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各位读者，今天是元宵节，祝大家阖家团圆、健康平安！ 值此新春佳节之际，我们邀请到足踝外科学院院长、医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授为大家带来「开放性跟骨骨折的评估和治疗」。 一、简介开放性跟骨骨折在所有跟骨骨折中所占的比例约17%左右，其处理方式和闭合性跟骨骨折存在一定差异。 开放性跟骨骨折的并发症更高，如伤口并发症、深部感染、骨髓炎甚至截肢，这些并发症与软组织的损伤程度正相关。据报道，开放性跟骨骨折的并发症是闭合性骨折的2.8~5倍。 近年来，随着对开放性骨折的伤口处理更加及时合理，手术时机选择更加准确，并发症发生率有所降低，但仍有19%左右。绝大多数开放性跟骨骨折长期随访的功能结果差于闭合性的患者。 二、伤口类型开放性跟骨骨折的伤口类型包括： ●最常见的跟骨开放性伤口为内侧穿透伤，如跟骨内侧壁骨折端刺破皮肤形成开放伤口（图1A）； ●严重的后侧或内侧的皮肤伤口，可以由外部暴力直接产生。（图1B）； ●距舟关节脱位、距骨头可能从足底皮肤穿出。 图1A内侧穿透伤型开放性跟骨骨折；B严重的后侧或内侧的皮肤伤口 三、开放性伤口的评估开放性跟骨骨折的伤口评估，需考虑伤口的大小、部位及污染程度，通常采用Gustilo-Anderson分型。 ●Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。 ●Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 ●Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。 ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖; ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染; ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。 四、治疗策略1.概述如同所有的开放性骨折，早期处理包括静脉使用抗生素、彻底清创、伤口负压吸引、骨折的复位和临时固定以及肢体的制动。 一期清创时，建议对骨折进行复位并予以临时固定。临时的复位固定方法包括闭合复位结合克氏针固定或者外固定架经皮临时固定。另一方面，如果软组织缺损较大，可以早期采用游离血管皮瓣进行覆盖结合骨折固定，以避免疤痕形成。 下一步治疗需根据患者的软组织情况再行决定，早期的切开复位内固定或许会进一步加剧软组织的损伤。最终的手术可以延迟至伤后3个月。 2.治疗的时机和方法Lawrence等将开放性跟骨骨折的治疗时机分为3个阶段，同时指出，任何时期都存在截肢的可能性。 ●0-10d为急性期，治疗策略为伤口处理，合适的骨折采用微创内固定技术； ●11-20d为亚急性期，治疗策略为合适的骨折采用微创或钢板螺钉固定； ●21d以后为重建期，适合关节融合和其他重建手术。 Heier等建议： ●所有伴内侧伤口的Gustilo-AndersonI型和II型开放性跟骨骨折按照标准技术进行切开复位内固定。 ●外固定支架或有限经皮固定用于不伴内侧伤口的II型和IIIA型病例。 ●延期手术或后期重建手术可以用于治疗IIIB型病例。 五、要点讨论1.开放性跟骨骨折的评估完善的病情评估对于开放性跟骨骨折的疗效和预后至关重要。根据我们的经验，很多软组织损伤严重的患者(GustiloⅢ型)，在亚急性期甚至重建期仍不可忽视对软组织损伤的处理。而且，对软组织情况的评估也应该贯穿于整个治疗过程。 对跟骨骨折的评估与闭合损伤相同，依据Sanders分型结合Essex-Loperisti分型，能充分评估跟骨骨折的整体损伤程度。Lawrence提出一种新的开放性跟骨骨折分型(OpenCalcanealInjurySubtype，OCIS)，此分型结合了Gustilo分型、Sanders分型和Essex-Loperisti分型，能较为全面的反映开放性跟骨骨折的损伤情况，但其有效性尚待验证。开放性跟骨骨折的暴力常较大，多为SandersⅢ、Ⅳ型和Essex—LoperistiⅢ型，相当于OCISⅡ型和Ⅲ型。 2.软组织损伤的处理开放性跟骨骨折多为高能量损伤，软组织并发症发生率和患者致残率均较高。治疗目的为软组织良好愈合，无感染，恢复后足力线，最大程度的保留后足功能。 初期治疗十分重要，急诊应常规彻底反复脉冲式冲洗，冲洗液总量不小于10L。冲洗后彻底清创，去除剥落的碎骨块，对可能压迫局部软组织的骨块进行复位。同时，静脉滴注抗生素预防感染。 尽量早期闭合伤口，不能Ⅰ期闭合的伤口充分引流和覆盖。目前多主张对骨折进行临时固定，如石膏、夹板等，必要时使用克氏针或外固定架进行固定，应该尽量恢复后足基本力线。 对于不同程度的软组织损伤采用不同的治疗措施。OCIS软组织损伤A型(GustiioI型和部分Ⅱ型)，急诊清创后多可直接闭合，对急诊和择期手术的影响不大；B型损伤相当于GustiloⅢ型，软组织并发症发生率较高，建议彻底清创，充分引流，待伤口情况稳定后根据具体情况决定进一步治疗方案。如果软组织损伤严重，广泛清创后常需要皮瓣或筋膜瓣移植来覆盖创面。 3.手术时机和方式的选择手术时机的选择主要依据软组织损伤情况。 急诊切开复位内固定只适合于OCIS软组织损伤A型(GustiloI型和部分Ⅱ型)，如污染较轻，伤后时间短(一般6h)，可I期闭合，对预后无明显影响。手术入路尽量选在伤口对侧。I期可闭合的伤口(多为内侧)，术后2-3周内，如软组织肿胀消退，皮纹征阳性，原伤口愈合佳，无感染，则治疗原则和闭合性跟骨骨折相同，手术入路依然需避开原伤口。 Ⅱ期关闭或行皮瓣、筋膜瓣转移的伤口，待软组织恢复良好后，3个月内根据骨折移位情况可行ORIF或切开复位距下关节融合。ORIF适用于SandersⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，因患者伤后长期处于非负重状态，骨关节炎的发展相对缓慢，且骨折块较完整。对于粉碎性骨折(多为SandersⅣ型)，骨折粉碎严重，常伴有骨缺损，复位后关节面几乎不可能，可在矫正跟骨外形和后足力线后早期行距下关节融合术。 如果伤口闭合困难，局部软组织情况较差，后足力线良好且后关节面无明显塌陷，可直接维持I期克氏针或外固定架固定。 4.并发症的预防与处理开放性跟骨骨折最显著的近期并发症为感染，常见原因为清创不彻底、软组织损伤重、骨和内固定物外露等，浅表感染一般对预后无显著影响，深部感染和骨髓炎常造成灾难性后果。Acello等将控制感染作为开放性跟骨骨折治疗的首要目的。 六、结论开放性跟骨骨折的治疗是较棘手的临床问题。完善的临床评估，充分的I期清创，合理的软组织处理是治疗成功的关键。 支持文献 [1]LawrenceSJ.Opencalcanealfractures:assessmentandmanagement[J].FootAnkleClin,,10(3):-. [2]LawrenceSJ.Opencalcanealfractures[J].Orthopedics,,27(7):-. [3]AcelloAN,WallaceGF,PachudaNM.Treatmentofopenfracturesofthefootandankle:apreliminaryreport[J].JFootAnkleSurg,,34(4):-. [4]唐康来.曼氏足踝外科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，.12. [5]俞光荣,赵宏谋,周家钤等.开放性跟骨骨折的手术治疗[J].中国骨伤,,23(11):-. 本期专辑既往文章回顾 跟骨的解剖与损伤机制 跟骨的影像学检查与分型 跟骨关节内骨折的保守治疗和切开复位内固定 跟骨关节外骨折的诊断和治疗 作者简介 赞赏 长按名医送白癜风患者健康北京治疗白癜风最好专科医院
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