引言

近日，国家卫健委发布“关于印发年国家医疗质量安全改进目标的通知”，提出十个医疗质量安全改进目标，而“提高病案首页主要诊断编码正确率”就是目标之一，所以今后在填写病案首页的过程中，如何选择正确的主要诊断和如何给主要诊断编码就尤其重要了，提升该项正确率也有助于DRG及DIP试点工作的开展。然而住院病人情况复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等待。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断有时又未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断并正确编码，本文从病案编码工作的角度出发，结合具体实例，讲解ICD-10编码中疾病主要诊断的选择方法。

疾病编码主诊断的选择

（一）总则

在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。

（二）疾病诊断填写顺序

1、治疗情况优先；

2、病因优先；

3、急性疾病优先；

4、本科疾病优先；

5、特异性情况优先。

（三）主要诊断的选择规则举例

1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

例1：

高血压性心脏病

心律不齐

主要诊断：高血压性心脏病

2、如果出现的临床表现不是病因的常规表现，而是疾病的（某个阶段）某种严重后果，那么要选择此严重的临床表现为主要诊断，但是不选择疾病的终末情况（如呼吸循环衰竭）作主要情况。

例2：

冠心病

急性膈面正后壁心肌梗死

主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死

例3：

呼吸、循环衰竭

感染性休克

肺部感染

脑出血

主要诊断：脑出血

3、急性疾病优先

例4：

老年性慢性支气管炎并急性感染

支气管哮喘

肺源性心脏病

主要诊断：老年性慢性支气管炎并急性感染

4、严重疾病优先

例5:

老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺源性心脏病

主要诊断：肺源性心脏病

5、治疗情况优先

例6：

急性鼻窦炎（已治）

白内障（未治）

高血压

主要诊断：急性鼻窦炎

6、本科疾病优先

例7：

（入住耳鼻喉科）

癫痫

耳真菌病

主要诊断：耳真菌病

例8：

（入住神经科）

白内障

葡萄球菌性脑膜炎

缺血性心脏病

主要诊断：葡萄球菌性脑膜炎

7、当症状、体征有相关的明确诊断时，症状、体征不能作主要诊断。

例9：

血尿

膀胱移行性乳头状瘤

下肢静脉曲张

主要诊断：膀胱移行性乳头状瘤

例10:

腹痛

急性阑尾炎

主要诊断：急性阑尾炎

8、特异性情况优先

当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。

例11：

脑血管意外

糖尿病

高血压

脑出血

主要诊断：脑出血

例12：

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

主要诊断：二尖瓣狭窄

9、选择疾病情况

例13：

扁桃体切除术后

慢性扁桃体炎

（本次住院行扁桃体摘除术）

主要诊断：慢性扁桃体炎

主要诊断不会选？买它！

（四）各专科主要诊断选择特点

1、传染病

（1）与非传染病共存时，传染病为主要诊断。

（2）与恶性肿瘤同存时，以肿瘤为主（HIV）除外。

2、恶性肿瘤

（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。

（2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。

（3）肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

3、妊娠、分娩、产褥期主要诊断的选择

本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。

（1）人工流产

以流产为结局的妊娠，流产就是主要诊断；

因流产的并发症再次就诊者，该并发症可被选择为主要诊断。

（2）编码O80-O84是分娩方式的结局，当没有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码才能作为主要编码。即顺产、剖宫产、产钳分娩等分娩方式只有在没有产科其它并发症的情况时，才能作为主要诊断。

例如：

①孕40周，臀位，自然分娩，单胎活产。

主要诊断：臀位顺产。

②足月分娩，左枕前，单胎活产，第一期产程延长。

主要诊断：第一期产程延长

次要诊断：头位顺产

4、损伤与中毒

（1）多部位烧伤：以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

（2）多部位损伤：以最严重损伤的诊断为主要诊断。

（3）中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。

（4）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。

例如：

胸部穿刺伤伴有血气胸

主要诊断：创伤性血气胸

（5）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。

例如：

颅底骨折伴大脑挫裂伤

主要诊断：大脑挫裂伤

（6）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。

例如：

尺骨干骨折伴有开放性损伤

主要诊断：尺骨干开放性骨折

（五）主要手术操作的选择

1、手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也要有主要诊断和次要诊断。

2、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病相关。

3、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。

4、当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。

5、在手术与操作之间，主要诊断一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要诊断；在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要诊断。

（六）医生的诊断书写习惯与ICD要求

国际疾病分类（ICD）是分类的国际标准，不是疾病命名的标准。医生书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。

疾病诊断书写问题及对编码的影响

1、并发症作诊断

将已经确定病因应合并书写的诊断分开书写，使用并发症作诊断。

例如

第一诊断为输尿管结石（N20.1）；

第二诊断为肾积水（N13.3）；

正确诊断应该是：输尿管结石并肾积水（N13.2）。

2、部位不明确

例如：

结肠息肉（K63.5），写为肠息肉（K68.8）；

嵌顿性腹股沟疝（K40.3），写为嵌顿疝（K46.0）。

3、疾病诊断不按病例报告书写

（1）与病理诊断不符。

例如：

入院诊断甲状腺腺瘤，入院后病理报告为甲状腺乳头状腺癌0-1级，出院诊断却填写为甲状腺腺瘤（D84M/0）,正确诊断是甲状腺乳头状腺癌0-1级（C73M/3）。

（2）疾病性质含糊笼统。

已做病理检查的疾病仍使用含糊笼统诊断。

例如：

入院诊断胃窦癌，入院后病理报告为胃窦印戒细胞癌，出院诊断仍笼统地填写为胃窦癌（C16.3M/3），正确诊断是胃窦印戒细胞癌（C16.3M/3）；

入院诊断肾病综合症，入院后病理报告为肾小球微小病变，出院后诊断仍只填写为肾病综合症（N04.9），正确诊断是肾病综合症-肾小球微小病变（N04.4）。

4、未注明疾病的急慢性情况

未注明疾病的急慢性导致假定分类，编码准确性受影响。

例如：

颌下淋巴结炎，应注明急性或慢性，如为急性归皮肤皮下组织疾病（L04.0），如为慢性归循环系统疾病（I88.1），如未注明急、慢性情况，则假定为非特异性淋巴结炎，归循环系统疾病（I88.9）。

5、疾病的晚期效应

医师只写“XX病后遗症”漏掉了疾病的残留情况（即晚期效应的临床表现），导致主要编码遗漏。

例如：

脊髓灰质炎后遗症（B91），医师只写这一诊断，阅病案残留情况为马蹄内翻足，正确诊断是脊髓灰质炎后遗症-马蹄内翻足（主要编码M21.57马蹄内翻足，附加编码B91脊髓灰质炎后遗症）。

6、损伤和中毒外部原因未填写或填写笼统

（1）外部原因未填写，导致主要编码错误，外部原因编码漏掉。

例如：

一名员工不慎从建筑物上跌落，临床医师仅在出院诊断上填写脑出血，而损伤和中毒外部原因未填写，如不认真查阅病案，通常按非创伤性而归入循环系统疾病（I61.9）。正确书写应在出院诊断填写脑出血的同时，还必须在损伤和中毒外部原因填写不慎从建筑物上跌落（附加编码W13.6），此时的脑出血属创伤性，归损伤、中毒和外因的某些后果（主要编码S06.80）。

（2）外部原因填写笼统。

临床医师通常笼统地填写“车祸”、“跌伤”、“农药中毒”等，使编码受到影响。

如农药中毒，其分类原则主要是按中毒的意图，发生场所进行的。

例如：

在田间喷洒百草枯中毒（X48.7）；

在家服百草枯自杀中毒（X68.0）；

在家饮用水中被百草枯加害中毒（X87.0）。

7、滥用术后诊断术语

（1）错误使用术后诊断。

把本次住院通过手术治疗的某种疾病，以“XX术后”作为疾病诊断填写，多见于转科病案。

例如：

急性化脓性阑尾炎病人在外科做了手术，因合并别的疾病需转科治疗并在他科出院，出院诊断却填急性化脓性阑尾炎术后（无法编码），正确诊断应是急性化脓性阑尾炎（K35.9）。

（2）术后诊断书写不完整。

医师在书写术后诊断时通常只简单写上“XX术后”，而不写明术后住院治疗相关的诊断情况，增加了分类编码难度，因为手术后的情况很多。

例如：

术后切口感染（T81.4）、术后肠梗阻（K91.3）、术后复发（按原疾病编码）、骨折术后取钉（Z47.0）、术后随诊检查（Z09.0）等等。

二、影响编码准确性的原因分析

疾病诊断名称是疾病分类的基础，ICD-10有其严格的规范要求，疾病编码是否准确与临床医师的疾病诊断书写密切相关。临床医师书写疾病诊断不规范，究其原因有以下几个方面：

1、ICD-10知识欠缺。

我国医学院校均未开设ICD课程，临床医师对ICD-10不了解，没有掌握疾病诊断正确书写方法和ICD-10编码要求，在书写诊断时忽略了一些疾病特性的填写，对损伤和中毒外因填写不重视。

2、医学基础知识不全面、不扎实。

ICD-10编码需要根据疾病病因及临床表现、病历中提供的各种不同的特征来确定其编码，这就要求编码人员必须精通医学基础、临床医学及相关科学知识。

3、长期养成的不规范书写习惯。

临床医师对ICD-10重要性认识不足，学习愿望淡漠导致过去一些不规范书写习惯延续至今。