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★冲锋献阵★ 概况 上肢（UE）深静脉血栓（DVT）具有较高的发病率和死亡率，该疾病在外伤和手术后易被忽视。每年上肢深静脉血栓形成在美国5-20万的DVT中占4-10%。同下肢深静脉血栓形成一样，上肢血栓形成也是由于高凝状态、静脉淤血或内皮损伤导致。 早期血栓形成后，UEDVT患者中肺栓塞（PE）的发生率高达33%。医源性UEDVT要进一步分析并纠正存在的问题同时给予适当治疗。外伤和手术后常见的手臂肿胀和疼痛也常常难以诊断。我们分享一例可能是外伤后使用手术止血带所导致的上肢UEDVT。 病例介绍 急诊男性患者，83岁，既往无出血或凝血功紊乱史，两周前前臂被门夹伤，造成轻微的钝性创伤，随后左侧前臂血肿进而就诊。患者无深静脉血栓形成史、肺栓塞史或任何会增加血栓栓塞风险的并发症或药物史。X线显示无骨折，身体检查未发现神经血管或肌肉骨骼缺陷。观察/触诊发现左前臂局部肿胀和6cm大小的流体团块。经查无其他肿胀。患者于手术室进行血肿清除术和探查上肢伤口。在Bier阻滞时，手术止血带置于mmHg，手术探查发现皮下新旧血肿。血肿清除术除了非特异性的轻度渗血外无特定的出血点。前臂用静脉灌洗并止血。未发现其他创伤。止血带所用时间为35min，总麻醉时间为50min。松开止血带，止血得到保证，留埋一个10号JP-drain。手术探查期间血压正常。术后排水量很小。 图1.（a-c）：在上肢深静脉血栓形成时照片显示上肢有明显的弥漫性肿胀。无复发性血肿的临床证据。 术后第一天，病人出院回家，左上肢微小肿胀。术后第四天，患者返院，可见左上肢（LUE）从手掌到腋下有明显的肿胀。检查发现似乎没有自由流体。静脉双重扫描显示左侧颈内静脉、锁骨下静脉和腋静脉急性血栓形成。下肢没有急性血栓形成。多项凝血指标检查均为阴性，包括血小板相关抗体组、抗凝血酶AT、蛋白C、蛋白S、触珠蛋白、LAC、抗心磷脂抗体、凝血因子V和凝血酶原基因突变。患者无肺栓塞（PE）可疑症状表现，肝素滴注后改用华法林，治疗效果显著。三周后浮肿消失，继续使用发华林治疗六个月，随访18个月，恢复良好。 讨论 上肢深静脉血栓形成（UEDVT）一般是指腋窝和/或锁骨下静脉的血栓形成。根据血栓形成的原因，分为原发性和继发性。原发性UEDVT是一种罕见疾病，此类患者病史中无明显诱发手臂静脉血栓形成的因素。原发性UEDVT的发病机制为静脉胸廓综合征、Paget-Schroetter综合征和特发性。 所有报告的UEDVT病例中大约66-80％是继发性的。有已知内源性或外源性危险因素存在时，被定义为继发性UEDVT。中心静脉导管（CVC）、手臂或肩部的手术或创伤和高凝状态通常被认为是危险因素，恶性肿瘤相关基因和遗传性高凝状态是已知病因学因素。 很多学者报道了上肢手术与上肢DVT之间的相关性，然而，大数据发现大型外科手术是下肢深静脉血栓形成的常见危险因素，在没有进行中心静脉导管的患者中不易诱发上肢深静脉血栓。 动脉止血带通常在手术中被使用。据报道，当使用下肢止血带实现无血手术时，这类患者深静脉血栓形成发病率更高。此外，许多报道还将新发DVT和肺栓塞（PE）归因于下肢手术止血带的使用。因为这些报道的患者因继发性DVT/PE而导致致命后果，在高危患者（如下肢创伤，长时间固定或静脉血栓栓塞史）中使用下肢止血带可能是禁忌症。但是没有文献报告上肢创伤性损伤和使用手术止血带与UEDVT关系的报告。 图2.抗凝治疗开始后一周，上肢深部血栓形成。照片显示上肢水肿显着改善。 使用止血带前两周，患者受到挤压伤，导致局部血肿。挤压损伤可能导致肌肉损伤、内皮损伤和出血。血管完整性的丧失使富含胶原蛋白的血管壁暴露给血小板聚集因子，激活凝血级联反应并引发促凝血蛋白的释放。这些蛋白质包括组织因子（TF）、细胞因子和促进白细胞粘附和血栓形成的表面粘附分子。 使用止血带时发生的许多生理紊乱可能易于血栓的形成。由止血带引起的从手到手臂的淤血违反了Virchow三角（Virchow’striad）的第三条。通过白细胞活化释放的循环TF在淤血的区域聚集。而使用止血带又会诱导使血栓形成标志物纤溶酶D-二聚体、组织纤溶酶原激活剂、血管紧张素转化酶、抗凝血酶AT和蛋白C增加。此外，止血带的使用加剧了炎症和止血所共有的激活途径和反馈调节。止血带的不当使用也可能加剧此问题。气压止血带缓慢加压过程中可能导致静脉流出停止，但是动脉继续流入，从而导致静脉淤血。在止血带减压放气过程中也会出现同样的现象，所以此过程应该尽快完成。这些因素可能会使机体处于高凝状态。 关于手术中和气压止血带减压后干扰血凝级联反应的报告已有很多。在动物实验中，放置Esmarch绷带后60min就能观察到动物处于高凝状态。由于机体组织的挤压，血小板聚集显著升高。人体研究表明，初期止血带充气时引起的疼痛会增加血管内儿茶酚胺和血清素的水平，从而导致血小板聚集增加，而纤维蛋白溶解不增加。这些因素的共同作用导致在挤压末端肢体时机体易于形成高凝状态，从而有利于深静脉血栓的形成。 对于“安全”使用上肢止血带的时间仍无有效共识，通常的使用指南建议压缩时间不超过分钟，主要也只是为了避免过度的热缺血时间。这也使在再灌注前使静脉淤血时间最短。 这个患者既没有DVT史或高凝状态的危险因素，也没有CVC，RAM评分为5分：年纪75为3分+大手术2分。在患者手臂损伤到做手术这两周时间内，患者无上肢DVT的体征或症状。然而，术后第四天出现大规模DVT，这似乎与术中使用止血带密切相关。最初的挤压伤虽然较轻，但使用止血带可能使患者处于高凝状态。外科医生应该意识到患者使用上肢止血带的潜在风险，尤其是那些最近有创伤性损伤的患者。这些因素可能是导致DVT和DVT相关并发症的潜在风险。 深静脉血栓形成在美国是一个日益严重的问题。有许多机制导致继发性血栓形成，包括恶性肿瘤、外伤、中心静脉导管以及外科手术止血带所产生的环向压力等。凝血级联中的各种促凝血紊乱和使用止血带导致的静脉淤血需要医生多注意。因为这些因素可能增加患者患上肢DVT的风险。对于有高凝状态史、癌症、创伤或留置静脉导管病史的患者，在必须使用止血带的情况下，则应该高度重视DVT的预防。如果有可能，应尽量减少止血带的使用，尤其是已有高风险存在的患者。与血栓相比，血栓形成的风险可能是次要的考虑因素，毕竟手术在无血的环境中更容易操作，而对于外科医生而言，也不能因为静脉血栓风险的存在就彻底否定了止血带的应用。 CapriniVTE风险评估分数可以作为高风险VTE的指标，虽然模型/评分没有专门对止血带的使用或专门针对上肢手术过程（中央静脉通路除外）的评估，或许这些因素应该在风险评估中给予考虑。 创伤性挤压伤术后止血带的应用导致上肢深静脉血栓的案例，或许我们是首次报道。 参考文献：KDesai，TPDinh，SChung，YNPierpont，DKNaidu.Upperextremitydeepveinthrombosiswithtourniquetuse.InternationalJournalofSurgeryCaseReports,,6:55-57. 水彩配图：子陌 编辑推送：大树 敬请扫码
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