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▲「这里是牙医同仁的聚集地」 《JustLikeFire》是美国女歌手红粉佳人演唱的歌曲，词曲由红粉佳人、马克斯·马丁、希尔贝克及奥斯卡·霍特创作。歌曲作为电影《爱丽丝梦游仙境2：镜中奇遇记》的主题曲，于年4月15日以单曲形式发行。 如今许多齿科音乐播放已经不会选择纯音乐，因为一首歌一个环境，舒适就行。有几个人喜欢听纯音乐呢？你觉得呢？ 病历书写项目包括：⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名 一、病历书写总要求1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2.语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。 二、病历首页1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2.药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 三、主诉1.部位+症状+发病时间(或病程日期) 2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。 3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史、家族史、全身情况(病历手册可合并至其他项或省略) 1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。 2.无陈述时记明情况 六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1.龋齿、牙髓及根尖病。 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 ⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 ⑷必要的牙髓活力检测。 ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2.复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业1.正确记录; 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 2.牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。 4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 粘膜专业1.正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。 口腔外科1.详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3.口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。 ⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。 4.关节疾患、炎症、肿瘤。 ⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6.正确记录其他阳性所见。 7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 正畸专业1.完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 2.详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。 ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。 ⑵按要求填写口腔一般情况。 ⑶正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。 ⑷正确描述和记录X线片所见。 3.复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 修复专业1.正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2.正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 3.正确记录牙列缺失所见。 ⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 ⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5.正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。 6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 七、诊断1.诊断依据充分、诊断名称正确。 ⑴主诉牙(主诉病)的诊断。 ⑵其他病的诊断。 2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。 八、处置1.治疗设计⑴简明设计方案。 取得患者或其监护人的同意。 ⑵治疗设计合理，必要时附以图示。 ⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。 ⑷专科病历中详细记录治疗设计。 2.临床技术操作⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。 ⑵按照质量控制指标完成治疗过程。 ⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 3.临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。 九、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 来源：KQ88 本文转自口腔医学网，来源：KQ88，版权归原作者所有，感谢原作者分享！ 转载仅作分享，如有侵权请及时联系我们（下方有联系电话哦），我们会尽快处理，谢谢。 --------------------广告-------------------- 有料、高效、有意思的口腔自媒体 ▼ weixin：kq 首席牙艺会员 北京白癜风专科医院地址北京最权威白癜风专科
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