病史介绍

患者，男，49岁，自诉于2小时前发生车祸致伤腹部、胸部、左大腿等处，当时感疼痛，活动受限、流血。

急送至我院急诊照片示左股骨下段粉碎性骨折，全身CT示胸部未见明显外伤改变，右侧腹部类圆软组织密度灶，腹外疝？肝脏外缘低密度灶，少量腹水？骨盆未见异常，急诊拟「腹腔内脏损伤」收住入院。

入院后查T：36.5℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：/82mmHg。

入院诊断：1.内脏损伤待排；2.左侧股骨粉碎性开放性骨折；3.腹部血肿；4.左侧大腿肌肉、血管、神经损伤。

入科后观患者面色苍白，嘴唇干裂，精神尚好，沉默寡言。

查腹部平坦，右上腹部可见8*6cm肿胀区，压痛，无反跳痛，肝肋下未触及,剑突下未触及，脾肋下未触及，无肾区叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。

左大腿两侧用木板绳索固定，前侧可见30cmU形伤口，肌肉断端外露，里面可见多块碎骨片，骨折端外露，活动性出血，肢端血运较差，关节活动受限，局部皮肤感觉温度差。

左手已开通一路静脉通道，已留置导尿管，尿袋内可见鲜红色尿液。

护士长提出首要护理问题：P1：有低血容量休克的危险：与内脏损伤，股骨骨折内出血有关。

护理措施：

1.立即予以上氧、上心电监护；急抽血常规，交叉配血，再开通一路静脉通道，做好输血准备。

2.严密观察生命体征，必要时加快输液速度，快速补充血容量。

3.协助医生进行腹腔穿刺，有无不凝血抽出，做好术准备。

4.保持患肢加压包扎固定，防止继发性出血。

5.注意保暖。

P2：焦虑和恐惧：与受伤有关。

护理措施：

1.将心比心，说出患者及家属心中的顾虑，并一一做好解释，取得患者及家属的信任和理解，使其积极配合医生治疗。

2.向患者简单宣教医院对该疾病治疗的情况，增强患者对战胜疾病的信心。

3.为患者开通紧急就医绿色通道，消除患者对费用不能及时给付的焦虑和担心。

当班护士小吴、小李侧重对以上护理问题实施相应的护理措施，未发生低血容量性休克，焦虑恐惧情绪减轻。

经过医生诊治后，怀疑内脏有损伤，立即行剖腹探查术。

在手术室全麻下行剖腹探查术及腹腔血肿清除，胰头动脉结扎，胰腺修补，腹腔引流，腹壁修补术，左股骨下段骨折清创加胫骨结节牵引术，手术顺利，术中输血5.5u。

回室后可见患者意识清晰，对答如流，面色苍白，少言懒语。

留置胃管接负压引流球通畅，引流出少量黄绿色胃内容物；右上腹可见7cm左右的缝合伤口，右下腹和左中腹留置引流管接引流袋通畅，分别引出少量鲜红色的引流液。

左大腿见30cm左右的U型缝合伤口，石膏外固定，留置引流管接负压引流瓶引流通畅，引出少量鲜红色的引流液；胫骨结节处留置骨牵引。

术后诊断：1.腹腔内脏损伤：胰腺损伤，腹膜后血肿，右上腹腹壁肌肉断裂；2.左股骨下段开放性粉碎性骨折；3.左大腿下段皮肤撕脱伤；4.左股四头肌断裂。

护士长组织当天上班护士对患者进行护理查房并向家属做术后宣教。

责任护士小李指出护理问题：P1：疼痛：与手术有关。

护理措施：

1.告知患者自控镇痛泵的使用方法及注意事项。

2.告知患者放置引流管的意义，保持管道通畅，防止阻塞、挤压或牵拉等，利于腹腔内血液排出减轻腹痛。

3.保持病室安静舒适，减轻病人因心烦而感疼痛不适。

4.给予耳穴压豆止痛。

5.必要时给予止痛针。

P2：有压疮的风险：与术后卧床有关。

护理措施：

1.使用单管道气垫床。

2.使用翻身垫定时协助病人变换体位，避免局部长期受压。

3.保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁干燥。

护士长提出护理问题：P1：胰漏的可能：与胰腺损伤有关。

护理措施：

1.尽可能充分引流，保证引流通畅，病情允许情况下可取半卧位，调整最佳引流位置。

2.密观生命体征的变化，尤其是体温变化，及时记录处理。

3.规范使用抑制胰腺分泌的药物。

4.注意观察腹部引流液的颜色和量，发现异常及时记录并报告医生。

P2：腹胀的可能。

提问护理人员，患者术后腹痛腹胀的原因及护理措施并将患者信息分享到科室护士群里，让所有护士了解病情后思考病人存在或潜在的护理问题，找出相关解决方案，便于第二天有目的查房后讨论以给予患者最全面的护理。

患者术后第一天晨间床旁交班，患者诉腹部胀痛，无畏寒发热，精神欠佳，懒言，睡眠差，大便未解。

T：37℃，P：80次/分，R：26次/分，BP：/82mmHg，右上腹部伤口清洁干燥，左侧引流出血性液体80ml，右侧引流出血性液体ml，肠鸣音消失，左大腿前侧伤口清洁干燥，引流出血性液体ml,病情尚平稳。

查房后护士站讨论，如何针对患者的护理问题进行处理。

护士小李提出护理问题：腹胀：与胰腺手术后胃排空障碍、肠蠕动减慢、低钾、腹腔内积血积液有关。

护理措施：

1.给予神阙、天枢、气海穴位贴敷按摩。

2.遵医嘱补钾。

3.保持胃肠负压引流管和腹腔引流管通畅,做到充分引流。

护士小英提出护理问题：有感染的可能：与营养不足，抵抗力下降有关。

护理措施：

1.保持室内温湿度适宜，干净整洁，空气消毒剂每天消毒一次，密切观察体温变化。

2.保持伤口敷料干洁固定，如有渗湿及时换药，骨牵引处每天滴酒精两次。

3.合理使用抗生素。

护士小吴提出护理问题：有发生静脉血栓的可能：与活动受限有关。

护理措施：

1.做好床头交接班，密切观察下肢肢端皮肤颜色、温度、足动脉波动情况等。

2.受伤肢体局部制动，抬高15度到30度，以利于静脉血、淋巴液回流。

3.询问患者对肢体疼痛、麻木的感觉，及时调整石膏的松紧度。

术后一周早上交班查房，患者四测正常，诉腹部腹胀明显好转，已进流质饮食，精神，睡眠可，小便正常，已解2次黑色大便。

腹部伤口清洁干燥，右侧伤口引流管已拔，左侧伤口引流管引流出暗黑色液体50ml，肠鸣音少量，左大腿前侧可见伤口清洁干燥，骨牵引制动无松动，病情明显好转。

责任护士小李提出护理问题：P1：有肌肉萎缩的可能：功能锻炼依丛性差。

护理措施：

1.告知患者功能锻炼的重要性,向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果，使其积极进行功能锻炼，将风险性降低到最小。

2.护理人员制定功能锻炼方案并床旁督促。

术后第二周早交班查房，患者精神尚好，面露笑容，言语增多。生命体征正常，因左侧腹部伤口引流管于昨日不慎脱出，观左侧伤口敷料渗液明显，呈咖啡色。

肠鸣音正常，稍诉腹胀，仍留置导尿管，骨牵引在续，肢端血运感觉正常。

责任护士小易提出护理问题：P1：有尿路感染的可能：与留置导尿管时间过长有关。

护理措施：

1.嘱患者多饮水，增加尿液。

2.嘱患者家属每日用温开水抹洗尿道口两次。

3.与医生沟通争取拔除导尿管。

4.遵医嘱留取尿标本检测有无尿路感染

5.拔除尿管后，即时穿上内裤，并勤更换。

评价：患者尿常规显示无尿路感染发生。

相关知识支持：根据加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（版和版）中指出：导尿管的留置一般在24小时后应拔除导尿管。

因导尿管可影响患者术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。

P2：郁证：与意外脱管和引流液持续不断有关。

护理措施：

1.想方设法弥补意外脱管带来的持续伤口渗液，寻找无菌造口袋替代引流管。

2.指导患者正确翻身，加强管道的固定，采取管道高举平台法第二次皮肤固定，谨防管道被暴力拔除，造成非计划性拔管。

3.向患者宣教胰漏的相关知识，讲解胰漏引流量的持续时间的确较长，告知类似愈后好的病例，消除患者心中的疑虑，增强战胜疾病的信心。

4.多与患者谈心，疏导患者心中的不良情绪，指导患者寻求兴趣爱好，转移对疾病的注意力。

评价：患者脸上笑容逐渐增多。

P3：皮肤有腐蚀的可能：与伤口持续渗液有关。

护理措施：

1.及时更换渗湿的伤口，减少渗液对伤口周围皮肤的刺激。

2.伤口周围涂氧化锌保护伤口周围皮肤。

3.积极寻找合适的无菌的造口袋替代伤口引流管，减少渗液接触皮肤。

评价：伤口周围皮肤未腐蚀。

护士长提出护理问题：P1：有腹腔感染的危险：与造口袋达不到无菌有关。

护理措施：

1.积极寻找无菌造口袋

2.及时倾倒造口袋内的引流液，避免液体反流，用尿管造口袋接引流袋替代肛门造口袋。

3.加强腹部的观察和体温的测量，有无腹膜刺激征出现。

评价：患者暂未出现腹膜刺激征。

术后第三周，晨间护理查房，患者精神好转，生命体征正常，右侧伤口敷料干洁固定，左侧尿路造口袋引流出少量类似咖啡色液体，液体量反复。

尿路造口袋内出现虹吸现象，造口袋壁紧贴腹壁。骨牵引在续。仍稍有腹胀。

护士长提出护理问题：P1：有肢体废用的可能：与患者功能锻炼依从性差有关。

护理措施：

1.责任护士亲自示范功能锻炼，如背屈踝关节、绷股四头肌,并教会患者。

2.制定功能锻炼计划，规定时间和锻炼的量。

3.早中晚督查。

评价：患者肌肉未萎缩。

术后第四周晨间护理查房，患者精神较好，生命体征正常，左侧、右侧伤口敷料干洁固定，尿路造口袋已拔除。引流管口基本愈合，仍稍有腹胀。

骨牵引已拆除，改石膏外固定，患者要求出院。

此次查房总结：一方面护士们一改以往被动状态积极主动发言，各抒己见，所提出的问题与措施针对性与实用性强，谈论完后记录在科护士群内分享，科室所有护士们一起学习一起讨论一起进步，主动学习氛围明显提高。

另一方面患者能及时得到有效的护理措施，病情恢复比较快，且基本无并发症发生，患者和家属满意度高。

另外还遗留了悬而未决的问题，请大家在以后的工作中寻找答案：

1.清洁造口袋如何达到无菌？

2.为什么造口袋会出现虹吸现象？

这两个问题大家有什么想法或是经验吗？欢迎在留言区留言分享！

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