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点击上图 了解详情 导读 肱骨近端骨折约占所有骨折的4%~5%［1-］，超过70%的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人，其发生率为老年患者骨折的第3位［3］。随着人口老龄化和内植物的引入，手术治疗率逐年上升［4-5］。目前，对于老年肱骨近端骨折仍没有系统的文献综述或荟萃分析得出手术治疗优于保守治疗的结论［5-6］，但保守治疗不稳定或移位的肱骨近端骨折，会产生骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等严重并发症［7］，因此仍建议手术治疗，以达到解剖复位、稳定固定和早期活动的目的［6］。治疗肱骨近端骨折的手术方式及内植物选择多样，包括闭合复位经皮内固定术［7］、髓内钉内固定术［8］、钢板螺钉内固定术［9］、关节置换术［10］等，但没有一种方法适用于所有类型的肱骨近端骨折，也无证据证明某种手术方式为金标准［11-1］。 锁定钢板治疗肱骨近端骨折是目前最常用的内植物及手术方式［13］，生物力学研究表明，肱骨近端锁定钢板（Philos钢板）内固定在抵抗内翻应力和扭力稳定性上优于传统钢板［14-15］；但因其为偏心固定，故术后有较高的诸如钢板螺钉松动、断裂、螺钉穿出、骨折移位等相关并发症［16-19］。 文献报道，髓内钉较钢板的偏心固定具有对抗内外翻和旋转应力的内在优势［0-4］，髓内钉沿肱骨干轴向插入髓腔，其锁定螺钉的力臂明显小于偏心固定的钢板螺钉，且在治疗肱骨头骨折波及肱骨干或肱骨近端合并节段型肱骨干骨折时更具优势，如插入的方法及位置准确，则肩峰下内植物相关性的撞击将明显少于钢板。但传统的弯形肱骨近端髓内钉术中难以避免损伤肩袖，术后常出现肩关节持续疼痛或功能受限。另外，传统的髓内钉在安置近端锁钉时有潜在损伤腋神经的可能。Multiloc髓内钉是用于治疗肱骨近端骨折的新一代直形锁定髓内钉，与传统髓内钉相比，其入针点更靠内，可明显减少肩袖损伤，并且可根据不同骨折类型和生物力学要求完成多维锁定，其远端的两枚锁定螺钉在不同平面内完成远端交锁，以减少内植物摆动［8］。再有，Multiloc髓内钉具有切口小、术中对软组织剥离少的优势，因其为中心型髓内固定，具有更好的生物力学性能，术后并发症明显较少。目前，鲜见采用解剖锁定Philos钢板与直形Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的对比研究报道。 自年月起，我们分别采用Philos钢板和Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折，本研究回顾性分析这两组病例资料，并进行比较，目的是：①对比解剖锁定钢板与直形Multiloc髓内钉的临床疗效；②评价直形Multiloc髓内钉的并发症、临床治疗优势及相关适应证。 资料与方法 一、纳入及排除标准 纳入标准：①肱骨近端骨折Neer分型［5］部分外科颈骨折、3部分、4部分骨折及骨折脱位；②采用Philos钢板或Multiloc髓内钉治疗；③年龄40~70岁；④随访资料完整，随访时间超过1年。 排除标准：①无移位或稳定的骨折、Neer部分大结节骨折；②患侧肩关节周围有感染灶；③肱骨头劈裂、肱骨头关节面压缩超过40%；④开放性骨折、病理性骨折及骨关节炎或类风湿关节炎合并肱骨近端骨折；⑤合并巨大不可修复的肩袖撕裂；⑥既往有肩关节手术史；⑦因髓腔狭窄而无法使用Multiloc髓内钉固定；⑧开放性肱骨近端骨折。 二、一般资料 年月至年1月，根据纳入及排除标准37例肱骨近端骨折患者纳入本研究。按不同内固定方式分为锁定钢板组和Multiloc髓内钉组。锁定钢板组18例，男10例，女8例，平均年龄（56.3±5.8）岁；Neer分型：部分外科颈骨折7例，3部分骨折6例，4部分骨折4例，骨折脱位1例。其中1例合并桡骨远端骨折。 Multiloc髓内钉组19例，男8例，女11例；平均年龄（57.±7.4）岁；Neer分型：部分外科颈骨折8例，3部分骨折9例，4部分骨折1例，骨折脱位1例。其中例合并桡骨远端骨折，1例合并尺骨鹰嘴骨折，1例合并腋神经损伤、1例合并肩袖损伤。 所有患者均摄肩关节正侧位、改良腋位X线片，3、4部分骨折加行CT扫描并三维成像。两组患者一般资料（男、女比例，年龄，骨折类型）比较，差异无统计学意义（均P＞0.05，表1），具有可比性。 三、手术方法 两组患者均在全身麻醉加臂丛阻滞麻醉下手术，沙滩椅位，肩后方垫高，以确保患肢在手术中可充分屈伸。锁定钢板组：采用三角肌胸大肌入路，头静脉拉向外侧。切开锁胸筋膜，找到肱二头肌长头腱并以其为标志，显露骨折端后，用5＃Ethibond线缝合大、小结节肩袖止点作为牵引线，以便术中控制肱骨头位置及复位大、小结节骨折块。用1~枚1.5mm带螺纹克氏针临时固定大、小结节骨折块；复位干骺端外科颈骨折，恢复至正常颈干角，而后以1~枚.5mm带螺纹克氏针临时固定。将肱骨近端解剖锁定钢板（Synthes，美国）放置于结节间沟外侧~4mm处，肱骨大结节顶点下方约5~8mm处。注意内翻型骨折（颈干角低于10°的肱骨近端骨折）应重视肱骨距螺钉的固定。使用＃Ethibond线或Or?thocord线缝合与大、小结节骨折块相连的肩袖肌腱至钢板缝线孔，固定大、小结节骨折块，并提高整体稳定性。“C”型臂X线机透视下示骨折复位及内固定物位置满意后，置血浆引流管1根，而后逐层缝合，关闭切口。患肢吊带悬吊。Multiloc髓内钉组：于肩峰前角向下纵行切开，长约5cm；沿前、中1/3向下劈开三角肌。注意肩峰前角远端约5cm需小心腋神经，可用缝线标记固定三角肌以免牵拉时损伤。切除肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，显露肱骨近端和肩袖，向前方触及结节间沟及其中的肱二头肌长头腱。用5＃Ethibond线缝合大、小结节肩袖止点作为牵引线，以便术中控制肱骨头位置以及复位大、小结节骨折块。用1~枚1.5mm带螺纹克氏针临时固定大小结节骨折块；调整带螺纹克氏针的位置和方向，须避免阻挡导针和主钉的置入，还可使用.0mm带螺钉克氏针作为Joy?stick技术进行骨折复位。在肱二头肌长头腱后侧6~8mm腱腹结合部切开肩袖，于肱骨头最高点置入导针。透视确认入钉点和钉道方向正确后，经导针用空心钻头开槽，根据髓腔直径，插入8.0mm或9.5mmMultiloc髓内钉（Synthes；Solothurn，瑞士）。“C”型臂X线机透视确认复位及髓内钉位置满意后，选用3枚4.5mm近端螺钉及1~枚3.5mm的钉中钉固定，增加对肱骨头及肱骨后内侧区域的把持力［11-1］。根据需要选用4mm的Calcar螺钉对肱骨距进行支撑［13，6］。远端使用两枚4mm锁定螺钉固定。用5＃Ethibond或Orthocord线缝合与大、小结节骨折块相连的肩袖肌腱至Multiloc螺钉孔固定大、小结节骨折块，还可使用.4mm和3.0mmHer?bert螺钉固定较大的结节骨折块，以提高整体稳定性。置血浆引流管1根，逐层缝合关闭切口。患肢吊带悬吊。 四、术后处理 术后引流管放置4~48h后或引流量50ml时予以拔除。术后第1天即开始患侧肢体肘、腕及手指主动活动；无痛下肩关节可行钟摆活动及被动前屈上举、外旋活动训练。术后第4周开始肩关节行主动辅助活动，第6周拆除吊带，开始肩关节主动活动。术后3个月进行肩关节力量练习。 五、随访及评价指标 手术均由同一组医生完成，由另外名高年资医生进行门诊随访和评价。术后1、、4、6、8、1年、年、3年定期复查，拍摄DR片。记录手术时间、骨折愈合情况及肩关节功能等。 采用视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）评价疼痛。该评分范围为0~10分，其中0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。 采用美国肩肘外科（AmericanShoulderEl?bowSurgeons，ASES）评分 ［7］评价肩关节功能。该评分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分分，分数越高表示肩关节功能越好。 采用Constant?Murley评分［8］评价肩关节功能。该评分系统，由疼痛（15分）、肌力（5分）、功能活动（0分）及肩关节活动度（40分）4个量子表组成，满分分，分数越高表示功能越好。 六、统计学方法 采用SPSS17.0软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。对服从正态分布的计量资料（手术时间、出血量、VAS评分、Constant?Murley评分、ASES评分、前屈上举角度、外展角度、外旋角度及骨折愈合时间）采用均数±标准差形式表示，钢板和髓内钉组比较采用t检验；内旋角度采用中位数形式表示，组间比较采用秩和检验；计数资料（并发症发生率）采用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。 结果 一、一般结果 手术时间：钢板组10~31min，平均（.5±36.5）min，髓内钉组~15min，平均（.0±31.5）min；两组比较差异无统计学意义（t=0.04，P=0.）。术中出血量：钢板组（.9±41.6）ml（70~50ml），髓内钉组（5.1±14.4）ml（30~80ml），两组比较差异有统计学意义（t=8.87，P=0.）。随访时间：钢板组1~36个月，平均16.9个月；髓内钉组1~0个月，平均14.15个月。 二、复位及固定情况 所有患者均顺利完成手术，术后恢复良好。末次随访X线片提示两组患者骨折均复位良好，无一例发生螺钉穿出或内固定松动现象（图1，）。 三、骨折愈合情况 37例患者骨折均愈合良好，其中钢板组骨折愈合时间~3个月，平均（.5±0.5）个月；髓内钉组1.5~3个月，平均（.±0.5）个月，两组比较差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。其中部分骨折钢板组［（.4±0.4）个月］和髓内钉组［（.3±0.6）个月］愈合时间比较差异无统计学意义（t=0.，P=0.）；而3部分骨折髓内钉组［（.1±0.3）个月］较钢板组［（.6±0.5）个月］愈合时间平均短0.5个月，两组比较差异有统计学意义（t=.，P=0.）。 四、疼痛情况 37例患者术后9例出现轻微疼痛，其中钢板组6例，髓内钉组3例，均口服塞来昔布后疼痛缓解。术后钢板组和髓内钉组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表）。其中两组、3部分骨折分别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表）。 五、活动范围 钢板组和髓内钉组前屈上举角度、内旋摸背水平、外展角度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）；而髓内钉组较钢板组的外旋角度平均大10°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。在部分骨折，髓内钉组较钢板组的内旋摸背水平和外旋角度平均增大4个水平（T9~L）和13.°，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05，表3）；而两组前屈上举和外展角度比较，差异无统计学意义（均P＞0.05，表3）。在3部分骨折，钢板组髓内钉组前屈上举角度、内旋摸背水平、外旋和外展角度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。 六、功能评价 末次随访时，髓内钉组较钢板组ASES评分和Constant?Murley评分平均高4.3和5.1分，两者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05，表）。在部分骨折患者中，髓内钉组较钢板组ASES评分和Constant?Murley评分平均高9.3和10.5分，两者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05，表）。在3部分骨折患者中，髓内钉组与钢板组ASES评分和Constant?Murley评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表）。 七、并发症情况 两组患者术后均无一例发生感染、延迟愈合或不愈合、肩峰撞击和螺钉穿出等情况，其中钢板组1例患者在术后1年发生肱骨头部分坏死，术后并发症发生率为5.6%（1/18）；髓内钉组1例患者在术后9个月出现大结节吸收，术后并发症发生率为5.3%（1/19）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ=0.，P=0.97）。 讨论 一、Philos钢板与Multiloc髓内钉临床疗效比较 肱骨近端骨折属于关节内骨折，必须解剖复位，同时尽量减少对骨膜剥离及其软组织的压迫，尽可能保护干骺端的血供。锁定钢板由于螺钉与钢板之间由螺纹锁定，因此肱骨近端的锁定加压钢板比普通的有限接触动力加压钢板能提供更好的生物力学稳定性，螺钉之间成角稳定技术对粉碎性骨折及骨质疏松患者的骨折块能提供更强劲的把持力，且钢板周围小的螺纹孔还可以为肩袖的修复提供着力点［9］。 髓内钉固定的优点在于间接复位保护了骨折周围的血供，但缺点主要为潜在的肩袖损伤和慢性肩痛。该技术可用于治疗、3及少数4部分骨折的患者，很少用于同时合并大、小结节骨折或肱骨头粉碎性骨折的患者。以往的文献比较了这两种固定方式的术后疗效，绝大部分得出了临床疗效相似而髓内钉的并发 症发生率相似或较低的结论。Boudard等［30］报告67例肱骨近端骨折（Neer分型为3部分及4部分骨折），其中35例采用锁定钢板固定，3例采用髓内钉 固定，两者随访1年后平均Constant?Murley评分及DASH评分无明显差异。Zhu等［31］的一项前瞻性随机对照研究比较了髓内钉和锁定钢板治疗部分肱骨外科颈骨折，随访3年，ASES评分、Constant?Mur?ley评分、疼痛、肩关节活动度在组间比较差异均无统计学意义；但手术时间和术中出血量，锁定钢板组显著增高。Konrad等［3］对比了锁定钢板与髓内钉治疗Neer3部分肱骨近端骨折，发现两种方法术后1年随访结果类似，熟练的手术技巧和丰富的经验是取得良好效果的关键。VonRuden等［33］研究发现，对于Neer3、4部分骨折，在术前准备充分和手术熟练的前提下，交锁髓内钉和锁定钢板都是较好的肱骨近端骨折治疗方法，患者的年龄、骨折的类型和内固定物的选择不影响远期临床效果。但使用髓内钉治疗，其术中相对软组织剥离少，骨膜剥离范围小，患者术后早期功能恢复有优势。最近的一篇随机对照研究则表明两者临床疗效相似，而髓内钉有更高的并发症发生率，但值得注意的是作者使用的是弯曲形髓内钉［34］。 本研究中，Multiloc髓内钉组患者在ASES评分、Constant?Murley评分、外旋角度明显高于钢板组，差异有统计学意义；而两组患者在VAS评分、前屈上举、内旋、外展角度、手术时间及愈合时间上差异均无统计学意义。 在Neer部分骨折患者中，Multiloc髓内钉组患者ASES评分、Constant?Murley评分、内旋角度、外旋角度均优于钢板组，差异有统计学意义；两组患者在VAS评分、前屈上举、外展角度、手术时间及愈合时间方面，两组差异均无统计学意义。在Neer3部分骨折患者中，Multiloc髓内钉组除愈合时间更短外，VAS评分、ASES评分、Constant?Murley评分、前屈上举、内旋、外旋、外展角度及手术时间方面，两组比较差异均无统计学意义。这表明对于肱骨近端骨折的手术治疗，在熟练的手术技术、充分保护血供、重视术后康复基础上，锁定钢板与Multiloc髓内钉均能取得良好的疗效，但对于Neer部分骨折，Multiloc髓内钉的疗效优于钢板。 二、Multiloc髓内钉的优势及适应证 早期的髓内钉术后并发症发生率为40%［35-36］，这与其设计特点有关。早期髓内钉近端有4°~6°的外翻角，进针点位于肱骨头和大结节的交界处，髓内钉在此处插入，会导致冈上肌肌腱损伤，术后有部分患者表现为肩关节上举困难和疼痛［4,34,37-38］。以Multiloc髓内钉为代表的第三代髓内钉进行了改良，其近端由传统的弯曲弧形改为直形，经过冈上肌肌腹进钉，避免了损伤冈上肌肌腱，显著降低了并发症发生率。由于在肱骨近端骨折中，只有肱骨头软骨下骨才能提供足够的把持力，而Multiloc为直形髓内钉，其主钉锚入软骨下骨，所以相比弯曲的髓内钉，把持力更大；另外，特有的钉中钉设计和肱骨距螺钉也可提供更好的生物力学性能［37-39］。 根据我科早期的经验，Multiloc髓内钉的适应证包括：①Neer部分外科颈骨折；②Neer3、4部分骨折，大结节骨块较大或相对较完整（骨折块个）；③近端髓腔宽大，能插入髓内钉；④老年，特别是骨质疏松患者。 三、本研究的不足 本研究的不足：第一，虽是对照研究，但缺乏随机、双盲；第二，随访时间相对较短，尚不能说明两种固定方式对诸如肱骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等中远期并发症的影响；第三，分层研究需要更多的样本量，有待大样本量的多中心研究。 总之，对于肱骨近端骨折的手术治疗，在熟练的手术技术、重视术后康复基础上，锁定钢板与Multiloc髓内钉均能取得良好的疗效，但对部分骨折Multiloc髓内钉优于钢板。 参考文献 ［1］SüdkampN,BayerJ,HeppP,etal.Openreductionandinternalfixationofproximalhumeralfractureswithuseofthelockingprox?imalhumerusplate.Resultsofaprospective,multicenter,obser?vationalstudy[J].JBoneJointSurgAm,,91(6):?.DOI:10./JBJS.H.06. ［］BurkhartKJ,DietzSO,BastianL,etal.Thetreatmentofproximalhumeralfractureinadults[J].DtschArzteblInt,,(35?36):?.DOI:10./arztebl..0. 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