流行病学

手部骨折是最常见的肢体损伤之一，约占所有骨折的18%。腕骨骨折占手部骨折的8%以上[1]。远端腕骨(包括大多角骨、小多角骨、头状骨和钩状骨)的骨折比近端(舟骨、月骨、三角骨和豌豆状骨)骨折的发生率要低。大多角骨很少受伤，约占所有腕骨骨折的4%[1-6]。当出现大多角骨骨折时，常合并其他损伤，最常见的是第一(拇指)掌骨骨折，其次是其他腕骨损伤和桡骨远端[7]。

临床解剖学：

大多角骨位于腕骨远端排的桡侧，远端与拇指掌骨连接，近端与舟状骨和小多角骨连接(图1和图1，图2和图3)。

大多角骨与拇指掌骨底部形成双鞍形关节，使拇指在第一腕掌关节(CMC)具有独特的多平面运动范围。大多角骨与舟状骨的关节略微凹陷，与大多角骨的关节面平坦。掌侧表面有一纵脊，作为腕横韧带(或屈肌支持带)的附着点。大多角骨与舟状骨一起构成腕管桡侧的一部分。手腕解剖的详细讨论是单独提供的。

大多角骨在拇指背侧的根部可以触摸到，正好在第一掌骨根部的近端(图1和图2)。

让患者反复外展和内收拇指，可以更容易地触诊第一CMC关节和大多角骨。第一背伸肌室的两条肌腱(拇长展肌和拇短伸肌)直接穿过骨骼。让病人外展并伸展拇指，使这些肌腱处于张力状态，有助于将它们与潜在的大多角骨肌腱区分开来。在舟状骨结节远端的大鱼际隆起底部的掌侧也可以触摸到大多角骨。

损伤机制

大多角骨损伤的两种主要类型是体部骨折和掌侧脊骨撕脱骨折。体部骨折是最常见的，通常是由于拇指内收的轴向负荷或过度伸展造成的。体部骨折通常是垂直的(大致与手部的长轴方向一致)或粉碎性骨折。这些骨折位于第一腕掌关节(CMC)或其他邻近关节的关节内，可能与第一掌骨底部骨折相关--一种常见的称为Bennet‘s骨折的类型(图4)。

。脊状骨折很少见，表现为屈肌支持带撕脱。它们是由于跌倒在伸出的手上或遭受直接打击而造成的。它们被细分为近端基部撕脱(类型1)或远端撕脱(类型II)[8，9]。

症状和检查：

大多角骨骨折的患者通常表现为大多角骨骨折上方的局灶性压痛[10]。骨骼背侧的压痛更有可能发生在大多角骨的身体受伤的情况下。大多角骨在拇指背侧的根部可以触摸到，正好在第一掌骨根部的近端(图1和图2)。

触碰解剖鼻烟窝不仅会产生形成鼻烟窝远端部分的大多角骨的压痛，而且还会产生邻近的舟状骨的压痛。因此，鼻烟窝压痛可能预示着大多角骨周围肌肉的损伤。让患者反复外展和内收拇指，可以更容易地触诊第一腕掌骨关节和大多角骨。可能会出现瘀斑。通常情况下，捏的时候会有疼痛和虚弱(例如，做一个“OK”手势，或者拇指触到第五个指尖)。拇指的轴向负荷可能会引起疼痛。从背部屈曲开始的腕部疼痛和局限于大鱼际隆起底部的压痛可能提示大多角骨脊骨骨折[8，11]。检查周围结构很重要，因为伴随而来的其他骨骼或韧带、肌腱、血管和神经损伤相对较常见。桡动脉的完整性应该通过触摸手腕的脉搏，评估手指的颜色和毛细血管充盈，以及艾伦试验(图3)来评估。正中神经评估应包括拇指、食指、中指和无名指的桡侧感觉测试，以及拇指屈曲、外展和对位的力量测试。

诊断影像学

如果怀疑骨折，应拍摄手腕的诊断影像标准照片(前后位[AP]、侧位和斜位)。在这些切面上可以看到身体骨折(图像2和图像3以及图像4和图像5)。

但是，来自其他腕骨的重叠阴影会使检测变得困难(图6)。

Bett切面(AP，旋前约20度)勾勒出大多角骨和第一掌骨基底部的轮廓，没有叠加其他结构(图7)。

如果不使用腕管切面(图像8)或计算机断层扫描(CT)(图像9)，脊骨骨折是很难识别的。

然而，常规X线平片对检测大多角骨骨折的敏感性较差。以CT为金标准的例腕骨骨折中，一组病例报告了用平片检测大多角骨骨折的敏感度为18%[5]，而一项针对38个腕骨骨折的类似研究报告的敏感度为67%[4]。因此，如果X线片没有显示，但临床怀疑仍然存在，应该进行CT或磁共振成像(MRI)检查。CT在识别骨折或脱位以及在关节内移位时评估关节面方面具有很高的准确性。MRI在检测急性和慢性骨和软组织损伤方面有额外的价值。如果怀疑有严重软组织损伤(如韧带断裂或脱位)，应做MRI检查。锥束计算机断层扫描(CBCT)提供更高分辨率的图像，涉及的辐射曝光减少90%，而且可以比传统CT更快地执行。在前瞻性观察病例系列中，CBCT在发现桡腕骨骨折方面比平片表现出更高的敏感性。在临床怀疑手腕骨折但平片阴性(即隐匿性骨折)的患者中，CBCT发现50%至75%的桡骨或腕骨骨折[12-15]。在其中两项研究中，梯形骨折约占隐匿性骨折的20%，甚至略高于舟状骨骨折[12，16]。这些发现强调了在有解剖鼻烟窝压痛的情况下保持对梯形骨折的高度怀疑指数的重要性，尽管X线片是阴性的。在这种情况下，CBCT可能是一个有用的工具。

诊断

大多角骨骨折可通过X线平片结合病史和检查结果作出诊断。然而，由于X线平片对梯形骨折的敏感度较低，当怀疑骨折但初步X线片正常且需要明确诊断时，可能需要常规的计算机断层扫描(CT)、锥束CT或磁共振成像(MRI)。

手术指征

对于任何开放性骨折或与神经或血管缺损相关的骨折，应获得外科手术指征。所有大多角骨体部骨折移位超过2mm，远端嵴骨折(II型)，以及任何与邻近骨骼损伤或腕掌骨半脱位相关的骨折都应转介给骨外科医生[7-9，18]。几乎所有的大多角骨骨折都是关节内骨折，因此在所有的影像学检查中，临床医生都应该仔细评估与大多角骨相邻的关节间隙。移位骨折和所有粉碎性骨折均应考虑手术。II型(远端)大多角骨嵴骨折与更高的症状性骨不连风险相关，因此一些作者建议手术治疗[8，19，20]。

保守治疗

具有骨折处理经验的初级保健临床医生可以选择治疗患有孤立的、不复杂的、无移位的大多角骨体部骨折或孤立的、无移位的大多角骨脊底(I型)骨折的患者。大多角骨骨折的治疗是基于专家的意见，因为对这种骨折的研究很少，而且很有限。非手术治疗包括4-6周的制动[8，9，20]。考虑到肿胀通常很小，通常可以在最初出现时使用短臂拇指Spica石膏。如果有明显的肿胀，可以使用拇指角状夹板三到五天(图5)，

同时使用冰块和抬高肢体来减少肿胀。

参考文献：略

老年人跌倒的流行病学，发病率和死亡率

社区老年人的跌倒预防

社区老年人的跌倒预防之二