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北京中科白癜风医院优惠活动 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1687562987351990832&wfr=spider&for=pc 手部是人体重要的运动、感觉、协调器官，承担着人类创造性活动、生产生活等多种功能。由于工农业生产器械的应用日益广泛，生活中应用器械、电器等产品的增多，手与外界的接触最多也最频繁，手外伤也成为一种常见的外伤，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，本文为大家详解常见手外伤的诊断及治疗策略，值得大家学习参考！ 一 手外科基础解剖知识 1.骨骼 2.神经 3.血管 4.肌肉 5.肌腱 手正面观： 手掌浅层正面观，大小鱼际肌神经支配 蚓状肌；功能；神经支配 深、浅屈指肌腱止点，功能 手背神经支配，伸肌腱解剖 掌浅、深弓组成、分支；正中、尺神经走形及其分支，神经支配 手背神经分布 手部皮神经分布 手背中央一条线；桡尺神经分两边。手掌桡侧属正中，尺侧归尺一指半。 二 手外科查体 依据手外伤部位进行相应的体检 必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤） 肌腱损伤检查 神经损伤检查 血管损伤检查 肌腱检查： 神经检查 1.根据神经感觉支配范围查体 2.根据所支配的肌肉运动查体 尺神经损伤查体 Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。 Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。 正中神经损伤查体 损伤部位 感觉 运动 桡神经损伤查体 损伤部位 感觉 血管检查 Allen’stest：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。 观察指端血运 三 手开放性损伤的处理原则 损伤组织的全面判断 彻底清创预防感染 尽可能恢复手部解剖的连续性 妥善的闭合伤口伤 手合理的制动和包扎 伤手早期进行功能锻炼 四 指甲部损伤 指甲损伤 甲下血肿引流 甲床裂伤缝合术 甲床缺损、撕脱的处理 末节指骨骨折 甲根翘出的复位缝合术 五 指端损伤 无指骨外露的指端缺损 伴随指骨外露的指端缺损 短缩缝合术 原位缝合 适应于指端1CM以内的离断伤，远端无挤压和捻挫 V-Y推进皮瓣 适应于修复小面积手指远端横行缺损 掌侧皮肤推进皮瓣缝合术 邻指皮瓣： 鱼际皮瓣： 前臂交臂皮瓣术： 腹部皮瓣 六 皮肤脱套伤 处理原则： 评估损伤程度 原位缝合 反取皮植皮 皮瓣、包埋 行骨折固定、肌腱吻合、反取皮、游离植皮术 术后10天皮片大部成活 七 肌腱损伤 肌腱修复的原则 首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到: (1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端; (2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复; (3)选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法; (4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。 这4点是预防术后肌腱粘连的基本措施。 屈肌腱分区 深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指骨中份至深腱抵止点。 腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。 手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。 伸肌腱解剖 伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。 伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形。 手术方法 各区修复要求： 关于各区的修复方法,临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。 Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。 Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。 Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象; Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除; Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。 常用的肌腱吻合方法 Bunnell缝合法： 用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合 此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。 “8”字缝合法 此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱 抽出式钢丝法 选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。 Kessler缝合法 用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。 此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。 改良Kessler方法 在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。 Kleinert缝合法： 用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。 Becker缝合法： 将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。 埋入式缝合法： 用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。 编织方法缝合 一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。 粗细直径不等的肌腱 直径相等的肌腱 屈肌腱寻找方法 1.屈曲手指找远端 2找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定 3.寻找有腱鞘内有血肿的部位 4如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的方法,期望肌腱断端露出 5如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到断端后回纳. 伤口延长切口设计 禁止切口垂直跨越手掌及其手指横纹，如原始伤口为上述情况，应在缝合时设计Z字成形皮瓣 术后早期支具保护下功能锻炼 伸肌腱损伤常见的延长切口设计 八 手部骨折与脱位 手部骨折与脱位的处理 早期准确复位与牢固的固定——解剖复位 早期闭合伤口、防感染 早期功能锻炼——以恢复全手的灵活的功能 八 神经损伤的处理 手部的运动神经支配 正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 手部的感觉神经支配 正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指 神经修复方法： 急重症世界
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