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每天一味中草药解读藏菖蒲 http://www.shenghelenaa.com/zhqhgn/4855.html 无论严重开放性骨折导致的大块游离骨块污染，还是术中不慎将游离骨块或韧带移植物掉落，都是非常棘手的状况。 丢弃大骨块会导致骨或关节面的缺损，患者也很难接受（医原性的还会导致纠纷）；不丢弃，可能导致感染，后患无穷。 即使术中掉落的无菌骨块，立即捡起以后也大约有40%的样本能培养出细菌。30秒钟后捡起，骨块甚至超过70%细菌培养阳性。 丁香园（ng）检索了相关文献，其中有10多个这样的临床案例，也有几篇对照研究[1-2]，把这些解决处置方法分享给大家。 骨块一期回植 1.冲洗 污染的骨块清创后，推荐用大量（10L以上）生理盐水脉冲式冲洗枪冲洗。 2.浸泡 这是最为重要的处理方法，根据现有的文献证据，洗必泰与聚维酮碘（PVP-I）是最值得推荐的。 有很多病例报道支持4%葡萄糖酸氯己定（洗必泰）浸泡30分钟以上[7]。包括Molina等[6]在内，多个学者都对掉落在手术室地板上的骨骼韧带组织进行过研究，PVP-I及其他抗菌药物溶液均不如洗必泰。前两者浸泡以后培养结果仍呈阳性。 但是，美国学者Bauer等[1]曾对术中掉落在手术室地板上的骨块进行对照研究，洗必泰浸泡后骨块细胞生物活性会丧失，成了一块死骨。作者对比了5种消毒方式，为了平衡灭菌与残存细胞活性的要求。 最后推荐的方法是：将骨块完全浸泡在10%PVP中，充分摇晃15秒，然后转移到另一份新的10%PVP-I中（8秒），继续摇晃，共5个循环，约2分钟。然后取出骨块，沥干15分钟。 美国学者Bruce等[2]对个样本进行对照研究也发现，10%PVP-I浸泡5分钟，然后用mL生理盐水冲洗1分钟，可以达到去污与细胞毒性的最佳平衡。 综上，骨块严重污染时，去污、消毒方面的问题更严重，推荐选择洗必泰；骨块污染不严重时，选择PVP-I更合适，正如上面两项对照研究，都是以骨块掉落在手术室地板上做为场景的，相对更清洁，接触污染时间更短。 3.煮沸、高温高压灭菌 早年的文章中有报道[4-5]，这种方式灭菌彻底，但骨块的生物活性全部丧失。 经过以上处理，骨块回植以后，根据污染程度、软组织损伤等情况，可选择开放创口、置入抗生素骨水泥链珠、二期清创冲洗等措施。 骨块二期回植 1.冷冻 游离骨块进行上述冲洗、浸泡等处理以后，放入冰箱冷冻。创口处置入抗生素链珠，待软组织情况允许，无感染迹象，二期植入冷冻的骨块[7]； 2.自体寄养 如寄养在腹部。一方面让创口有处理和恢复的时间；另一方面，寄养在健康组织中，可以清除可能残存的细菌，也可以让游离骨块再血管化。详见病例三[8]。 病例一 39岁男性，体重Kg，身高cm，卡车司机，车祸伤。救护车上无菌冰袋包裹游离距骨入院，入院后改用冰的头孢唑林溶液浸泡。 急诊手术清创，9L生理盐水充分灌洗创口；生理盐水及头孢唑林溶液浸泡以后，直接回植，克氏针临时固定，伤口覆盖抗生素链珠，保持开放。受伤到回植的时间为4小时。 72小时后再次清创灌洗，拔除克氏针关闭创口。术后抗菌药物治疗7天，10天后出院，无术后早期并发症。10周后部分负重，15周后完全负重。 术后2～5年X光片， 可见距下关节及胫距关节关节炎。 距骨体逐渐出现硬化，无塌陷。 术后2周MRI， 片中未见明显急性炎症反应 术后6个月， 有轻度信号改变， 表明存在一定程度的生理活动， 无骨坏死征象 术后2年MRI， 弥漫性信号改变， 符合早期骨坏死， 但无塌陷 术后5年MRI， 弥漫性信号局限在距骨体中心部位。 头颈部逐渐出现血运重建，无塌陷 病例二 33岁男性，车祸多发伤。左踝严重污染，几乎环形创口，胫骨远端20cm缺损 游离骨块生理盐水灌洗，保持湿润，4小时内紧急手术。术中对创口和游离骨块各用12L生理盐水灌洗，彻底清创。外固定支架固定，创口松散地缝合 原计划48小时再次灌洗，因患者身体情况不稳定，10天后再次进手术室清创灌洗，方法如前；48小时后进行了第三次灌洗，然后进行了内固定，闭合创口。 术后3个月后创口无感染迹象，骨折处无压痛 术后6个月，骨折线模糊，患者可独立行走 术后18个月恢复工作 病例三 胫骨远端开放性骨折，远端骨折块游离在体外 将游离骨块浸泡在抗生药物生理盐水溶液中 X线片可见骨块寄养在自体下腹部皮下 创口清创、大量冲洗以后一期外固定支架固定，缺损区域抗生素骨水泥填充 二期回植，更换为钢板内固定 骨块回植后8个月，骨折无感染迹象 另一例48岁男性，大块的胫骨骨折块，12周以后从腹部皮下取出骨折块 图B，去除再血管化的软组织 38岁女性，肱骨长段骨缺损，10cm长骨块游离污染 一期抗生素骨水泥填充。回植后10个月骨折顺利愈合 总结 骨块掉落，不管是在外伤还是手术台上，都很有可能发生的情形。 而其处置重点，一是发生之后的迅速消毒灭菌。二是择期重新植入体内的时机和方式。这两点都需要骨科医生、创伤急诊医生的临床决断。 这些都是临床少见，但是又应该储备的临床知识。一旦发生，能够独立处理的你，必然让同事和上司刮目相看。 丁香园，愿和所有中国医疗工作者共同成长。 责任编辑：李晴、lightningwing 排版设计：李晴、lightningwing 图片来源：参考文献 参考文献： 1.BauerJ,LiuRW,KeanTJ,etal.A
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