本文来源：ACC在线

sTBI患者BTF指南vs隆德概念，如何抉择？

地点

山东济南

内容

重型颅脑损伤（sTBI）属于世界性难题，死亡率高，治疗上充满挑战。放眼全球，sTBI治疗最具代表性的两大策略是BTF指南和隆德概念。临床上面对两种策略，如何抉择？

年11月4日，医院和中国冷静治疗研究组联合举办的神经重症穿越之旅系列辩论会上，两支队伍、六位专家就此展开了激烈的辩论，本文将带来专家们的精彩观点。

BTF指南方：

高国一（医院）、邱炳辉（医院）、高亮（医院）

隆德概念方：

陈文劲（医院）、龚瑞琛（台湾医院）、张恒（中国医院）

主持人：

黄齐兵（医院）、朱世宏（医院）、晁彦公（医院）

壹

观点陈述

BTF指南方

一辩高国一教授（医院）

高国一教授认为，美国脑创伤基金会（BTF）指南与德隆概念相比具有以下特点。

首先，BTF指南证据基础更充分，自年第一版指南公布以来，几度更新，与时俱进，参考大量研究证据，建立了sTBI治疗体系。德隆概念的证据基础则较为薄弱。

其次，BTF指南基于临床实际，强调脑外伤病人的异质性。隆德概念则从生理学原则出发，推荐了标准化的治疗方案。

第三，BTF指南推荐的脑容量管理手段更加丰富，包括去骨瓣减压、脑脊液引流、高渗性治疗、通气治疗等。隆德概念则强调通过血容量管理，去实现脑容量管理。

第四，BTF指南认为脑外伤后存在多种脑水肿类型，血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿可以相互叠加，因此需要多种手段，控制不同类型的脑水肿。隆德概念则侧重于控制血管源性脑水肿，与临床上病人实际需求的契合度不如BTF指南。

第五，BTF指南强调稳定的脑灌注压（CCP）的重要性，将CPP目标值设定为60~70mmHg。而隆德概念推崇低灌注压，但事实上维持低灌注压并非“万金油”。

第六，BTF指南提出了血管自主调节功能的管理标准，明确提出脑血管压力反应指数（PRx0.20）是预后良好的指标，首次对血管自主调节功能进行了定量评价。而隆德概念注重静水压，忽视了血管的自主调节功能。

最后，BTF指南推荐颅内压（ICP）管理的阈值为22mmHg，对不同人群的阈值也进行了明确界定，推荐对颅内压波形参数进行深入分析，体现大数据的优势。

总体上，高国一教授认为，BTF指南比隆德概念证据基础更充分、更加贴合临床实际情况和病人需求。

二辩邱炳辉教授（医院）

邱炳辉教授提出了自己的四点看法。

首先，BTF指南有据可循，隆德概念缺乏证据支持。BTF指南实施推动了近年来sTBI病人死亡率的不断下降。Yaseen等开展的荟萃分析纳入例sTBI患者，显示遵循指南较不遵循指南可以显著降低sTBI患者的院内死亡率（18.8%vs27.8%，P=0.02）和ICU死亡率（13.8%vs20.8%，P=0.04），可以看到，遵循指南使死亡率大约下降了10%左右[1]。年，Per-OlofGr?nde教授在题为《sTBI隆德概念诞生25年后再评价》的文章中指出，到目前为止，隆德概念还没有令人信服的证据基础[2]。

其次，BTF指南涉及面广，包括治疗、监测、阈值等多个方面，另外体现了个体化治疗理念。隆德概念源于一个假说，治疗手段有限，也缺少个体化的治疗措施。依据隆德概念，所有sTBI病人都属于血管源性脑水肿，处理方法都是降低静水压，维持胶体渗透压，这种一刀切的方式未能充分考虑临床症状和体征的发生机制，同一个治疗模式并不能使每个病人都达到治疗目标。

第三，预防或早期治疗sTBI的继发性损伤是神经外科和神经重症监护管理的首要目标。隆德概念强调控制脑容量，sTBI病人继发性脑损伤的机制并不仅仅是毛细血管滤过增加，还有缺血缺氧、兴奋性中毒、钙离子失调、细胞凋亡、氧化应激等多重机制参与。因此，单纯通过降低毛细血管静水压等措施控制脑容量，并不一定能够预防、减轻和逆转继发性脑损伤。

最后，在某些情况下，sTBI病人脑容量增加的原因并不是脑充血，而是脑缺血。此时依据隆德概念，通过降低静水压来降低脑组织容量，可能带来更进一步的缺血。依据BTF指南，需要评估脑容量增加的原因是缺血还是充血，另外可以通过提高CPP或降低脑损伤区脑组织的代谢来纠正或顺应已经存在的低灌注。

总之，邱炳辉教授指出隆德概念基于生理学原理，但治疗目标不明确[5]，很多治疗措施和阈值在临床上很难实行。由于sTBI的个体异质性较强，单一的理念和方案并不能适用所有病人。另外，隆德概念未能涉及继发性脑损伤的问题。因此，综合来看，邱炳辉教授建议依据BTF指南来处理sTBI患者。

三辩高亮教授（医院）

高亮教授指出，BTF指南自推出以后不断更新，由很多专家经过严格的证据评价后制定而成，参考了大量研究证据。相比之下，隆德概念基于一小部分专家的共识，并且近年来更新非常有限。要更好地指导sTBI救治，降低死亡率，我们需要与时俱进，而不是墨守成规。

BTF指南是在大原则指导下的sTBI个体化治疗，充分考虑了症状和体征背后的原因，是针对病理生理机制的治疗。而隆德概念是一种理论假说，单一机械。隆德概念倡导控制脑容量，依据生理学原理控制经毛细血管渗漏。核心是控制毛细血管静水压，同时维持足够的胶体渗透压。避免过高的动脉血压/避免过多的液体输注，少量输注胶体液，输注20%的人血白蛋白，促进组织间液回吸收，以达到缓慢而持久控制脑水肿的目标。

以上策略是否适合每一个sTBI病人呢？实际情况是，由于sTBI是多种机制并存，只控制静水压并不一定能控制脑水肿。面对不同的病理生理机制，一个捆绑式的治疗方案不能使所有病人达到治疗目标。而依据指南，我们需要基于影像学判断是否需要外科干预，基于不同的病理生理机制和监测结果提出治疗目标和治疗方案，之后再进行分层管理，不同于隆德标准的一刀切式治疗方法[3]。

壹

观点陈述

隆德概念方

一辩陈文劲教授（医院）

陈文劲教授开篇指出了sTBI管理需要面对三方面的难题。

首先，我们目前没有任何充足的证据证实任何单独的治疗或药物能够起到神经保护作用。

其次，单纯以颅高压控制为出发点，而不考虑疾病背后的病理生理学特点的治疗方案过于简单。

最后，我们目前可用的治疗干预手段极其有限。

隆德概念捆绑式治疗的前提是尽可能清除血肿，控制交感风暴，保障脑灌注供需稳态平衡。

具体方案包括5种治疗，即咪达唑仑5-20mg/h、小剂量硫喷妥钠0.5-3mg/kg/h、芬太尼2-5ug/kg/h、β1受体阻滞剂美托洛尔0.2-0.3mg/kg/24hiv、a2-受体激动剂可乐定0.4-0.8ug/kg/h*4-6iv，这些药物发挥镇静、镇痛、控制应激反应的作用。

此外，隆德概念建议维持正常血容量，适度液体负平衡（速尿1~3mg/h），维持胶体渗透压和携氧能力（白蛋白40g/L，血红蛋白12.5g）[4]。

陈文劲教授认为，隆德概念基于经过验证的生理学机制，采取以管理颅腔内容积为手段的颅内压控制策略，其重要意义在于不仅要控制当下的脑水肿，更要预防后续的脑水肿。隆德概念没有设定ICP干预的阈值，无需当ICP20mmHg才开始治疗，所以是一个“广谱性”的治疗[5]。

总的来讲，隆德概念是化繁为简，回归生理，管理脑组织水分布，考虑脑组织水的“入”（跨毛细血管静水压）和“出”（稳定的胶体渗透压）。隆德概念旨在使病人维持稳态，平稳过渡，为后续恢复奠定基础。

二辩龚瑞琛（台湾医院）

龚瑞琛教授认为，sTBI病人的病理生理指标处于不断变化之中，治疗应当使病人在动态中达到平衡，回归稳态，防止过度用药。

sTBI病人出现脑部受损，血脑屏障破坏的恢复需要一段时间，我们无法让病人瞬间恢复，因此要在有血管渗漏、有水肿的情况下，维持稳态，而不是单纯的脱水。使病人达到动态平衡之后，为脑部恢复创造机会。无论是使用胶体液还是晶体液，都是为了维持稳态，而不是硬拉到正常值。

另外，在颅脑损伤后的不同时期，脑血流有不同的反应，我们需要知道病人处于哪个阶段，才能进行针对性的处理。

此外还需要分析ICP升高的具体原因，不同病人ICP升高的原因可能存在差异，需要进行针对性的治疗。

最后，龚瑞琛教授总结道，

“隆德概念是以柔克刚，使病人回归稳态，给脑部逐渐恢复创造机会”。

三辩张恒（中国医院）

张恒教授指出，年首次提出隆德概念，之后在、、年，对隆德概念做出了微小的调整。总的来看，隆德概念提出25年来变化非常小，好像是从过去穿越到现在一样。隆德概念强调CO2正常、CPP50-70mmHg，避免渗透治疗、避免血管升压药，避免主动性降温。

通过分析BTF指南的历次更新，会发现其发展趋势是逐渐向隆德概念靠拢。在年公布的第四版BTF指南中，很多想法都与隆德概念不谋而合，比如CPP数值、CO2正常化。

年第一版隆德概念提出的CPP是50~70mmHg，后续、、年修订时，该数值一直未发生变化。而第一、二版BTF指南推荐CPP≥70mmHg，第三版指南改为CPP60~70mmHg，同时提出由于存在ARDS的风险，应避免使用升压药和液体使CPP70mmHg。到了第四版指南，CPP调整为50~70mmHg，变得跟隆德概念完全一致。

CO2正常化方面，隆德概念在年就提出了CO2正常化。第一、二版BTF指南提出有限地使用过度通气，第三版指南提到过度通气可以作为临时措施。到了第四版指南，发生了比较明显的变化，更名为“通气治疗”，强调CO2正常化，与隆德概念的观点一致。可以看到，隆德概念经受了时间的考验，透过现象，直达本质。而BTF指南是追随现象，最终探索到了本质[6,7]。

最后，张恒教授总结道，

隆德概念提供策略，BTF指南提供方法。隆德概念，授人以渔，BTF指南，授人以鱼。

贰

自由辩论

在自由辩论阶段，双方更进一步探讨了究竟哪种策略更适合sTBI临床实践。

对此，隆德概念方澄清了自己的观点，即隆德概念的处理并不是让病人回归生理状态，而是让病人达到稳态。

那么隆德概念是否意味着，无论病人的应激状态如何，都应该给予同样的治疗呢？

隆德概念方辩友指出，sTBI病人的应激机制是多层次的，包括皮层GABA受体调节紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺素系统功能紊乱、交感神经的高级中枢、脊髓交感中枢等多个层次的调节失衡。因此，隆德概念的捆绑式治疗中包含了作用于GABA受体（硫喷妥钠）、β受体（美托洛尔）和α2受体（可乐定）的药物，其目的就是针对不同层次的应激机制展开分层治疗，兼顾了脑与外周的应激机制。

另外，隆德概念提出的捆绑式治疗并不意味着千篇一律的治疗方案，具体实施时根据病人的具体情况，可以酌情增减，并不是完全死板的治疗。

在临床实际操作中，通常是给予镇痛药物，消除应激因素。另外要给予咪达唑仑，观察给药后的血流动力学、心率、血压，评价药物的效果。如果病人心率偏快，可以给予右美托咪定。其他治疗也需要结合病人实际情况使用。

叁

观点总结

BTF指南方

BTF指南具有广泛的接受度，影响范围大，而隆德概念属于区域性的概念，因此BTF指南更加适用于临床。

sTBI治疗相当复杂，隆德概念并不能覆盖所有sTBI病人。临床医生需要区分哪些病人适合隆德概念，哪些病人不适合隆德概念，进行个体化的治疗。另外，临床医生要有预估风险的意识，这样才能更好地把控治疗。

隆德概念方

BTF指南更多的是提供可操作性的方案，便于各层级医疗机构的具体临床实践。

隆德概念更多的是教给我们一种思维方式和方法，供医生在临床实践中参考。

无论是BTF指南还是隆德概念，在具体实施上，我们都要注意透过现象看本质。既要治标（ICP），也要治本（病理生理机制）。

肆

问答环节

问：BTF指南提出了需要干预的ICP阈值，除了绝对数值之外，ICP的动态变化也很重要，请您谈谈ICP动态变化与治疗方案的关系？

答：我们不仅要了解ICP数值，还要了解ICP的动态变化及其背后的机制。解读ICP数值的动态变化，不仅要结合影像学检查结果，也要考虑病人的临床情况，比如病人有没有亚临床癫痫，因为癫痫抽搐后ICP也会升高。如果有癫痫，给予镇静药（比如咪达唑仑）处理后，病人的ICP数值可能就恢复正常了。

问：如果一个青壮年sTBI病人在短期内失血很多，血红蛋白由术前的g/L降低到术后的g/L，该病人是否需要输血？

答：贫血导致血液携氧功能变差，参与继发性脑损伤的发生。如果是青壮年sTBI病人，血红蛋白由术前的g/L降低到术后的g/L，需要输血。但是，也不要追求通过输血，快速地把血红蛋白调整到正常。如果病人高龄，比如70岁，是否输血需要结合临床情况来决定。

▼

神经外科八大亚专业学习交流群成立，邀请大家加入，请识别上面







































甲氧苄啶注射液
微信营销


转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbyyy/10326.html