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道

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一个温暖了耳朵的栏目

本期主讲┃陈仁彪

医学博士，主治医师

浙江省医学会放射学分会青年委员

浙江省抗癌协会肿瘤介入诊疗专业委员会青年委员

浙江省抗癌协会肿瘤粒子治疗专业委员会青年委员

主要从事微创介入治疗工作，对各项血管介入及非血管介入技术均熟练掌握，主攻神经介入，擅长颅内动脉瘤及血管畸形栓塞术、急性缺血性脑卒中机械取栓治疗、颈动脉狭窄支架植入术等。

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读陈仁彪论“取之有道”

各位同道大家好，我是本期“取之有道”的主讲人陈仁彪，来自浙江大学医院微创介入中心。

背景介绍：

“取之有道”来自于中国古代文化的瑰宝，其前面还有一句“君子爱财”，我们把财富的财改成材料的材，“道”呢我理解为方法，因此，连起来什么意思呢？作为一名微创介入医生，医者谦谦君子，怎么把手里材料的功能发挥到极致，物尽其用，也就是取之有道。本期我就跟大家共同分享一下，BGC这款取栓神器的妙用。

大家都了解18年AHA/ASA与19年更新的指南都对BGC联合支架取栓做出了推荐。6项研究分析数据显示，BGC的应用可以得到更高的首次取栓开通率，同时，不同试验结果显示也一致，使用BGC控制血流，可以减少远端栓子逃逸，使手术时间更短，临床预后更好！

医院也做了初步的统计，约80%的取栓手术会使用BGC，颈动脉闭塞%使用，MCAM1段闭塞约60%会使用，那么接下来我就通过一个具体的病例来介绍一下BGC的使用。

病例探讨：

患者，男，45岁，主诉“颈部外伤致意识不清3小时”入院。

患者在上午9:00骑电瓶车时在工地上不慎摔倒，左侧颈部撞至水泥块后出现意识不清，呼之不应，当时无四肢抽搐、无大小便失禁，无活动性出血等，医院就诊，查颈部B超示“左侧颈总动脉内多发偏强回声，分叉处几乎填塞”。为进一步诊治转至我院急诊。

到急诊室患者仍然意识不清，右侧肢体肌力0级，NIHSS评分24分，查颈部CTA提示：左侧颈总动脉、颈内动脉及左侧大脑中动脉未见对比剂充盈，考虑颈总动脉闭塞。专科查体提示：GCS评分4+1+4分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球向左侧凝视，伸舌不配合，右侧上、下肢肌力0级；术前头颅CT未见明显异常，颈部CT平扫可见左侧颈内动脉内长段偏心性新月形高密度，提示血栓。CTA显示：左侧颈总动脉、颈内动脉及左侧大脑前、中动脉未见对比剂充盈，左侧椎动脉颈段节段性显示。术前评估为左侧颈动脉闭塞，左侧大面积脑梗死诊断明确，ASPECT评分10分，因患者有明确外伤史为溶栓相对禁忌症。NIHSS评分24分，至起病时间小于6小时，有机械开通闭塞血管手术指征，经与患者家属充分沟通，均表示理解，并要求积极介入治疗，于是决定全麻下行颈动脉闭塞急诊开通术，血管造影提示左侧颈总动脉残端显示，其内可见漂浮充盈缺损影，考虑为内膜片可能性大，以远血管完全闭塞，左侧椎动脉近段管腔显示远端逐渐变细至闭塞，考虑夹层，前交通及后交通均未开放，左侧大脑半球完全缺血。

术中决定开通左侧颈动脉，包括血栓抽吸以及支架植入，左侧椎动脉决定放弃，因为右侧椎动脉代偿良好。导丝导引8FBGC交换至左侧颈总动脉残端，将BGC抵住充盈缺损直接抽吸，抽吸可见内膜片以及破碎的血栓，在这个过程当中，BGC的球囊是未充盈的，考虑：一是颈总动脉直径比较大，充盈球囊也无法完全阻断血流，二是需要边抽吸边推进导管。第1次抽吸后，轻轻地手推冒烟，显示左侧颈总动脉远端至颈内动脉起始部内仍有大量血栓，这时庐山真面目就出来了。颈总动脉远端内膜撕裂损伤导致夹层伴急性血栓形成，并且血栓累及颈内动脉颅内段，然后边推进BGC导管并抽吸，当BGC导管推进至颈内动脉起始段时，抽吸出大量的新鲜松软血栓，并可见回血顺畅后，再次冒烟，显示颈总动脉至颈内动脉内残端的内膜损伤形成这种锯齿样的改变，并可见大量的附壁充盈缺损，颈内动脉远端亦有血栓，对比剂无法进入颅内。

这时，BGC已经到达颈内动脉的中段，那么问题就出现了，如果先开通颈内动脉颅内闭塞段，近端的附壁血栓可能会随血流进入颅内形成灾难性的后果，如果先处理近端夹层，使用支架贴附夹层后再处理远端，支架植入后会增加取栓系统的输送及回收难度，并且先处理近端会延长颅内闭塞开通的时间，大家也都知道，取栓手术，时间就是大脑，一刻也不能耽搁。此时BGC的两大优势犹如雪中送炭，一是球囊可以阻断近端血流，防止血栓逃逸，以便放心处理远端的闭塞血管；二是导管的大管腔，支持保护伞及颈动脉支架的输送系统。于是决定先充盈BGC球囊，Pro18微导管在Synchro导丝引导下到达大脑中动脉，造影显示远端血管是通畅的，接着Trevo4mm*20mm支架到位，一次拉栓后造影显示颅内段完全再通，然后经BGC引入保护伞至球囊远端。在保护伞释放之后，我们决定把BGC回撤至颈总动脉夹层的近心端，在回撤的过程当中，我们先把BGC的球囊抽瘪，然后保持负压抽吸，一直回抽至颈总动脉夹层的近端，在抽吸过程当中，我们还是可以看到很多破碎的血栓吸出来，然后在保护伞保护下植入颈动脉支架，这个过程一气呵成，一刻也没有耽搁，支架植入后造影显示，远端显示不佳，提示保护伞可能已经被堵塞。赶紧回收保护伞，拿出保护伞，伞内可以看到血栓，与我们预计的差不多。此时再造影显示支架及颅内血管均通畅，但是血流比较缓慢。提示颅内高压可能，立即行Dyna-CT显示左侧大脑半球肿胀伴对比剂渗出，提示再灌注损伤已经出现，结束手术，送重症监护室，一个小时之后，头颅CT提示左侧大脑半球弥漫性肿胀伴脑疝形成，紧急行去骨瓣减压手术。

关于本病例，由于患者相对比较年轻，最重要的是从造影结果来看，前后交通动脉均未开放，外伤引起左侧颈动脉的急性闭塞导致左侧大脑半球的瞬间缺血，根本来不及代偿，尽管我们采用BGC球囊导引导管抽吸联合支架取栓，以及颈动脉支架植入的手术，达到了急诊开通闭塞血管以及颈动脉损伤一期修复的效果，但是患者最终还是未能挽救，深感遗憾。

总结：

手术过程中，我们充分发挥了BGC导管的优势。一是利用BGC的大孔径直接抽吸作用，将颈动脉内的大负荷血栓直接抽吸出来，甚至还抽吸出来了损伤的内膜片，对于这类松软不成形的急性血栓，抽吸有其独特的优势，结合Trevo支架的远端血栓抓取能力将血栓一网打尽，有效提高血管再通率。二是充分利用BGC导管的球囊充盈，有效阻断近端血流，防止远端血栓逃逸。三是综合利用两大优势，在球囊阻断的情况下，经BGC于远端留置保护伞后可有效防止血栓逃逸，为下一步颈动脉支架植入装上保险，同时因为大管腔的设计，在植入颈动脉支架的过程当中也不需要另外交换导引导管。那么这个地方有一个小小的经验告诉大家，EV3的颈动脉支架，由于推送系统直径的问题只能通过9F的BGC导管。

最后感谢大家的聆听，欢迎大家提问交流。相信中国的“新冠”疫情很快就会过去，感谢全国同道的努力与付出。

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研陈仁彪践“取之有道”

患者，男，45岁，主诉“颈部外伤致意识不清3小时”入院。

1.术前头颅CT平扫

2.术前颈部CT平扫

3.术前CTA

4.血管造影1

5.血管造影2

体会

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取栓神器BGC的妙用您了解了吗？

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