就不能突出地表现出来。据统计，一般的感染率分别为Ⅰ型：0~2%;Ⅱ型：2%~7%;Ⅲ型：10%~25%，其中ⅢA型：7%，ⅢB型：10%~50%，ⅢC型：25%~50%。戳这里，阅读原文了解更多“开放性骨折”预览时标签不可点 转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbywh/12168.html |
