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（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。 ●记忆：青枝横插缝 （2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。 二、骨折的临床表现及影像学检查 一、全身表现 可以有休克和发热。 二、局部表现 （1）畸形：骨折段移位所致； （2）反常活动：无关节的部位出现活动； （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成； ●这3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折。 （4）疼痛与压痛； （5）局部肿胀与淤斑； （6）功能障碍。 三、影像学检查： 1、所有的骨折都首选X线检查；只有一个特例，颅底骨折不用X线，看临床表现。 2、拍X线片时，至少包括邻近的一个关节。 三、骨折的并发症 一、早期并发症 1.休克：主要是因为出血 2.脂肪栓塞：一般栓塞部位：肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以●注：骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞 3.重要内脏损伤：肺损伤；肝、脾破裂；膀胱、尿道、直肠损伤等 4.重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤： 股骨髁上骨折的远折端：腘动脉； 胫骨上段骨折：胫前或胫后动脉; 伸直型肱骨髁上骨折的近折端：肱动脉。 （2）周围神经损伤： 肱骨中下1/3骨折：桡神经 腓骨颈骨折：腓总神经 5.●骨筋膜室综合征（是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死。由于缺血时间、程度不同，可分为三种： (1)濒临缺血性肌挛缩：缺血早期 (2)缺血性肌挛缩：较短时间而程度较重的不完全缺血 (3)坏疽：广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢 ●好发部位：前臂掌侧和小腿 临床表现：剧烈疼痛，进行性加重，到最后就不痛了（提示神经组织坏死） 治疗：●马上切开减压 二、晚期并发症 1.坠积性肺炎：长期卧床可发生，双肺有湿罗音，老年病人多见。 2.褥疮：长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 3.下肢深静脉血栓 4.损伤性骨化（骨化性肌炎）：就是在损伤周围的软组织内形成骨化 5.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见的并发症 6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最常见的并发症 7.急性骨萎缩 8.缺血性骨坏死 9.缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症；是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果●注：骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，容易缺血性肌痉挛混淆！ 10.感染 四、骨折的急救及治疗 一、急救的目的及急救固定的目的 1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理；骨折固定不属于急救。 （1）抗休克：如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务 （2）包扎固定：当大血管出血时，可用止血带，部位是上臂上1/3处，每间隔1小时放松止血带1-2分钟 二、骨折的治疗 ●三大原则：复位、固定、功能锻炼 （1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。 （2）固定：是骨折愈合的关键。 （3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。 三、常用复位和固定方法 复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 四、复位标准 1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（不太可能） 2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。 ●功能复位的标准： （1）旋转分离移位必须完全矫正 （2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm，儿童不超过2cm （3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢的成角异位必须完全复位 （4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右； 干骺端骨折侧方移位，对位至少达3/4左右。 ●记忆：旋转分离全矫正； 下肢成角全矫正； 缩短移位成12； 三一长横三四骺。 五、开放性骨折的处理 1、开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。注：骨折损伤到了直肠、膀胱也算开放性骨折。 2、●开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 （一）清创要点 1.清创的时间：原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。 2.切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。 3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。 4.骨折端的处理：游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留 （二）组织修复： 清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。 开放性骨折后8小时不能行内固定。 五、骨折的愈合 一、骨折的愈合过程 1.血肿机化演进期：在骨折部形成血肿，有炎症反应，也叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成 2.原始骨痂形成期：4～8周 3.骨痂形成塑型期：8～12周 ●记忆：2、8、12（伤筋动骨天，即3个月，所以骨折完全愈合需3个月） 骨折痊愈的鉴定：解除外固定后观察2周不变形 二、影响骨折愈合的因素 1.全身因素：包括年龄和健康情况 2.局部因素：骨折部为的血液供应（血供），是影响骨折愈合的最重要因素 ●胫骨中下1、3处骨折最不容易好因为血供差。 第3节：上肢骨折 一、锁骨骨折 一、临床表现及诊断 骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。 二、治疗 儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。 二、肱骨外科颈骨折 一、解剖概要 肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。 二、分类及治疗 治疗： 1.无移位骨折：不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。 2.有移动骨折：需要进行手法复位，并进行内或外固定 ●记忆：外展内收外固定； 3.老年人粉碎性骨折：可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75岁的骨折---吊吊自行愈合； 4.肱骨干骨折：垂腕（损伤桡神经）：各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。 ●肱骨干骨折考点：桡神经+垂腕 三、肱骨髁上骨折 一、好发年龄 肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童 二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗 （1）●伸直型：最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的肘关节脱位）。 （2）屈曲型：骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上） ●考点：肘后三角关系正常=肱骨髁上骨折伸直型 （3）伸直型和屈曲型的鉴别要点： 伸直型：手掌着地（最常见）屈曲型：手臂着地 三、并发症 1.血管损伤：●（考点）最容易损伤肱动脉，可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩。 2.神经损伤： ●记忆歌诀：中原迟早闹水患（即中猿尺爪桡垂腕） （1）正中神经损伤：猿手（三个半指感觉障碍） （2）尺神经损伤：爪形手 （3）桡神经损伤：垂腕（各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区） 四、桡骨下端骨折 一、分型及典型体征 1.伸直型骨折（Colles骨折）： （1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形， （2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。 ●歌诀：原（远端）本（背侧）紧张（近端掌侧）colles，银叉枪刺伸直型； 2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折 骨折远端由背侧向掌侧移位 二、治疗：手法复位 第4节：下肢骨折 一、股骨颈骨折 一、成人股骨头的血供 1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。 2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。 3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源 ●股骨颈骨折最易损伤：旋股内外侧动脉； ●旋股内侧动脉损伤：导致股骨头缺血坏死的主要原因。 二、股骨颈骨折的分类（考点） 1.按骨折线部位分类 （1）股骨头下骨折：容易发生股骨头缺血性坏死 （2）经股骨颈骨折 （3）股骨颈基底骨折：容易愈合 2.按X线表现分类： （1）内收骨折：Pauwells角＞50°属于不稳定性骨折 （2）外展骨折：Pauwells角＜30°属于稳定性骨折 ●记忆歌诀：外面（外展型）找小三（小于30度），内（内收型）人打我（大于50度） 三、临床表现 ●中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折 1、外旋畸形：一般外旋45°～60° 2、患肢短缩：Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上 3、患髋压痛，下肢轴向叩击痛。 ●记忆歌诀：我(W外)想(X旋)你(N内)是(S收)股骨颈骨折了。 四、治疗 1.非手术疗法（穿防旋鞋，皮牵引，卧床休息6-8周） （1）无明显移位的骨折 （2）外展型或嵌入型等稳定性骨折 （3）年龄过大 （4）全身情况差，合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍。 2.手术治疗： （1）内收型骨折和有移位的骨折 （2）老年人的股骨头下骨折；必须手术，因为容易形成股骨头坏死； （3）青少年股骨颈骨折 （4）股骨头缺血坏死不能愈合 ●65岁以上的病人选人工股骨头置换术 二、股骨干骨折 一、诊断 患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管） ●典型临床表现：大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑，并发休克 二、治疗 1.非手术疗法 （1）成人的股骨干骨折用持续的骨牵引8-10周； （2）3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引； （3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部 2.手术疗法 （1）手术指征： 1）非手术疗法失败； 2）同一肢体或其他部位有多处骨折； 3）合并神经血管损伤； 4）老年人骨折，不宜长期卧床； 5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； 6）无污染或污染很轻的开放性骨折。 （2）手术方法切开复位加压钢板螺丝钉内固定 三、胫骨平台骨折 一、分型 1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折 2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折 3.单纯平台中央塌陷骨折：如果塌陷小于1cm，直接用石膏固定4-6周； 如果塌陷大于1cm，需要将塌陷顶起再用石膏固定； 4.内侧平台骨折 5.胫骨内外髁骨折 6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折 ●胫腓骨骨折最大特点：延迟愈合 四、胫腓骨骨折 一、解剖概要及并发症 1.好发部位：胫骨上下段两者移行交界处，因为骨骼的形态转变了； 2.胫骨下1/3骨折：容易延迟愈合或不易愈合（原因是血供不好）； 3.腓骨颈骨折：可引起腓总神经损伤（马蹄足） 第5节：脊柱和骨盆骨折 一、脊柱骨折 1、检查：首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者行MRI检查 2、搬运： （1）滚动法：伤员身体保持平直状态下滚动至木板上。 （2）平托法：3人用手将伤员平直托至木板上。 （3）对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部。 二、脊髓损伤 脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍（症状和脑震荡性质差不多）。伤后立即发生弛缓性瘫痪：损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，几分钟或数小时可完全恢复。 三、骨盆骨折 一、诊断： 1、有强大暴力外伤史，如车祸、高空坠落等 2、最容易引起血压低、休克（还有一个是股骨干骨折容易引起休克） 3、典型体征：骨盆分离和挤压试验阳性 4、X线、CT检查可以明确诊断 5、血尿：提示尿道、膀胱或肾有损伤 6、诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血 二、常见并发症： 1.腹膜后血肿：最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。 2.腹腔内脏器损伤 3.尿道或膀胱损伤：容易并发后尿道损伤（前尿道损伤是骑跨伤） 4.直肠损伤 5.神经损伤：主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤 三、治疗： 1.有休克时应积极抢救； 2.有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理； 3.撕裂会阴与直肠必须及时修补； 4.腹膜后血肿不能打开，需密切观察，进行输血、补液。 第6节：关节脱位 一、肩关节脱位 一、临床表现及诊断： ●肩关节前脱位最常见 1.Dugas（杜加）征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。 2.方肩畸形：用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。 ●题眼：方肩畸形、杜加征=肩关节脱位 二、复位方法 采用Hippocrates法（足蹬法）复位 ●歌诀：方肩畸形杜加征；西博足蹬来复位 二、肘关节脱位 ●有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位 三、桡骨头半脱位 ●歌诀：5岁小儿被牵拉；旋转复位不麻醉 一、好发年龄及发生机制 多见于5岁以下的小儿，一定有牵拉史 二、临床表现 ●5岁以下的小儿前臂被提拉+加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位 三、治疗 旋转法：不必麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°，开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声。 四、髋关节脱位 可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最多见（肩关节脱位最常见的是前脱位） 二、临床表现 1、髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形 2、髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。 ●记忆歌诀：内收内旋后脱位，外旋外展前脱位 3、髋关节后脱位常见的并发症是坐骨神经损伤 三、后脱位治疗 1.提拉法（Allis法）最常用 2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折 ●记忆歌诀：后脱提拉禁牵回（牵引回旋） 第7节：手外伤及断肢（指）再植 一、手外伤 一、神经检查： 尺神经损伤：小指及环指尺侧半感觉消失； 夹纸试验（即Froment征）阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法。 二、手外伤的治疗： ●局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法 1.早期彻底清创 （1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。 （2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处。 （3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。 2.正确处理深部组织损伤 （1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。 （2）有骨折和脱位者必须复位固定。 （3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。 （4）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。 3.正确的术后处理： 神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。 二、断肢（指）再植 一、断肢（指）的分类 1.切割性断肢：最易愈合 2.辗压性断肢 3.撕裂性断肢 二、断肢（指）的急救处理 1.完全性断肢（指）：创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。 2.不完全性断肢（指）：用夹板确实固定 3.保存断肢（指）：采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。 三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证 适应证： （1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。 （2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。 （3）再植时限： 断肢：6～8小时为限，如果保存得好可以延长至12-24小时； 上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。 （4）年龄：青年人小儿应争取再植 （5）双侧上肢、下肢或多个手指离断： 双侧上肢、下肢离断：先再植损伤较轻的肢体 多个手指离断：先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。 第8节：周围神经损伤（重点） 神经表现部位 桡神经损伤垂腕肱骨髁上骨折 正中神经损伤猿手肱骨髁上骨折 尺神经损伤爪形手肱骨髁上骨折 臂丛腋丛神经损伤三角肌萎缩肱骨外科颈骨折 腓总神经损伤马蹄内翻足（内翻下垂畸形） 足的背曲、外翻功能障碍腓骨骨折 胫神经损伤勾状足（内翻内收畸形） 足的直曲功能障碍股骨髁上骨折及膝关节脱位 肱骨髁上骨折：中原迟早闹水患 马蹄内翻足：腓总骑在马背 第9节：运动系统慢性疾病 一、肩关节周围炎（肩周炎） 一、临床表现 1.有自限性，病程1-2年 2.多见于中老年女性（50岁左右易发生肩周炎） 3.肩部活运动性疼痛，功能受限（不能梳头洗脸、扣腰带） 4.体检：肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病） 5、诊断依据：外展、外旋、后伸受限 ●记忆联想：老女人梳长发 二、治疗 目的：缓解疼痛，恢复功能。 1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。 2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状 3.局部注射醋酸泼尼松龙 4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药 二、肱骨外上髁炎（网球肘） ●考点：牵拉试验阳性；网球肘；封闭首选 一、临床表现 伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性（打羽毛球、网球的动作） 二、诊断： 典型特点：牵拉试验阳性（Mills征阳性） 二、治疗 1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。 2.●首选治疗方法：压痛点注射醋酸泼尼松龙（封闭） 3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术 三、手部狭窄性腱鞘炎 一、临床表现 1.●弹响指和弹响拇：手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛 2.●握拳尺偏试验：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛 二、治疗局部封闭 四、成人股骨头缺血性坏死 一、病因 ●股骨颈骨折和长期应用激素 二、临床表现 髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。 三、检查：首选的检查方法：X线 最有价值的检查方法：MRI X线分四期： ●记忆歌诀：1期溶解透明带 2期修复硬化带 3期塌陷4脱位 四、治疗 1、单侧病变者：严格避免持重 2、严重者：人工关节置换术 五、胫骨结节骨软骨病 一、临床特点 1、好发于12～14岁好动的男孩（喜欢踢足球的小孩），多为单侧性。 2、常有参加剧烈运动史。 3、以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点 4、疼痛与活动有明显关系。 二、治疗 1.不用治疗：在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解； 2.一般无需服用止痛药，也不能局部封闭 六、颈椎病 一、颈椎病的分型及临床表现 1.神经根型颈椎病：最常见的类型，发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验均阳性 2.脊髓型颈椎病：脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性 3.椎动脉型颈椎病：眩晕、猝倒、视物模糊 4.交感神经型颈椎病：交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等 ●记忆歌诀： 神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。 手足无力束带感，病理阳性脊髓型。 椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。 唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。 二、治疗 1.颌枕带牵引：除了脊髓型以外的其它各型颈椎病都可以用。 2.脊髓型颈椎病首选手术治疗 七、腰椎间盘突出症 一、概述： 1、好发于20-50岁男性 2、好发部位：●腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4 二、临床表现 1.●腰痛：腰痛+坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状 2.坐骨神经痛：为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛） 3.●（考点）直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，正常人抬高到60-70度都不疼。 4.神经系统表现 腰4-5腰5骶1腰3-4 肌力下降趾背伸无力足趾屈不力膝无力 反射改变腱反射无改变踝反射减弱膝反射减弱 压迫腰5神经根压迫骶1神经根压迫腰4神经根 足趾背伸无力（向上）足趾直屈无力（向下）不会出现脚的表现 ●腰5和骶1的区别：腰5为小腿外侧和足内侧表现；骶1为足外侧的表现 三、检查 1、确诊：CT 2、检查是否神经损伤：MRI 3、腰间盘突出伴有外伤：首选X线（看有没有骨折） 二、诊断与鉴别诊断 与椎管狭窄症相鉴别:●椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行 三、治疗 1.非手术治疗：约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈 2.手术治疗：经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术 第10节：非化脓性关节炎 一、骨关节炎（OA） 骨关节炎（OA）：是关节软骨变性、完整性破坏以及关节边缘骨赘形成而导致关节疼痛、肿大、畸形和活动障碍的疾病。 骨关节炎是最常见的风湿性疾病。 一、病因 诱因：中老年肥胖女性，继发于滑膜炎 与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关 二、临床表现 ●好发于负重较大的关节：如膝关节、髋关节、手远端指间关节； 1.●特征性表现：关节弹响 （注：手指弹响：手部狭窄性腱鞘炎，容易引起混淆！） 2.疼痛：休息可以缓解，称为休息痛、静止痛 3.晨僵：晨僵提示滑膜炎存在，不超过30分钟 4..第一腕掌关节因骨质增生可出现方形手。 三、治疗 1.首选：对乙酰氨基酚，每天最多4g。 2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术； 二、强直性脊柱炎 ●体征：骶髂关节炎/骶髂关节压痛 ●考点：只要出现骶髂关节，就是考强直性脊柱炎 ●疼痛特点：静止痛、活动后减轻 ●典型表现：竹节样改变 ●考点：HLA-B27阳性 治疗：首选对乙酰氨基酚（非甾体抗炎药） 三、类风湿关节炎（RA） 一、病因和发病机制 1、与滑膜组织中的CD4+淋巴细胞有直接关系 2、本质：是滑膜组织发生的慢性炎症（骨关节炎是软骨的病变） 二、临床表现 1.晨僵：大于1小时，是类风湿关节炎活动性的指标。病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间的僵硬。 2.疼痛与压痛：最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节（最早侵犯），呈对称性。 3.关节肿胀：对称性四肢小关节梭型肿胀 4.关节畸形：呈天鹅颈、纽扣花样畸形（考点）； 5.关节外表现：类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，对称性分布，肺部最常受累，它也提示本病的活动期。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮） 三、实验室和其他检查 1.C反应蛋白增高：提示活动性（晨僵、类风湿结节也是提示活动性） 2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性； ●注：考试时题干中RF阳性一定是考RA 3.X线检查 I期：关节周围软组织的肿胀 II期：关节间隙狭窄 III期：关节面破坏 晚期：关节半脱位，纤维化和骨性强直 ●记忆歌诀：1肿2狭3破坏，晚期脱位伴强直 四、诊断标准和鉴别诊断 诊断标准：符合以下7项中4项者可诊断为RA 1、晨僵持续至少每天1小时 2、对称性关节肿 3、有3个或3个以上的关节肿胀 4、这些诊断需具备4点 6、症状出现6周以上 结节：有类风湿结节 拍片阳性：X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄） ●记忆歌诀：1僵2对3肿胀 拍片阳性有结节 具备4点6周上 五、治疗：目的是减轻症状、延缓病情进展 1.非甾体抗炎药 2.糖皮质激素 3.抗风湿药物：●甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等 4.生物制剂：肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物。 5.外科手术治疗：关节置换； 如果是活动期用激素+慢作用药 四、痛风 ●病因：高尿酸血症 一、临床表现 1.急性关节炎期：常由饮酒诱发，午夜或清晨突然起病，关节剧烈疼痛； 2.秋水仙碱治疗：关节症状可以迅速缓解； 3.单侧第一趾指关节最常见； 二、实验室及其他检查 确诊：关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶 三、治疗 1.一般治疗：控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。 2.急性痛风性关节炎期的治疗：秋水仙碱 第11节：骨与关节感染 一、化脓性感染 急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌 ●小孩大腿疼+寒战高热==急性血源性骨髓炎（小孩摔倒，出现了寒颤好热，胫骨上段疼痛==急性血源性骨髓炎） 一、临床表现 1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段（骨肿瘤、骨结核也是好发这个部位） 2.起病急骤，有寒战，高热 3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛，严重时可发生病理性骨折 二、诊断 局部分层穿刺具有重要的诊断价值； X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现（早期不能发现病变） 三、治疗 1.抗生素治疗：大剂量联合应用，应连续使用6周 2.手术治疗： （1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止转变为慢性骨髓炎。 （2）时机：在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。 （3）手术方法：在压痛最明显处钻孔引流和开窗冲洗 二、慢性骨髓炎 1.●三大症状：经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出（只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎） 2.X线片：早期表现为虫蛀状破坏，晚期表现为完全孤立的骨片。 3.治疗用手术 三、化脓性关节炎 ●考点：关节的红肿热痛+全身表现=化脓性关节炎 多见于儿童，好发与髋、膝关节 起病急骤，有寒战高热等症状，一般有外伤史；病变关节迅速出现疼痛与功能障碍 第12节：结核 一、脊柱结核 脊柱结核是骨结核中发病率最高的，在脊柱结核中以腰椎结核的发病率最高； 一、临床表现 1.低热、盗汗， 2.疼痛：最先出现的症状 3.变部位有压痛及叩痛 4.活动受限和畸形：腰椎病变可有拾物试验阳性（腰僵直）：捡地上东西时不能弯腰。 5.寒性脓肿是少数患者就医的原因 二、影像学检查 X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主 腰大肌寒性脓肿：表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。 三、治疗 1.非手术治疗就是抗结核药物治疗为主； 2.手术治疗术前必需使用抗结核治疗4-6周以上，术后还需继续抗结核治疗 二、髋关节结核 儿童多见，单侧性的居多 一、临床表现 1.“4”字试验阳性； 2.髋关节过伸试验阳性； 3.托马斯征阳性：只要出现这个试验阳性，指的就是髋关节结核 二、影像学检查 X线可以看到髋关节间隙变细变窄，边缘性骨破坏。 三、治疗 抗结核药物治疗三年 第13节：骨肿瘤 一、骨软骨瘤 属于良性，没有特异临床表现； ●特点：外生骨疣；骨性突出物。 1.好发于长骨干骺端。 2.骨软骨瘤是：骨生长方向异常，不是结构代谢异常； 3.X表现为：窄小或宽广的蒂与骨相连，接线清楚； 4.治疗：一般无需治疗 如果疼了压迫神经了，就要手术了； 二、瘤样病损 一、骨囊肿=骨皮质变薄+椭圆形透亮区 好发于长骨干骺端 ●X线典型特征：出现外界清楚的透亮区（只要出现这个就是骨囊肿） 二、动脉瘤性骨囊肿 好发于长骨的干骺端、肱骨上段及脊柱； X线也是外界清楚的透亮区，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。 治疗：刮除直骨，充分备血； 三、骨纤维异样增殖症 X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状 ●典型X线表现：磨砂玻璃状=骨纤维异样增殖症； 三、潜在恶性骨肿瘤 骨巨细胞瘤（潜在恶性骨肿瘤） 好发年龄20～40岁，主要症状为疼痛和肿胀 ●典型X线表现：肥皂泡样改变（注：不是泡沫样） 以手术治疗为主，采用切除灭活植骨术 四、恶性骨肿瘤 骨肉瘤 1、是高度恶性的骨肿瘤，多见于青少年，好发于长骨干骺端 2、肿瘤表面皮温增高，静脉怒张，局部包块有压之有乒乓球感 ●注：只要出现乒乓球感就是骨肉瘤 3、●典型X线表现：Codman三角、日光射线征、骨膜反应 ●X线呈葱皮现象：尤文肉瘤 4、治疗： （1）化疗+手术+化疗； （2）截肢 五、转移性骨肿瘤 常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等 ●考点：乳腺癌+周围骨骼疼痛=转移性骨肿瘤； ●检测转移性骨肿瘤敏感的方法：核素骨扫描（PET、PCT） 治疗：股息治疗 你还没
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