讲者：龚怡

首都医科医院急诊综合诊疗中心

年轻恒牙处于生长发育期，外伤后治疗方法的选择有其特殊性，如不能采用种植治疗、冠修复等，因此，保存年轻恒牙的活髓、促进牙根的继续发育完成极其重要。医师必须掌握间接盖髓术、直接盖髓术、部分活髓切断术、根尖诱导成形术、以及近年推荐的牙髓血管再生治疗策略。

牙外伤分类及流行病学特点

牙外伤冠折分类

据国际牙外伤协会（InternationalAssociationofDentalTraumatology,IADT），牙外伤冠折（Fracturesofteeth）分为未露髓的简单冠折（包括牙釉质损伤/裂纹、牙釉质折断、牙釉质-牙本质折断）和复杂冠折（露髓）（图1）。

图1牙外伤冠折分类

年轻恒牙外伤性冠折的好发年龄

儿童和青少年是牙外伤的高发人群。首都医科医院在年7月~年6月进行了为期一年的调查研究，共例1~78岁的牙外伤患者，损伤牙齿共颗。发现7~12岁为高发年龄，占22.8%。

据《儿童口腔医学》第3版，年轻恒牙外伤多发生在7~9岁学龄儿童，约占恒牙外伤的50%~70%。常见类型为冠折和牙齿脱位性损伤，其中冠折占牙齿诊断的40%~60%。

年轻恒牙外伤性冠折的部位和类型

医院急诊科对北京市崇文区、怀柔区4所小学校的学生进行了流行病学调查，共检查学生名，其中曾经患有牙外伤的学生共96人，外伤牙发生率为11.5%。受检小学生牙外伤共累及颗牙齿，80.7%都发生在上颌中切牙，上颌侧切牙为9.4%。受检小学生牙外伤中冠折发生率最高，98颗简单冠折，占91.6%，8.4%为露髓的复杂冠折。

年轻恒牙的特点

年轻恒牙的解剖生理学特点

年轻恒牙是指已经萌出，但没有完全萌出到达咬合平面，在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙。其牙根尚未形成，根尖孔开扩呈漏斗状、根管壁薄、牙本质小管粗大、髓腔宽大（图2）。

图2年轻恒牙的解剖生理学特点

年轻恒牙的牙髓组织学特点

年轻恒牙牙髓血管丰富，生活力旺盛，具有营养、感觉和防御能力，抗病能力和修复功能较强，对于牙本质的再生起着重要作用。年轻恒牙的牙髓组织疏松，未分化的间叶细胞较多，成纤维细胞多，纤维成分较少，无造牙本质细胞形成的继发性牙本质。

年轻恒牙外伤性冠折的治疗原则

对于累及牙本质、牙髓的年轻恒牙外伤性冠折，其治疗目的在于促进牙根的继续发育完成（有赖于牙髓的作用），治疗原则在于保存年轻恒牙的活髓，包括保存全部活髓、保存根部活髓和保存患牙。

治疗策略包括间接盖髓术、直接盖髓术、部分活髓切断术、根尖诱导成形术、根尖屏障术和牙髓血管再生治疗等。下面着重介绍冠折累及牙本质、冠折累及牙髓及牙髓感染坏死3类牙外伤的治疗策略。

年轻恒牙外伤性冠折的治疗策略

间接盖髓术

对于累及牙本质的冠折，其牙本质断面暴露于口腔，使牙本质小管成为细菌及其产物、温度和化学刺激对牙髓刺激的通路，从而引起牙髓炎，因此冠折后的牙本质小管封闭非常重要。可采用氢氧化钙及其制剂Dycal进行间接盖髓，封闭牙本质小管，并用玻璃离子粘固剂（glassionomer）暂时充填。

氢氧化钙在年轻恒牙间接盖髓术中的作用

氢氧化钙及其制剂Dycal为强碱性（pH12.5），在年轻恒牙间接盖髓术中的作用包括：①清除外伤牙断端表面的细菌，消除牙髓的炎症；②封闭暴露的牙本质小管，防止细菌侵入；③诱发继发性牙本质的形成；④降低牙本质对细菌成分的通透性，为牙髓的后期修复起到保护作用。

冠折累及牙本质深层

对于累及牙本质深层的冠折，外伤后牙本质暴露时间的长短、断面与牙髓之间距离的大小决定了牙髓是修复性改变还是恶化变性。如果冠折牙本质长期暴露，将造成牙髓坏死，只能采取摘除牙髓、根管充填治疗。其结果根尖不再发育，根尖孔呈开放状（图3）。

图3根尖不再发育，呈开放状

牙髓的反应

冠折累及牙髓后，牙髓暴露于口腔的细菌环境，早期出现出血和局部表浅性炎症。随后牙髓可能发生增殖性变化，如息肉，或破坏性变化，如形成脓肿或坏死。最后菌斑和软垢聚集、细菌感染，如不及时治疗，牙髓终将坏死。

牙髓的组织学改变

动物实验发现，猴切牙牙髓暴露2天后，表面有纤维蛋白覆盖，下方牙龈增生。1周之后，牙髓增生穿出露髓孔，牙髓内炎性细胞浸润（图4）。

图4牙髓的组织学改变

治疗目的

冠折累及牙髓后，其治疗目的包括去除感染，保存活髓，通过盖髓剂使牙髓表面形成连续的硬组织生物屏障，促进牙根继续发育。

治疗手段

治疗手段有直接盖髓术（露髓孔＜1mm，时间＜24小时）和部分活髓切断术（露髓孔＞1mm，时间24~72小时）。

直接盖髓术对于露髓孔＜1mm，时间＜24小时的冠折，可采用氢氧化钙和MTA（三氧化物矿物凝聚体）进行直接盖髓。

氢氧化钙在年轻恒牙直接盖髓术中的作用包括：①消炎和减轻疼痛；②释放钙离子，促进牙本质桥形成，修复牙髓和牙本质；③在暴露牙髓的表面形成连续的硬组织生物屏障。

MTA为强碱性（pH10.2），用于直接盖髓术和活髓切断术时有优良的组织相容性和诱导作用，还具有抗菌性、边缘封闭性和低细胞毒性等特点，诱导修复性牙本质形成优于氢氧化钙。MTA在活髓切断术和盖髓术中的组织表现见图5。

图5MTA在活髓切断术和盖髓术中的组织表现

新型盖髓材料TheraCalLC和Bio-dentine两种新型材料性能均优于传统盖髓剂，具有与牙本质相似的机械性能，能更好地封闭牙本质表面，对牙髓组织基本上无细胞毒性，适合用作活髓保存材料，其形成牙体硬组织的能力强于MTA。

部分活髓切断术对于露髓孔＞1mm，时间24~72小时的年轻恒牙冠折，可通过MTA的使用进行部分活髓切断术。

MTA在部分活髓切断术中的步骤：①局部麻醉上橡皮障；②用次氯酸钠或洗必泰消毒暴露的牙髓和牙本质；③用球形金刚砂车针和盐水或水雾去除暴露的牙髓和周边牙本质2mm；④用盐水棉球止血；⑤MTA用生理盐水或水混合后放置在牙髓表面，将窝洞完全填满；⑥放置MTA4~6小时后进行树脂修复或断冠粘接（图6）。

图6MTA在部分活髓切断术中的步骤

激光用于冠折露髓年轻恒牙的牙髓切断和断冠再接近年来，激光因其微创、无痛治疗等特点被广泛应用于口腔治疗中。用弱激光照射病变局部具有消炎、止痛、扩张血管、促进血管新生、利于受伤组织修复等作用，活髓保存成功率高。

使用Nd:YAG激光进行牙髓切断，直径小于1mm，不损伤周围硬组织，对牙髓的刺激小；使用Er:YAG激光处理断冠的两个断面，可以去除牙本质表层的玷污层，断面更加清洁，有利于提高断冠的粘接强度。

对于引起牙髓感染坏死的冠折，可采用根尖诱导成形术、根尖屏障术和牙髓血管再生治疗。

根尖诱导成形术

诱导牙根继续发育所依赖的组织包括：

①根尖残留的活髓。可分化为牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育。

②根尖端的牙乳头。可分化为成牙本质细胞，继续形成根尖部牙本质。

③根尖周组织中的上皮根鞘，一方面可以诱导牙乳头，分化为成牙本质细胞，继续形成根尖部牙本质；另一方面可以诱导尖周组织，分化为成牙骨质细胞形成根尖部牙骨质，形成硬组织屏障，使根端闭合。

年轻恒牙根尖诱导成形术步骤：

①清除感染的牙髓，控制炎症；

②用药物诱导牙根的继续发育，形成根尖的硬组织屏障，获得根尖周组织愈合（3~6个月复查一次）；

③6个月~2年后，根管永久充填，使根尖孔封闭。

常用诱导药物为氢氧化钙或MTA。

氢氧化钙可以作为诱导剂和根管消毒剂：作为诱导剂，具有强碱性和钙离子的作用，促进根尖组织的修复功能，使根尖继续发育或根端闭合；作为根管消毒剂，可以控制根管内感染（根管封药时间为3~6个月）。

MTA用于根尖诱导成形术，可以促进根尖周硬组织沉积，牙根继续发育，根尖形成。

根尖屏障术

根尖屏障术的方法是把MTA放在根尖，诱导根尖牙骨质形成，中间段则进行根管充填。其技术敏感性高，且如果需要再治疗，只能选择根尖手术。

牙髓血管再生治疗

年轻恒牙牙髓血管再生治疗是通过牙髓的再血管化（revasculanzation），使牙根的硬组织继续形成，根管壁增厚，牙根继续延长，根尖孔闭合。

根据《儿童口腔医学》（第4版），年轻恒牙的牙根端组织中存在根尖牙乳头干细胞，其生物学功能与牙根形成密切相关。体外研究发现，根尖牙乳头干细胞可形成伴有血管的牙髓样组织，并且在根管壁形成新生牙本质样组织。通过牙髓血管再生的方法，可让牙根继续发育，同时伴有牙根的延长和根管壁的增厚。

治疗步骤：

①去除根管内感染牙髓，大量药物冲洗根管；

②三联抗生素（甲硝唑、米诺环素、环丙沙星）糊剂根管封药，彻底消毒，控制炎症；

③刺破根尖周组织出血，使血液在根管中形成血凝块，以促进根管内新的类牙髓样组织形成，促使牙根继续发育；

④MTA完全封闭根管口，牙体修复。

龚怡，首都医科医院主任医师。兼任国际牙外伤专业委员会委员、中华口腔医学会急诊专业委员会副主任委员、首都医科大学急诊医学专业委员会常务委员等职。从事口腔医学临床工作30余年，有着丰富的临床经验。主要以牙外伤的研究作为口腔急诊医学的学科特色，使牙外伤的诊断和治疗更加规范化，临床与教学也更加标准化。在首都医科大学首次设立牙外伤专业课程。主编《牙外伤》专著，参编口腔医学专著8本，主译《牙外伤教科书及彩色图谱》专著。多次出席国际牙外伤大会，发表论文20余篇，及SCI收录论文3篇。.

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期第03~04版

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