本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，，19（9）：~

1临床资料

患者男，68岁。以“车祸致全身多处外伤，疼痛、出血伴下肢活动受限4h余”入院。既往病史：无高血压、糖尿病、心脑血管病史。饮酒史：40余年，平均每天喝50°左右白酒～ml。

入院查体体温36.6℃，脉搏76次/min，呼吸频率20次/min，血压/85mmHg(1mmHg=0.kPa),神志清，急性痛苦病容，车床入院。颜面部多处外伤伤口，右侧瞳孔散大，直径约3.0mm，对光反射消失。专科情况：左大腿下段外侧可见约6cm不规则伤口，大量渗血，污染、挫伤严重。骨端外露，左下肢末梢血运及感觉可。右小腿可见约4cm不规则伤口，挫伤严重，末梢血运及感觉可。

辅助检查双下肢X线：左股骨远端骨折，移位明显。头颅、胸部、腹部、骨盆CT未见明显异常。

诊疗经过急诊在手术室行：(1)右小腿及右跟骨伤口清创缝合术；(2)左大腿伤口清创术+胫骨结节骨牵引术+负压封闭引流术(vacuumsealingdrainage，VSD)。术后给予抗感染、补液等对症治疗。在随后3个月内经历11次手术，入院3个月后出院。

患者术后当日神志清楚，精神一般，生命体征平稳。术后血红蛋白65g/L，白细胞9.0×/L，钠mmol/L。给予抗感染及补血、补液、补钠等纠正水电解质平衡紊乱治疗。术后30h出现躁动，不肯入睡，神志不清，强制起身，强烈要求回家。给予安定10mg。逐渐好转，但仍躁动不安。第二天请神经内科会诊，简易精神状态评分15分，考虑谵妄。建议给予安定、氟哌啶醇口服。复查头颅CT示：(1)老年性脑改变；(2)左侧额部皮下高密度影，高密度异物？(3)左侧额部及右颞部少许皮下积气。实验室检查：血红蛋白75g/L，白细胞9×/L,钠mmol/L，丙氨酸氨基转移酶22U/L，草氨酸氨基转移酶11U/L，尿素氮2.45mmol/L，肌酐61μmol/L。

继而多次出现白天精神疲倦、嗜睡、思维模糊，夜晚躁动、坚持挣扎起身。术后第3天夜间自行撕脱VSD负压引流，第二天对此毫无记忆。术后10d趁护工洗澡，自行跌落床下并爬行约35m，被护士发现，送回病房，第二天亦对此事毫无记忆。

自发病以来，给予氟哌啶醇0.5mg/12h，以地佐辛注射液、曲马多缓释片等方法镇痛，同时给予补充红细胞，给予浓钠、补液等调节水电解质平衡的措施，夜晚给予咪唑安定口服液助睡眠，请其他志愿患者配合医护人员及家属给予心理疏导，缓解患者紧张情绪。

经治疗逐渐好转，白天嗜睡减轻，精神食欲可，夜晚躁动消失，安静入眠。发生谵妄后约1个月，精神状态恢复，简易精神状态评分26分。

术后3个月出院，患者病情平稳。出院后随访半年，因肺癌去世。

2讨论

希波克拉底是第一个描述谵妄的人，将其与忧郁症和躁狂症等其他疾病区分开来。Florou等[1]描述了老年患者术后谵妄的现状、预后及管理问题。术后谵妄是术后急性的精神紊乱状态，由继发于全身性系统紊乱的基础神经元活动调节障碍引起。以意识水平改变为典型特征，表现为思维混乱，意识模糊，认知欠缺，情绪、精神运动障碍。通常为急性起病，持续数小时或数天。经治疗多治愈或好转，少数恶化为进行性意识障碍，死于并发症。目前其病理生理机制尚不明确，中枢胆碱能缺陷为主要发病机制。

诊断谵妄主要依赖病史和部分诊断标准[2]，经典的诊断标准为美国精神病诊断标准第4版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-Ⅳ,DSM-Ⅳ)，但是因为该诊断标准繁琐且需要专业人士评估，不适合临床应用，现临床多用意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethod，CAM)，其特异性与敏感性较高，比较适用于临床。其诊断要点为：(1)急性起病；(2)注意力不集中；(3)意识水平的改变；(4)思维混乱。满足1+2+3/4即可诊断[3]。根据临床表现的不同可将谵妄分为3种类型：暴躁型谵妄、抑郁型谵妄和混合型谵妄。另外，有研究表明，长期住院、痴呆和谵妄，增加6个月的死亡风险[4]。

推断本例谵妄的医院相关的诱发因素相互作用的结果。老年人为术后谵妄高发人群，各项生理功能退化，脑组织退行性改变，中枢神经递质合成异常，随受损的血脑屏障进入中枢，导致中枢神经系统紊乱[5]。

此外，患者遭受较大的外伤打击，后又经历多次手术，这是引发谵妄的最重要诱因。术前的大量失血，造成心输出量下降，术后贫血，脑及其他重要器官供血供氧严重不足[6]。多项研究证明老年患者的动脉压波动、低血压与谵妄发生有关[6]。

骨折及手术导致的疼痛也是引发谵妄的危险因素。疼痛是一种伤害性应激源。剧烈疼痛不仅可加重肢体功能障碍及失眠，还会引发焦虑、顾忌等负面情绪，破坏已经处于谵妄临界状态的平衡。受伤期间机体长时间处于应激状态，高龄患者更敏感，应激反应增强，使兴奋异常传导，增加了手术后谵妄的风险[6]。

此外，术后床上制动、医护操作干扰、休息环境嘈杂、尿管留置等因素影响，患者出现严重睡眠紊乱，导致睡眠-觉醒周期障碍、意识及思维障碍等症状[7]。

本例患者具备混合型谵妄的表现：易激惹，警觉和活动加强，对刺激敏感；有多次、长久的、无目的、重复的动作；造成血压升高，心率加快，伤口愈合不佳；对自行撕开伤口VSD引流和爬出病房等事实毫无记忆。继而呈嗜睡状态，说话速度慢，动作迟缓，对刺激反应减退，呈现抑郁型谵妄的表现。

鉴于骨科术后老年人谵妄发生率较高，有必要引起重视。术前评估谵妄状态高危患者，提前做好防护措施。围术期维持水电解质平衡，密切

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