文献来源

张英杰,杨一华,路芳.中医药治疗不全流产专家共识[J].中华中医药杂志,,34(08):-.

不全流产是妇科常见病证之一，临床中多采用手术治疗，对于中医治疗的优势尚未充分发挥。年中华中医药学会妇科分会发布《中医妇科常见病诊疗指南》，其中未对不全流产作相应描述。临床治疗不全流产中医药应用虽较为广泛，但用药分散不成系统影响疗效，为了更好的发挥中医药特色，有必要形成统一的规范，以满足临床和科研的需要。

中华医学会计划生育学分会第八届委员会中西医结合学组于年4月26日在天津牵头成立中医药治疗不全流产专家共识意见起草小组。小组成员依据循证医学原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内妇产科专家就不全流产的定义、病因病机、诊断依据、辨证治疗等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿。其后以调查问卷形式进行专家投票，调查问卷选择：(1)完全不同意；(2)不同意，但有保留；(3)同意，但有较大保留；(4)同意，但有一定保留；(5)完全同意。如果2/3的人数选择(5)，或85%的人数选择(4)+(5)，则作为条款通过。年9月22日在汕头召开中华医学会计划生育学分会第九届委员会常委会，召开本共识的最后专家定稿会议完成本共识意见的制定。现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在应用中不断完善。

总述

1.定义

流产是指妊娠不足28周、胎儿体质量不足g而终止者；12周之内为早期流产，相当于中医的“堕胎”，12～28周为晚期流产，相当于中医的“小产”。而不全流产是指部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。属于中医“堕胎”“小产”等范畴。《医宗金鉴·妇科心法要诀》谓：“五、七月已成形象者，名为小产，三月未成形象者，谓之堕胎”。

2.历史沿革

在汉代《金匮要略》即载有半产之名，堕胎则见于晋代《脉经》，该书“卷九”云：“妇人怀躯六月七月，暴下斗余水，其胎必倚而堕”。宋北齐徐之才“逐月养胎说”告诚医家“怀孕者，不可灸刺其经，必堕胎”。至隋代《诸病源候论》有“妊娠堕胎后血出不止候”专论，指出“堕胎损经脉，故血不止也，泻血多者，便致烦闷，乃至死也”。此时古人已认识到堕胎后流血不止的危重性。唐代《经效产宝》中提出应根据母病在前或胎病在先予以分辨治疗，确立了流产的治疗原则。宋代陈自明《妇人良方大全·妊娠门胎动不安方论》中，对本病的发生进行了广泛的探讨，“或饮食起居，或冲任风寒，或跌扑击触，或怒伤肝火，或脾气虚弱……轻者转动不安，重者必致伤堕”。补充了外伤、饮邪，及肾、肝、脾等伤损而堕胎之理。元代朱丹溪著《格致余论·胎自堕论》时，主张“血气虚损不足养荣，其胎自堕，或劳怒伤坠，内火便动，亦能堕胎”。侧重于“虚损”“内火”为因。明代万全《广嗣纪要》谓：“男子贪淫情纵，女子好欲性偏，兼以好食酸热物，暴损冲任，故有堕胎之患”，首次明确提出，孕期房劳伤损冲任为堕胎之因。武之望所著《济阴纲目胎堕后为半产》中论半产“盖由妊妇冲任气虚，不能滋养于胎，胎气不固”。从病位上明确了冲任，病机上突出了冲任不足与胎气不固的要点。《校注妇人良方》强调了“小产重于大产，盖大产如瓜熟自脱，小产如生采，断其根蒂”。尔后《景岳全书·妇人规·妊娠卒然下血》认为：“凡此皆动血之最者也。不速为调理，必致堕胎”，“腹痛血多腰酸下坠，势有难留……助其血而落之，最为妥当”。继之，清代吴谦等编著《医宗金鉴·妇科心法要诀·胎前诸门》时，除总括其病因病机外，又列加味圣愈汤、加味佛手散、十圣散、芎?汤、益母丸等方治胎动不安，恐发生堕胎小产。《傅青主女科》集前贤之高见，立“妊娠多怒堕胎”“行房小产”“跌闪小产”“大便干结小产”“胃寒腹痛小产”“大怒小产”等条详加论述。特别是傅青主强调“火盛本于水亏”、“气旺则胎牢，气衰则胎堕”之理，所组六首方剂，充分体现了不论何种原因导致堕胎小产，均以补血益气为基础，并创立“未小产与已小产治各不同，未小产而胎不安者，宜顾其胎而不可专去其血；已小产而血大崩，宜散其瘀而不可重伤其气”的施治原则。

诊断

参照《中医妇科学》[1]诊断标准。

有停经史，早孕反应，或曾有胎漏、胎动不安病史，或有妊娠期热病史、外伤史。

阴道流血不止，出血量多于正常月经量；伴或不伴下腹痛，伴或不伴妊娠组织及胎儿排出。

尿HCG或血HCG阳性。

参考文献[2]，子宫小于孕周，子宫腔内未见正常妊娠囊，而见不均质斑片状、团块状高回声，或见少许液性暗区；子宫腔内不均质高回声无血流信号，但相邻部肌层内见丰富血流信号，为低阻力血流频谱。

阴道流血，见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫大小小于停经周数。

病因病机

堕胎、小产的发病机制主要是冲任损伤，胎结不实，胎元不固，而致胚胎、胎儿自然殒堕离宫而下。不全流产为胎殒已堕，堕而未尽，瘀阻胞宫，胞脉受阻，不通则痛，血不归经则阴道流血不止；终至气血不足、瘀血内停[1]。朱丹溪曰：“血气虚，不足荣养，其胎自堕”。此论气血虚弱而致流产；万全谓：“孕而多堕者，男子贪淫情纵，女子好欲性偏，兼以好食辛酸热物，暴损冲任，故为堕胎之患”。此论房室不慎，饮食失节，损伤冲任而致流产。王冰曰：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”。妇人妊娠之后，胎元以血养之，赖气护之，肾以系之，脾以载之。若饮食失节，郁怒伤肝，房劳损肾，误服热药，热病疫毒，跌仆闪挫等，皆能导致脾虚无力载胎，肾亏胎无所系，冲任不足，胎元失养而发生流产。《女科精要》曰：“辔之枝枯则果落，藤萎则花坠。有因七情太过，五火内发，火能消物而堕者；有因劳力闪挫，伤动其胎而堕者；有因怒动肝火，疏泄用事而堕者；有因过于房事，盗泄胎元而堕者。正如风撼其树，而根本为动摇也”。王海藏曰：“堕胎皆由气血虚损，不能荣养胎元而堕或七情太甚，内火发动，火能消物而堕，或过伤劳役饥饱，动胎而堕。或过于房事，触动其胎而堕。或劳力跌仆闪挫，伤动其胎而堕。或大怒悲哀，伤动心肝之血而堕。然小产重于大产，由于胎脏损伤，胞系腐烂故也。治宜补虚生肌肉，养脏气，生新血，去瘀血为主。或素有堕胎之患者，宜按证治之”。常见病因有肾气虚弱、气血不足、热病伤胎和跌仆伤胎。

禀赋素弱，肾气不盛，或孕后房事不节，耗伤肾气，肾虚冲任亏虚，胎元不固，以致堕胎、小产。《广嗣纪要》：“孕而多堕者，男子贪淫情纵，女子好欲性偏，兼以好食辛酸热物，暴损冲任，故为堕胎之患”。戴景元曰：“妇人觉有娠，男即不宜与接。若不忌，主半产。盖女与男接，欲动情胜，亦必有所输泄，而子宫不闭，固多致半产”。

素体虚弱，气血亏虚，或饮食劳倦损伤脾胃，气血化源不足，或大病久病，损伤气血，以致气血两虚，冲任不足，无以载胎养胎，胎元不固，而发堕胎、小产。朱丹溪《格致余论》：“血气虚，不足荣养，其胎自堕”。《傅青主女科》：“人之所以坐胎者，受父母先天之真火也。先天之真火，即先天之真气以成之。故胎成于气，亦摄于气，气旺则胎牢，气衰则胎堕，胎日加长，而气日加衰，安得不堕哉！”《女科经纶》曰：“妇人血气调和，胎气乃安。若血气亏损，子宫为风冷所乘，致荣亏卫弱，不能荣养其胎而堕”。《女科精要》曰：“血气虚损不足以荣养其胎，则自堕矣”。

摄生不慎，感受时疫邪毒或热病温疟，热邪入里，扰动冲任血海，损伤胎元，以致堕胎、小产。朱丹溪《格致余论》：“戴劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。推其原本，皆因于热”。《傅青主女科》云：“妇人有怀妊之后，未至成形，或已成形，其胎必堕，人皆曰气血衰微，不能固胎也，谁知是性急怒多，肝火大动而不静乎！夫肝本藏血；肝怒则不藏，不藏则血难固”。《温病条辨》曰：“每殒胎必三月者，肝虚而热，古人主以桑寄生汤”。《女科经纶》曰：“或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎”。

孕后不慎，劳力过度，跌仆闪挫，致使气血紊乱，冲任损伤，或瘀阻子宫，胎失所养；甚或直接损伤胎元，而发生堕胎、小产。《傅青主女科》云：“妊妇有跌仆闪挫，遂致小产，血流紫块，昏晕欲绝者。人皆曰瘀血作祟也，谁知是血室损伤乎！夫血室与胞胎相连，如唇齿之相依。胞胎有伤，则血室亦损，唇亡齿寒，理有必然也”。

处理原则

本病的治疗原则以下胎益母为主，兼补气血。《女科经纶》指出：妊娠堕胎先补脾胃，“于产后须多服养气血之剂，以固胎元而补其虚”。在本病发生的过程中，严密观察殒堕经过，正确判断胚胎是否完全排出，一经确定不全流产，应尽快终止妊娠，速去其胎，或于严密观察中辨证用药下胎，或在严格消毒下行吸宫术或钳刮术，以防发生大出血。

参考文献[1]，根据治疗原则以脱花煎为主方，随证加减用药。

脱花煎（《景岳全书》）：当归，川芎，肉桂，牛膝，红花，车前子。当归、川芎、红花活血化瘀，催生下胎；肉桂温通血脉，增强行血之功；牛膝活血行血，引血下行；车前子滑利泄降。全方配伍具有活血化瘀、趋于下胎之效。

主要证候：阴道流血量少，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑。舌淡黯，苔白，脉沉细弱。治法：补肾健脾益气方药：脱花煎+桑寄生，续断，杜仲，淫羊藿，旱莲草，女贞子。分析：桑寄生、续断、杜仲补肝肾，益精血；淫羊藿温补肾阳，益气养血；旱莲草、女贞子补益肝肾、滋阴止血。

主要证候：阴道流血不止，色淡红、质稀薄、无血块、无臭气，小腹空坠、腰酸，神倦乏力，少气懒言，面色胱白。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气养血。方药：脱花煎+黄芪，党参，白术，升麻，熟地黄，白芍，天冬，山萸肉。分析：黄芪、升麻益气升提；党参、白术甘温益气，健脾调中；熟地黄、白芍养血补血，天冬、山萸肉滋阴以生气血。

主要证候：出血量较多，色鲜红，质黏稠，面色潮红，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄。舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血。方药：脱花煎+白芍，黄芩，白术，马齿苋，丹参，生地黄。分析：白芍养血柔肝，缓急止痛；生地黄、黄芩、白术坚阴清热，健脾除湿；马齿苋、丹参、生地黄清热凉血止血。

主要证候：出血淋漓、涩滞不爽，量少，色紫暗，有血块，少腹疼痛拒按。舌紫暗有瘀斑，脉弦涩沉而有力。治法：活血化瘀。方药：脱花煎+桃仁，益母草，三棱，莪术，土鳖虫，水蛭，五灵脂，蒲黄。分析：桃仁、益母草活血化瘀；三棱、莪术、土鳖虫、水蛭破血逐瘀；五灵脂、蒲黄祛瘀止痛。

主要证候：出血量或少，出血时间较长，少量血块，有臭气，面红口干，心烦易怒，发热，腹痛拒按。舌质红，苔黄，脉数。治法：清热解毒。方药：脱花煎+金银花，连翘，蒲公英，败酱草。分析：金银花、连翘、蒲公英清热解毒排脓；败酱草祛瘀解毒排脓。

参考文献[3,4]，主要功效为活血化瘀消癥。方中桂枝温通血脉；茯苓渗利下行，益心脾之气，既有助于化瘀血，又有利于清瘀热。宿有包块，郁久多能化热，故又配伍牡丹皮、赤芍、桃仁以化瘀血、清瘀热。《济阳纲目》将本方改汤剂，易名催生汤，有催生之力，可促进子宫收缩，利于残留组织排出。

参考文献[5]，生化丸主要成分是当归、川芎、桃仁、干姜（炒炭）、甘草，功效是化瘀生新、温经止痛。方中重用当归补血活血，化瘀生新为主药；川芎活血行气，桃仁活血祛瘀共为辅药；姜炭温经散寒止痛为佐药；甘草调和诸药为使药。药仅5味，但配伍得当，共奏化瘀生新，温经止痛之功[6]。

参考文献[7]，益母草颗粒的有效成分为益母草，其具有兴奋子宫、促进子宫收缩、排出瘀血、改善微循环障碍、改善血液流动性、抗血栓形成、调经止血、散瘀止痛等功效。

参考文献[8]，主穴：三阴交、合谷、至阴。配穴：足三里。气虚者加太溪；胸胁胀痛、呕吐者加次髎、昆仑；烦躁不安者加神门、太冲、内关。针刺手法：泻三阴交、补合谷[9]，参照王富春主编《刺法灸法学》[10]之提插补泻法，先针合谷，针下得气后，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，以下插用力为主1min，留针30min，留针期间，每隔5min行上述补法1min。起针后针三阴交，采取重提轻插之泻法，余同前法。

《铜人腧穴针灸图经》记载：“泻足三阴交，补手阳明合谷，应针而落，果如文伯之言，故妊娠不可刺也”。《针灸大成·考正穴法》云：“盖三阴交，肾肝脾三脉之交会，主阴血，血当补不当泻；合谷为大肠之原，大肠为肺之腑，主气，当泻不当补，泻三阴交，以补合谷是血衰气旺也”。补合谷、泻三阴交通过影响气血、冲任、脏腑功能从而导致下胎[9]。同时针刺合谷穴和三阴交具有增强子宫收缩、扩张宫颈口的作用；至阴穴具有调经理气、矫正胎位的作用，又能收缩胞宫、排出胞衣，治疗胎盘滞留，为催产之经验要穴[8]。配穴足三里不仅对气虚患者有补气扶正之效，还有明显的止痛作用，且其止痛作用不会拮抗宫缩。治疗中若气虚汗出，脉象虚弱者，还可配穴太溪；胁肋胀痛、恶心呕吐者配穴次髎（治疗骨盆内脏，主要是生殖器官疾病的重要穴，有消瘀止痛、引上逆止气下行的功效）、昆仑；烦躁不安者配神门、太冲、内关（调心安神、行气止痛）[8]。

参考文献[11]，取穴：子宫、肝、内分泌、皮质下、神门、大肠。出血量多者加脾，有血瘀者加心。操作方法：把医用胶布裁剪成0.5cm×0.5cm大小方型块，将王不留行籽置于胶布中央，贴于患者一侧上述耳穴中，以手指按压耳穴，使局部有痛、麻、胀感为宜。每次按压2～3min，每天按压15次以上。两耳交替治疗，隔天1次。

子宫、肝、皮质下、脾、心、大肠可益气统血，制血妄行；神门、内分泌可防治宫内感染、止痛。诸耳穴合用，能调理冲任，促进胎膜残留组织排出，具有类似催产素的作用。

急症处理

若堕胎、小产不全者，见有阴道大量出血不止、腹痛加剧、面色苍白、呼吸短促、甚或神志昏迷、四肢厥冷、大汗淋漓、目合口开、唇舌淡白、脉微欲绝等症状，此为阴血暴亡气随血脱之危候。当急以益气回阳固脱之法，给予独参汤（《十药神书》）或参附汤（《校注人良方》），并在配合输血、补液、抗休克等急救措施的情况下，尽快采用吸宫术或钳刮术，清除宫腔内容物。术后预防感染，配合中医药促进康复，以温经活血祛瘀生新、补益气血为原则，应用生化汤（《傅青主女科》）加减，并注意调摄（详见“预防调摄”）。

预防调摄

不全流产一旦发生，医院就诊，以防大出血造成失血性休克。

流产后要注意避风寒、畅情志、慎起居、适劳逸、禁房事，寒温适宜、情志舒畅、五味调和、劳逸适度，进而达到气血调和、免生疾患。

流产后身体处于“血不足，气亦虚”的状态，宜温不宜凉，尤其是夏季不要贪凉，穿衣要合宜，舒适保暖适中。

流产后因有不同程度的失血导致神失所养，应注意调理心神，避免外界刺激导致情志失调，从而导致气机郁滞而不利于流产后身体的恢复。

流产后根据膳食与个体体质差异的原则，使得五味调和，五脏得养，从而达到调补气血的目的，可参考《素问·脏气法时论》“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之”的饮食方案。饮食宜温热易于消化，少食多餐，免生积滞，忌寒凉，忌服辛热动血食物，如椒、姜、艾、酒、咖啡、羊肉、韭菜、萝卜、栗子、葵花籽、桂圆等；血止后可服用补气血的食物，如大枣、桑椹、黑米、黑豆、红糖、猪肝、乌鸡等。

根据个人情况适量活动，逐渐增加运动量，避免长时间的站立、蹲位及手提重物。

药浴、足浴促进身体恢复。通过药物及水液的温热作用可起到温通经脉、调和气血，消除疲劳、提高睡眠质量，促进血液循环，更新代谢的作用。足浴方：当归30g，川芎30g，黄芪30g，桂枝10g，浮小麦15g，红花20g，鸡血藤30g[12]。

诊治流程见图1。

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