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病例介绍AG是一位30岁的女性，在出现右脚踝扭伤右脚踝疼痛的同时向急诊科出示右脚踝疼痛，同时踩下路缘并感觉“扭转”。她否认有任何其他伤害或疼痛，右下肢无法承受重量。在初步调查中，她演示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。在次要调查中，右下肢出现肿胀和压痛，但没有明显伤口。她过去的病史是消极的;她不需要药物，也没有过敏。体格检查显示一名健康的女性没有急性痛苦。右脚踝的检查显示右脚踝没有严重畸形，但水肿被注意到。没有明显的伤口存在。足背和胫后脉搏可触及并与对侧肢体相等。在所有的皮肤分布中感觉到轻触感是完整的，并且腿和脚隔室是柔软且可压缩的。在脚踝周围发现瘀斑。患者能够将所有脚趾移动到足底和背屈位置。膝关节或近端腿部没有疼痛或畸形。图1和2显示了右前踝前后的X线片。25.1a-c和25.2a-c。临床表现解读病史和体检描述了一位健康的30岁女性，她的右脚踝受到孤立，低能量损伤。一旦出现严重的软组织损伤或开放性骨折或脱位，应通过视力检查评估其踝关节X光片。一般来说，疼痛和无力负担应促使临床医生考虑获得踝关节X线，包括AP，侧位和榫眼视野。在一项前瞻性研究中，Stiell及其同事介绍了渥太华踝关节规则，如果他们报告踝关节疼痛和以下其他标准之一，则向踝关节疼痛患者推荐踝关节射线图：年龄超过55岁，内侧踝关节压痛，外踝压痛，或无法走动。这些标准导致例70个踝关节骨折患者队列中％的敏感性和40％的特异性。Pigman及其同事独立评估了位急诊室患者的渥太华规则，并再次发现％的敏感度，但特异性为19％。图25.1（a）脚踝的AP射线照片（b）脚踝的胫骨射线照片（c）踝关节的侧位X线片图25.2（a）踝关节后位X线片（b）踝关节后关节X线片（c）踝关节后位X线片应进行膝关节的体格检查，如果存在近端腓骨压痛评估腓骨近端骨折（“Maisonneuve”骨折），则应考虑膝关节X线片，提示存在联合中断。Hanson及其同事发表了一篇关于不稳定性踝关节合并踝关节损伤的病例报告，最初的踝关节电影显示小的内侧踝关节撕脱骨折和小的后踝骨折（15％），但正常距骨对齐。膝关节薄膜显示腓骨近端骨折，透视应力测试显示踝关节加宽和外侧距骨移位，表明踝关节不稳定，因此接受了手术固定。患者AG踝关节的初始放射照相图像显示三踝关节骨折，距骨后方初始脱位。三踝骨折可定义为涉及外踝，内踝和胫骨关节面远端后方的踝关节骨折，虽然名词不当可被称为“后踝骨”。作为旋转损伤的一部分，胫骨后部踝关节骨折块由胫骨后胫腓后韧带（PITFL）撕脱引起（与pilon型胫骨远端骨折中观察到的轴向载荷模式相反）。鉴于患者在初始X光片上出现脱位，临床上有迹象表明她需要进行初始闭合复位。最初减少的主要原因是保护覆盖皮肤免受紧张性损伤，以及恢复关节排列并减少血管损伤和局部缺血的风险。应特别注意软组织评估任何因缺乏骨性突出而出现局部缺血或受到威胁的皮肤。在这种情况下，如果发生胫骨脱位，应尽可能迅速地进行闭合复位。Alioto和他的同事在他们的研究中发现，使用2％不含肾上腺素的2％利多卡因（无任何药物不良反应，没有利多卡因毒性，没有感染，也没有神经损伤）接受胫骨关节血肿瘤阻滞注射的23名患者的研究报告的并发症发生率为0％。根据急诊药物或麻醉工作人员的情况，还可以通过清醒镇静补充进行闭合复位。按照标准的护理，患者然后被放置在一个填充好的夹板或铸模来保持减少。获得减数电影来验证减少。无论治疗计划如何，应尽可能提高受伤的脚踝，以尽量减少软组织肿胀。包括后踝骨折的踝关节骨折具有较高的复发性距骨脱位风险。这种后部不稳定性可能会在闭合复位后导致再次分离或半脱位，因此在等待确定性护理时密切监测是有必要的。踝关节跖屈可降低胃痉挛复合体的张力，以及向夹板添加前后模具可帮助预防这种情况。图25.2a-c显示踝关节已经减小。但是，在侧位X线上仍然存在2-3mm的关节不协调。当后胫骨远端骨折块（“后踝骨”）的大小可能足以固定时（参见下面的讨论），应考虑计算机断层扫描（CT）扫描以更好地表征该片段的大小和几何形状。渡轮及其同事评估了25例三踝关节骨折并进行了平片和CT扫描，发现超过一半（54％）的平片在估计尺寸时误差25％。后方骨折的几何图案是可变的，但对于术前计划很重要，并且在CT扫描中最好可视化。在Haraguchi及其同事进行的一项研究中，57例踝关节骨折中含有后踝骨折，CT后方踝骨折与后踝主骨折线之间的夹角为9°至40°。另外，这些作者发现这条骨折线与标准的无线电图像位置并不吻合。特异性诊断声明AG是一个30岁的女性，表现为低能量损伤，包括闭合复位后的一个初始脱位的闭合性三踝骨折。集思广益：治疗目标和选择是什么？治疗目标包括以下目标：1.保持踝关节榫眼同心复位。2.预防踝关节关节炎。3.允许患者早日动员。4.骨折愈合后恢复运动。5.最终恢复正常的生活活动。治疗方案包括：保守/非手术治疗：1.固定手术治疗：1.外固定2.钢板固定（后踝）3.后螺钉（后踝）文献评价使用Medline和PubMed数据库进行文献检索，了解三踝关节骨折的情况。关键词包括：“踝关节骨折”，“三踝关节”，“后踝骨折”和“三足踝关节骨折”。通过此项检索，确定了相关文章，并对参考文献进行了审查。PubMed搜索包括了直到年的文章。早期的研究和临床报告被包括在历史文献中，并且当时缺乏更新的数据。相关文章的详细回顾保守治疗/非手术治疗Bauer及其同事报道了92例踝关节骨折患者在手术与非手术治疗的随机对照试验中平均7年的随访结果，发现两种治疗方法在主观症状，运动范围，和关节病的发生率（手术72％，非手术65％）。值得注意的是，这项研究包括单侧，双侧和三侧踝骨折。在手术组中有19个三踝骨折和在非手术组中有14个三踝骨折，在亚组分析中发现的结果没有显著差异。此外，Harper和Hardin的一份早期报告发现，15例手术治疗患者和23例非手术治疗患者的临床结果（例如疼痛，运动范围，跛行存在），放射学复位质量和关节病没有差异，手术切除至少25％后踝（基于侧位X线）的三踝关节骨折，平均随访44个月。有趣的是，这些作者还报道没有残余的后间隔半脱位，指出腓骨缩小和固定后踝关节后降低。在手术风险过高且软组织适当的患者中，铸造是一种合理的选择，并且在维持减少的情况下具有令人满意的结果。早期和频繁的随访与重复成像是必要的，以确保距骨后半脱位。已知的潜在并发症是丧失固定和皮肤分解。例如，菲利普斯及其同事报道了在闭合复位和铸造管理的49个双极踝骨折队列中，有2处压疮和1处下降减少。此外，Bauer及其同事报道57例踝关节骨折患者中有8例最初采用闭合复位治疗，而铸造失败需要手术固定（3个外侧踝关节，1个双极性和4个三极性）。手术治疗手术指征确定手术固定后踝关节骨折的适应证是关于三踝骨折手术治疗的主要争议之一，这也是我们在本文中将重点讨论的内容。在最近对名骨科医生的大型调查中，观察到后踝骨折的治疗适应症和治疗策略存在显著差异。从历史上看，固定的指征是基于碎片的大小，即踝关节X线片或CT测量的胫骨远端关节面的百分比。这里的概念是，足够大的碎片的存在将导致后半部不稳定伴半脱位（并可能脱位）。有各种生物组织-机械和临床研究评估这个问题，试图量化需要固定的后踝关节片的关键尺寸。然而，导致严重不稳定的片段的确切大小仍不清楚，并且外科医生对基本大小的意见各不相同。此外，近来人们越来越认识到，后踝的固定对韧带结合的复位和稳定性具有显著的影响。Macko及其同事对八个尸体踝关节进行了生物力学-机械测试，评估了与后踝骨折的关节接触面积的减少，并注意到显著减少了33％的尺寸碎片，最大接触面积丧失与50％尺寸的后踝骨折。在另一项尸体研究中，Hartford及其同事创造了25％，33％和50％的后踝骨碎片，在中性屈曲载荷下，发现胫骨接触面积分别下降4％，13％和22％。这些作者的结论是，只有≥33％的片段导致胫骨接触面积显著减少。这些研究的推测是关节一致性降低（并因此减少了关节接触面积）导致关节接触应力增加，并且这反过来导致关节软骨的损害，并因此导致未来的症状性关节病。然而，创伤后关节病的真正原因并不确定。Fitzpatrick及其同事使用尸体模型通过动态加载完整的踝关节评估胫骨接触应力，并与4种骨折模拟方法比较（50％骨折无内固定，50％骨折固定2mm间隙不完整，50％骨折用2毫米步减薄，50％骨折解剖固定）。有趣的是，作者测量了关节骨折附近没有距骨半脱位并且没有增加接触应力。压力的主要区域是完整脚踝的中心位置，并在骨折模型中向前和向内移位。作者的结论是，软骨负荷的这种变化可能是创伤后关节炎的致病因素。这项研究受限于模型孤立后踝骨折（罕见的发生），没有伴随双极性骨折和软组织损伤。Raasch及其同事进行了一项尸体研究，评估距骨后部不稳定性，去除40％的后外侧关节面后，未发现不稳定性（小于1mm的后部平移）。然而，这些作者进一步表明，通过额外切开胫骨前-腓骨韧带和腓骨（模拟更临床现实的情况），去除30％的后外侧关节表面发生不稳定性。在另一项尸体研究中，Scheidt及其同事分析了后踝骨折与仅25％大小的后胫腓骨韧带复合体相关的过度内旋和后部不稳定性。早期的临床报告提示在横向射线图上测量的代表关节面25-33％范围的碎片固定。麦克丹尼尔和威尔逊得出结论，固定25％或更大的碎片导致比封闭式管理更好的结果，尽管这是基于仅有15例具有该大小的后部碎片的患者。除了碎片的大小之外，重建关节一致性（无需考虑治疗方法）至关重要。最近，Langenhuijsen及其同事回顾性评估了57个三踝关节骨折的结果，发现关节不协调（≥1mm）是主要的预后因素。他们建议联合一致性应该获得任何片段≥10％（或者内固定或闭合复位）。请注意，这些研究都受限于依靠侧位X光片来确定片段大小。鉴于生物力学和临床数据的这种变化，没有确定尺寸的后踝骨折块需要切开复位和内固定，尽管基于临床和生物力学数据考虑，至少25％的尺寸在临床上是重要的考虑因素。如上所述，大小的确定最好通过CT扫描来估计。此外，基于目前文献的手术适应证包括闭合复位后任何残余后脱位或距骨脱位和关节不一致（1mm）。最后，无论大小如何，通过固定后踝提高韧带稳定性的概念越来越受欢迎。后踝骨折的固定与重建联合体稳定性有关。在解剖学上，踝关节损伤中伴有旋转分量，穿过胫骨后部的骨折意味着完整的PITFL，因此理论上该片段的固定提高了稳定性。在一项尸体研究中，Gardner及其同事发现，单独使用后踝关节固定与典型的腓骨螺钉固定相比（单个3.5mm三牙合螺钉）分别提高了稳定性（分别为70％和40％完整标本）。因此，例如，即使小的碎片也可以考虑用于手术固定以增强稳定性。在我们的患者AG中，距骨初始后脱位，基于侧位X线的后踝骨折尺寸约为33％，关闭复位后约2-3mm的关节不协调，因此我们推荐手术固定。外固定外固定是临时或固定固定的选择。在有明显软组织肿胀或持续的多发伤的患者，使他们在生理上不稳定，以进行急性外科护理，外部固定提供骨折和软组织包膜的稳定。即使临时治疗，也应将外固定器组装好，使踝关节伸长，防止软组织挛缩。前屈脚在楔形或跖骨中可以实现中性屈曲，并会限制跖屈挛缩。对于某些患者，外固定器可用于确定性治疗。这包括患者的软组织严重脆弱或受损或骨折患者的严重并发症。不幸的是，缺乏外固定架治疗三踝骨折的结果研究。腓骨和内踝应根据医生的偏好进行修复，关于这方面的争议超出了本评论的范围。我们将重点北京治白癜风好医院小孩得白癜风好治吗
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