外伤性颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的-定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状。随着医疗技术的进步，治疗外伤性颅内血肿的手术种类越来越多，为了更简单、准确的将手术名称给予编码分类，需要对外伤性颅内血肿的分类及其手术术式进行归纳，找到各种手术术式的鉴别要点。

创伤性颅内血肿的手术术式

根据外伤性颅内血肿的出血部位，出血量的多少，Glasgow昏迷评分，颅内压，CT中线结构是否移位，是否伴有脑疝等因素，决定是否需要手术治疗及采取何种手术术式。目前常见的手术术式主要包括：颅内血肿穿刺引流术(锥颅术)、立体定向骨孔血肿抽吸术(改良锥颅术)、小骨窗开颅血肿清除术(颅骨钻孔引流术)、神经内镜血肿清除术(通过神经内镜，主要在传统开颅下完成)、骨瓣开颅血肿清除术(传统开颅术)。根据手术过程的要点，可将这些手术名称归类为三种：床旁锥颅术、颅骨钻孔引流术、传统开颅术。

案例分析

1.锥颅术

手术过程：各种脑内出血破入脑室，基本手术术式是床旁锥颅脑室外引流术。手术过程：患者取仰卧位，定位发际内3cm中线向左旁开2.5cm，常规消毒铺巾，局麻后刺破皮肤，锥颅器锥一孔，刺破硬膜，向两侧外耳道连线中点方向进入，约5cm后见红色血性液流出，压力较高，拔出针芯，再进人1cm，检查见引流管通畅，缝合固定，包扎伤口，术毕。

分析：锥颅术麻醉方式是局麻，没有头皮及颅骨的切开，采用锥颅器直接锥颅，伴有脑膜的刺破，可知上述案例应属于锥颅术。因手术过程是抽吸引流，所以查找路径为：

引流

-颅内腔(硬膜外)(切开)(环钻术)

--通过抽吸01.09。

实际工作中，编码员经常会遇到不规范的手术名称，例如“侧脑室外引流术”，这种手术名称没有体现出是何种手术术式。另外一种情况是手术名称与手术记录不一致，手术名称是“侧脑室钻孔外引流术”，而手术记录实际上是锥颅术，并不是脑室钻孔引流术。所以，编码员需要仔细阅读手术记录，根据手术的要点，准确编码。

2.颅骨钻孔引流术

手术过程：慢性硬脑膜下血肿患者，行硬膜下血肿冲洗引流术。手术过程：患者取仰卧位，头左偏定位右侧颞部，消毒铺巾，1％利多卡因局部浸润麻醉。切开头皮全层，牵开器牵开头皮，颅骨钻一孔，“十”字切开硬膜，见暗红色液体流出，缓慢释放，大量无菌盐水各方向反复冲洗，可见大量絮状血性物冲出，共冲洗约ml，直至冲洗液清亮，冲洗完成后，脑组织较前明显膨隆，放置硬膜下引流管，逐层缝合切口。

分析：颅骨钻孔引流术麻醉方式通常是静脉复合麻醉，需要头皮的切开，伴或不伴有颅骨的咬除，伴有脑膜的“十”字切开，所以上述案例应属于硬膜下钻孔引流术。根据编码原则，当切开的目的是为了引流，为了探查，此时切开术、引流术和探查术在实际含义相同时，三个主导词是可以互换的。

主导词选择“引流”或“切开(和引流)”，硬膜下的索引均指向01.3l。

核对编码：

01.3大脑和脑膜切开术；

01.31脑膜切开术；

01.39脑的其他切术；

引流术：杏仁核海马切开术；颅内水囊瘤；脑内血肿引流术；蛛网膜下腔脓肿(大脑的)；脑切开术NOS；硬脑膜下腔积脓；

不包括：大脑皮质粘连切断术(02.91)

虽然01.31没有指明是血肿的引流术，但01.3整个亚目是指脑膜的切开，所以01.31可以用来表示血肿的引流。并且01.31包含蛛网膜下和硬脑膜下，更能清楚地表达血肿的清除部位，所以当手术记录明确指出是硬脑膜下血肿的引流，应分类于01.31。

编码员容易将手术编码错编为01.39，原因是01.39包含“血肿引流术”的字样，但01.39是指脑实质的血肿清除，只有当切开硬脑膜后，进一步进入脑组织时才分类于01.39。

编码员需要注意区分出血的部位，正确理解01.31与01.39两个细目的含义，给予准确的编码。

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