中医骨伤科学

总论

第一章：发展史（选、填）

1.《黄帝内经》——系统全面地阐述了人体解剖学知识。

2、《肘后救卒方》晋·葛洪——最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。

3、《刘涓子鬼遗方》南北朝·龚庆宣——是我国最早的外伤科专书，对金疮和痈疽的诊治有较详尽的论述。

4、《诸病源候论》隋·巢元——为我国第一部病理学专著，将骨伤科疾病列为专章。

5、《仙授理伤续断秘方》蔺道人——是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折，脱位，内伤。

6、《洗冤集录》宋·宋慈——是我国现存最早的法医学专著。

7、《世医得效方》元·危亦林——最早施用“悬吊复位法”。

8、《医宗金鉴·正骨心法要旨》清·吴谦——将正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。

9、治疗骨折的四项基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。（填）

第二章、损伤的分类与病因病机

1、损伤的分类

①按损伤部位：外伤和内伤

②按损伤的发生过程和外力作用的性质：急性损伤与慢性劳损

③按受伤时间：新伤：2~3周以内的损伤或损伤后立即就诊者。

陈伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复发者。

④根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损：

闭合性损伤：受钝性暴力损伤而外部无创口者。

开放性损伤：由锐器，火器或钝性暴力作用或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。

2、外力伤害性质的不同可分类：（会根据具体损伤各自分类）

（1）直接暴力：损伤部位发生在直接作用部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位

（2）间接暴力：损伤部位在远离外力作用部位，如传达暴力、扭转暴力引起相应部位的骨折、脱位。

如高空坠落，臀着地，对脊柱反作用力，造成胸腰椎压缩性骨折，或伴严重的脱位及脊髓损伤（3）肌肉强烈收缩：跌仆股四头肌收缩引起髌骨骨折。投掷手榴肌肉收缩引起肱骨干骨折。

（4）持续劳损：单一长期弯腰引起慢性腰肌劳损。长期步行引起跖骨疲劳性骨折。

3、骨折常发生在密质骨与松质骨交界处。如桡骨远端骨折。

4、人体是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液共同组成的一个有机整体。

明·薛己《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”

5、伤气——气滞、气虚、气闭、气脱、气逆。

气滞的特点：外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广泛，体表无明显压痛点。

6、伤血——血瘀、血虚、血脱、血热（38.5℃）。

血瘀的特点：局部肿胀，疼痛。针刺刀割样疼痛。痛有定处是血瘀最突出的特点。

7、肝主筋。肾主骨。脾主肌肉四肢。心主血。肺主气。

8、筋骨的生理功能：

筋——为连属关节，络缀形体，主司关节运动。

骨——属于奇恒之腑。为立身之主干，还内藏精髓，与肾气相关。肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾气充盈影响骨的生长，健固和再生。骨受损，可出现肾功能减退症状。

第三章、诊断

1、望形态

（1）颈部损伤后若双上肢平置身躯两侧，完全不能活动，提示第5颈椎以上骨折合并脊髓神经损伤。

（2）若双上肢呈外展屈肘高举过头，则为第6颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤。

（3）肩部周围和上臂等处骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛。

（4）下肢骨折或脱位，足踝下垂不能背伸，则为坐骨神经或腓总神经损伤。

2、望步态

（1）关节强直性步态：

A、髋关节伸直位强直步态：患者行走转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。

B、膝关节伸直位强直步态：患者行走可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前进。

C、踝关节伸直位强直步态：患者行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。

（2）膝内、外翻畸形步态：

正常膝关节有5~10度外翻角，站立两踝两膝内侧可靠拢。

膝外翻：X形腿。

膝内翻：O形腿。

（3）小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态：（选）

A、臀大肌瘫步态：臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行常用手扶患侧臀部，上身后仰腿前行走。

B、臀中肌瘫步态：摇摆步态。双侧臀中肌无力或瘫痪，呈“鸭行”步态。

C、股四头肌瘫步态：患者伸膝无力，不能支持体重站立，迈步常用同侧手按压患膝以支持体重，使健肢向前

迈步。

D、垂足步态：小腿伸肌群瘫痪，患肢行走以高举步来避免足趾碰地，步行前足着地，呈跳舞式或跨门槛状。

E、跟足步态：小腿屈肌群瘫痪，足踝无力跖屈，走路只能足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状。

3、望畸形

（1）股骨干上段骨折，大腿出现向前外的成角畸形。

（2）肩关节脱位，肩部呈“方肩”畸形。

（3）肘关节后脱位，肘部呈“靴形”畸形。

（4）桡骨远端骨折，腕部呈“餐叉样”畸形。

（5）髋关节后脱位，髋关节出现内收、内旋和屈曲畸形。“粘膝不能开”

4、关节的基本正常活动：外展，内收，前屈，后伸，内旋和外旋。

5、骨擦音：是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是骨折的特征之一。在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到。听骨擦音可以帮助辨明伤处是否存在骨折，判断骨折复位时的方向，检查骨折的愈合情况。

6、骨传导音：用于检查不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折等。当传骨导音减弱或消失，说明骨连续性遭到破坏。

7、弹响髋：髋关节屈伸活动时出现的弹响声，是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致。

8、弹响指：屈指肌腱鞘肥厚时，掌指关节屈伸活动产生的声响。

9、问疼痛：

一般疼痛轻，损伤轻，疼痛剧烈多损伤严重。慢性劳损多酸痛。瘀血肿胀多胀痛。肿胀跳痛者多腐脓。疼痛游走者多在痹病。

10、骨与关节检查的次序：

望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。

11、下肢力线测量法：

正常下肢力线在站立位和仰卧位时，由髂前上棘，通过髌骨中点至第1、2趾之间。并拢两下肢时，膝、踝部均一同靠拢。

12、肢体长度测量法

上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）的长度为上肢长度。

下肢长度：由髂前上棘至内踝下缘，或脐至内髁下缘（骨盆骨折或髋部病变时用），其长度为下肢长度。

13、肢体周径测量法：

测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。

14、肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。

肌张力减低：肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。

肌张力增高：肌肉紧张，被动运动时阻力较大。

15、肌力测定标准（六级）（简答）

①0级：肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩。

②Ⅰ级：患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节。

③Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。

④Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。

⑤Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。

⑥Ⅴ级：正常肌力。

16、摸异常活动

在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动。多见于骨折和韧带断裂。

不要主动寻找异常活动，以免增加患者痛苦和加重损伤。

17、摸弹性固定

脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力感。这是关节脱位特征之一。

18、摸肿块

须触摸其大小，形状，硬度，边界是否清楚，推之是否可有移动及表面光滑度。

19、特殊检查

（1）颈部

分离实验（神经根型）；颈椎间孔挤压实验；臂丛神经牵拉试验。

（2）腰背部

直腿抬高试验；拾物试验；仰卧挺腹试验。

（3）盆骨（选）

骨盆挤压试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；

骨盆分离试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；

屈膝屈髋试验（提示闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变）；“4”字试验（骶髂关节病变）；梨状肌紧张试验。

（4）肩部

撘肩试验（患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴

近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。）

肱二头肌抗阻力试验（表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎）

直尺试验（表示肩关节脱位）

疼痛弧试验（患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60°~°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。说明肩峰下的肩袖有病变）

（5）肘、腕和手部

腕伸肌紧张试验（多见于网球肘）

握拳试验（又称尺偏试验。嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重，表示患有桡

骨茎突部狭窄性腱鞘炎）

腕三角软骨挤压试验（说明三角软骨损伤）

指浅屈肌试验（检查手指的近端指间关节）

指深屈肌试验（检查手指的远端指间关节）

（6）髋部

髋关节屈曲挛缩试验（检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形）

髋关节过伸试验（又称腰大肌挛缩试验。说明有腰大肌脓肿，髋关节早期结核或髋关节强直）

“望远镜”试验（检查婴幼儿先天性髋关节脱位）

（7）*膝部

回旋挤压试验（又称回旋研磨试验，用于检查膝关节半月板有无裂伤）

抽屉试验（又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤)

侧方挤压试验（检查内外侧副韧带）

浮髌试验（患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指按压髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性）

20、关节穿刺检查的临床意义

关节液血性：关节内损伤或血友病性关节炎，也可能色素沉着绒毛结节性滑膜炎关节液血性且含脂肪滴：关节内骨折

关节液脓样、浑浊：各种感染

21、腰穿脑脊液的检查适应证：颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经疾病。

22、正常成人脑脊液压力：侧卧位为80~mmH2O

第四章、治法

1、骨科疾病以八纲辩证为主。

2、内治法三期辩证（简答）

（1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；

（2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；

（3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。

总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。

3、外治法的外用药物分：敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药、热熨药。

4、药膏：又称敷药或软膏。将药粉碾成细末，然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀如厚糊状，敷贴患处。

5、膏药：古称薄贴，是中医外用药物中的一种特有剂型。将药物碾成细末，配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。

6、热敷熏洗：将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种疗法。

7、坎离砂：又称风寒砂。是热熨药的一种。用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，使用时加醋少许搅匀置于布袋中，待数分钟后自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证。

8、实施手法前应对患者麻醉。

9、骨折复位手法：触摸、拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆。

10、拔伸：是正骨手法中最重要的步骤，用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。

蹬顶：足蹬手拉法

弹拨法：常用于浅表部位的肌肉，肌腱损伤、粘连和肥厚增粗等症。

戳法：常用于各种关节的紊乱症，以及关节周围肌肉起止点的损伤。

旋转法：多用于颈椎及胸腰椎的病症。

扳法：治疗关节功能受限，颈肩腰腿痛等症，对脊柱侧弯，生理弧度改变等也有整复作用。

11、固定方法：内固定和外固定（夹板固定，石膏固定，牵引固定以及外固定器固定等）

12、夹板固定（夹板一般4~5块）

（1）作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力②肌肉收缩的内在动力

（2）适应症：

①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。

②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；

③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

（3）禁忌症：

①较严重的开放性骨折；

②难以整复的关节内骨折；

③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；

④肿胀严重伴有水泡者；

⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。

（4）扎带要求

依次捆扎中间，远端，近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为g左右，此松紧度最适宜。

（5）固定垫使用方法

一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折或脱位等。

二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，

两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。

三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。

（6）分骨垫：用一根铅丝为中心，外用棉花或纱布卷成（不宜过紧），其直径为1~1.5cm，长度约6~8cm。适用于尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折等。

13、石膏固定

石膏系脱水硫酸钙，在温水中约10min可凝固，石膏中加入少许盐可缩短凝固时间。

14、牵引固定

分类：皮牵引，骨牵引，布托牵引

（1）皮肤牵引

适应证：小儿股骨干骨折

牵引重力：不超过5kg

牵引时间：不超过4~6周

（2）骨牵引

颅骨牵引

适用于颈椎骨折脱位。

尺骨鹰嘴牵引

适用于难以抚慰或肿胀严重的肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折、移位严重的肱骨干斜形骨折或开放性骨折。

进针自内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经。

*股骨髁上牵引

适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。

进针时一定要从内向外进针，以免损伤神经和血管。

*胫骨结节牵引

适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。牵引重量为7-8kg，维持重量3-5kg。

进针由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。

跟骨牵引

适用胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。

进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。

15、上肢锻炼的目的是恢复手的功能。

下肢锻炼的目的是恢复负重和行走功能。

第五章、创伤急救

1、急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。

2、创伤救护的步骤：止血，包扎，固定，搬运。

3、心脏按摩的频率：成人80~次/分；儿童~次/分。

4、口对口呼吸：吹气12~16次/分

5、止血方法：

①指压止血法：此法适用于四肢及头面部的大出血急救。

②加压包扎止血法：最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血，常用有绷带，三角巾和急救包三种。

③止血带止血法：绑止血带部位：上肢上1/3处，大腿中上1/3处。止血带上好后要标明时间，一般1h左右放松一次。若出雪未止，10分钟后在缚上。

6、固定

①临时固定的范围：骨折上下两个关节。

②开放性骨折救护顺序：先止血、包扎后固定骨折肢体。

7、搬运

发生脊柱骨折、昏迷、气胸的伤员，要采用平卧式搬运法。

救护人员不足时可以采用滚动式搬运法。

8、清创术：清除伤口内的异物，坏死组织和细菌，使污染伤口转变为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。

清创术时机：伤后6~8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后8~24（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创

9、创伤性休克：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。

10、筋膜间隔区综合征

又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死而出现一系列的症状、体征。常发生在小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折，桡尺骨干双骨折，肱骨髁上骨折。

严重后果：导致神经以及肌肉坏死。

11、挤压综合征

指肌肉丰厚部位受重物长时间压迫，解除后出现肢体肿胀，肌红蛋白尿，高钾血症，急性肾衰竭和低容量性休克等的综合征。

临床表现：休克、肌红蛋白尿、高血钾症、酸中毒及氮质血症。

要求：患者一律饮用碱性饮料。