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股骨干骨折约占全身骨折的3%，但其伤情严重，好发于20-40岁的青壮年。根据受伤史、临床表现以及X线片，诊断一般并不复杂。股骨干骨折的治疗方法有很多，现代生物医用材料、生物力学及医疗工程学的发展，为股骨干骨折的治疗提供了许多选择。在作出合适的治疗决策前，必须综合考虑骨折的类型、部位、粉碎程度和患者的年龄、职业要求、经济状况等因素，再酌情选择最佳疗法，主要分为保守治疗和手术治疗等。 保守治疗 以下病例选择非手术治疗已达成共识：A.新生儿股骨干骨折常因产伤导致,可采用患肢前屈用绷带固定至腹部的方法,一般愈合较快,即使有轻度的畸形愈合也不会造成明显的不良后果。B.4岁以下小儿不论何种类型的股骨干骨折均可采用Bryant悬吊牵引,牵引重量以使臀部抬高离床一拳为度,两距离应大于两肩的距离,以防骨折端内收成角畸形,一般3~4周可获骨性连接。 5-12岁的患儿，可以按照以下步骤处理： A.骨牵引克氏针胫骨结节牵引,用张力牵引弓,置于儿童用Brauner架或Thomas架上牵引,重量3~4kg,时间10~14日;B.髋人字石膏固定牵引中床边摄片,骨折对位满意有纤维连接后,可在牵引下行髋人字石膏固定。再摄片示骨折对位满意即可拔除克氏针;C.复查石膏固定期间应定时摄片观察,发现成角畸形时应及时采取石膏楔形切开的方法纠正;D.拆除石膏一般4-6周可拆除石膏,如愈合欠佳可改用超髋关节的下肢石膏固定;E.功能锻炼拆除石膏后积极进行下肢功能训练,尽快恢复肌力及膝关节的功能。 13-18岁的青少年及成人可采取以下步骤： 方法与上述基本相似,多采用胫骨结节持续骨牵引,初期(1~3日)牵引重量可采用体重的1/8~1/7,摄片显示骨折复位后可改用体重的1/10-1/9。在牵引过程中应训练患者每日3次引体向上活动,每次不少于50下。牵引维持4~6周,再换人字石膏固定3个月,摄片证明骨折牢固愈合后方能下地负重。手术治疗 保守疗法对于儿童骨折的治疗比较令人满意。因为股骨周围骨膜较厚,血供丰富,且有强大的肌肉包绕,成人股骨干骨折极少能被手法整复和石膏维持对位。持续牵引由于需要长期卧床易导致严重的并发症,加重经济负担,目前已成为不切实际的做法,现代骨科对股骨干骨折的治疗,在无禁忌证的情况下,多主张积极手术处理。髓内钉固定术年,Kuntscher介绍髓内钉内固定用于股骨干骨折,创立了髓内夹板的生物力学原则。目前，设计和改进的股骨髓内钉的种类很多,但最主要集中在以下几方面：开放复位髓内钉固定或闭合插钉髓内钉固定 扩大髓腔或不扩髓穿钉 是否应用交锁 动力或静力型交锁髓内钉 1.开放插钉的优点与闭合插钉比较:不需要特殊的设备和手术器械； 不需要骨科专用手术床及影像增强透视机； 不需早期牵引使断端初步分离对位； 直视下复位,易发现影像上所不能显示的骨折块及无移位的粉碎性骨折,更易于达到解剖复位及改善旋转的稳定性。 观察处理陈旧性骨折及可能的病理因素 2.开放插钉的缺点与闭合插钉比较骨折部位的皮肤表面留有瘢痕,影响外观； 术中失血相对较多； 对骨折愈合有用的局部血肿被清除； 复位时的操作破坏了血供等骨折愈合条件,并增加了感染的可能性。 3.扩髓与否一般认为,扩髓后髓内钉与骨接触点的增加提高了骨折固定的稳定性,髓腔的增大便于采用直径较大的髓内钉,钉的强度增大自然提高了骨折的固定强度。扩髓可引起髓内血液循环的破坏,但由于骨膜周围未受到破坏,骨痴生长迅速,骨折愈合可能较快。因此对于股骨干骨折,多数学者主张扩髓,扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成,有利于骨折的愈合。对于开放骨折,由于有感染的危险性,应慎用或不用,有文献报道,扩髓及髓内压力的增加,可导致肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征,因此对多发损伤或肺挫伤的患者不宜采用。4.内交锁髓内钉内交锁髓内钉是通过交锁的螺钉横行穿过髓内钉而固定于两侧皮质上，防止骨折旋转、短缩及成角等畸形的发生。应采用直径较大的髓内钉,螺钉尽可能远离骨折部位,螺钉充满螺孔,延迟负重时间。静力型固定要求术后不宜早期负重,以免引起髓内钉或锁钉的折断导致内固定失败。动力型固定是将髓内钉的远端或近端一端用锁钉锁住,适用于横形、短斜形骨折及骨折不愈合者,方法为一端锁定,骨折沿髓内钉纵向移动使骨折端产生压力。根据术前患肢X线片,必要时拍摄健侧X线片,初步选择长度及直径合适的髓内钉及螺钉。一般而言,中国人男性成年患者常用钉的长度为38-42cm,直径11-13mm;女性常用钉的长度为36-38cm,直径10-12mm。a.手术切口及导针入点：在大粗隆顶点近侧做一个2cm长的切口,再沿此切口向近侧、内延长8~10cm,按皮肤切口切开臀大肌筋膜,再沿肌纤维方向做钝性分离;识别臀大肌筋膜下组织,触诊确定大粗隆顶点,在其稍偏内后侧为梨状窝,此即为进针点,选好后用骨锥钻透骨皮质。b.骨折的复位:手术开始前即通过牵引手法复位,应根据不同节段骨折移位成角的机制来行闭合复位,特别是近端骨折仰卧位复位围难时,可采取在近端先插人一根细钢钉作杠杆复位,复位后再打入导针。c.放置导针、扩大髓腔:通过进针点插入圆头导针,不断旋转进入,并保持导针位于髓腔的中央部分,确定其已达骨折远端后,以直径8mm弹性髓腔锥开始扩髓,每次增加1mm,扩大好的髓腔应比插入的髓内钉粗1mm。d.髓内钉的选择和置入:合适的髓内钉的长度应是钉的近端与大粗隆顶点平齐,远端距股骨髁2-4cm,直径应比最终用的髓腔锉直径小1mm,此时将选择好的髓内钉与打入器牢固连接，沿导针打入髓腔。e.锁钉的置入:近端锁钉在导向器的引导下一般比较容易置入,远端锁钉的置入也可采用定位器,但临床实际中依靠定位器效果往往并不理想,这可能是由于髓内钉在打入后的轻微变形影响了其准确性,一般采用影像增强透视结合徒手技术置入远端锁钉。5.Kuntscher钉其稳定性取决于骨折的完整程度及钉和骨内膜之间的阻力,但一般只适宜于股骨干中1/3、中上1/3及中下1/3的横断或短斜形骨折。优点是操作简便,疗效确实,患者可以早日下地。接骨板螺钉内固定术由于传统髓内钉令人满意的疗效,以及闭合性髓内钉手术,特别是交锁髓内钉技术的发展,人们更多的是看到接骨板螺钉内固定的缺点。接骨板的强度不足以允许患者早期活动,且因为钢板的应力遮挡导致的骨质疏松,在拆除内固定后仍应注意保护骨组织,逐步增加应力才能免再骨折。Ender钉技术因易引起膝关节病变，近年来已较少采用。外固定支架固定术关于外固定支架,国内外有多种设计,其应用的范围适用于股骨干各段、各种类型的骨折，对开放性骨折、伤口感染需定期换药者尤其适用。应注意防止穿针孔的感染和手术操作中误伤血管、神经,由于大腿部肌力量强大,宜选用环形或半环形的支架。术后并发症 a.延迟愈合和不愈合：延迟愈合多发生在开放性骨折及粉碎性骨折,可通过改进不恰当的措施、延迟固定时间、局部确实制动和外加电磁场刺激等辅助手段。不愈合通常由感染、严重骨缺损等引起,采用交锁髓内钉辅以自体植骨,可以在取得骨愈合的同时照顾到膝关节功能的恢复。b.畸形愈合：畸形愈合和内固定不当及活动过早有关,股骨干骨折成角畸形大于15°、旋转畸形大于20°或短缩畸形超过2.0cm者,均应设法矫正。一般可采用人工制造骨折重新固定的方法,固定时除矫正旋转成角外,应注意维持合适的肢体长度,必要时可考虑植骨。c.再骨折：再骨折一般多发生在钢板固定拆除后。由于钢板的应力遮挡,局部骨质疏松,拆除后应暂缓负重或外加石膏固定一段时间,逐步增加负重,预防应力损伤。对于已发生的再骨折,宜采用交锁髓内钉等较可靠的方法固定,一般愈合时间都较原骨折短。d.内固定植入物折断：一方面与材料的质量有关,另一方面与固定不当、过早负重有关。发生在骨折愈合前的折断应视骨折对位对线情况及愈合趋势酌情处理。e.膝关节功能障碍：大多由长期固定引起股中间肌的粘连、股中间肌本身的损伤与瘢痕化,以及膝关节内和髌骨两侧囊壁的病变而引起。在确实固定的基础上早期活动可预防膝关节功能障碍的发生。轻者可通过理疗、加强功能锻炼得以恢复。重者行股四头肌成形术，手术松解膝关节及髌韧带下方粘连,切除已瘢痕化的股中间肌,并酌情行股四头肌延长术等。术后早期行持续性关节被动活动(CPM)锻炼,疗效多较满意。来源：骨科时间本文为转载内容，如涉及版权问题请及时与我们联系，我们会立即处理，以保障双方利益。 点击下方"阅读原文"，享受更多专业服务。 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbywh/13521.html |
