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如何优雅的跟着主任查房？有人说“优雅不存在的，只求不被骂的狗血淋头。”当然也有人说“只要你基础知识够扎实，对自己的病人够了解，你跟谁查房都优雅。”

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，约占成人骨折的5%，其发病率仅次于腕关节和髋关节。近年来，肱骨近端骨折已成为肩肘外科领域临床研究的热点问题，是骨科医生十分有必要掌握的一种疾病。本文提供了一例肱骨近端骨折病例，并根据病例拟出“主任医师常问实习医师的问题”、“主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师”两种问题，帮助各位骨科同道积累经验，顺利通关主任查房大拷问。

［实习医师汇报病历］

患者男性，47岁，以“跌伤致右肩肿痛、活动受限1h”为主诉入院。右肩X线片示右侧肱骨近端骨折。为进一步治疗，门诊拟“右侧肱骨近端骨折”收入住院。患者既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。

体格检查：T36.7℃，P76次/分，R20次/分，BP/86mmHg。神志清楚，心肺未见明显异常。腹平软，无压痛。

专科检查：右肩肿胀、畸形、活动障碍，局部压痛明显，可触及骨擦感，肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。余肢体未见明显异常。

辅助检查：右肩X线片（图1-10）示右侧肱骨近端骨折。

图1-10　右肩正位、Y位X线片，提示患者右侧肱骨近端骨折

入院诊断：右侧肱骨近端骨折。

诊疗计划：①按骨科护理常规，二级护理；②早期采用多模式镇痛方案，对疼痛进行干预［如：冷疗、静脉滴注氟比洛芬（凯纷），石膏托外固定等］；③进一步完善各项检查，待条件允许时，择期行手术治疗。

主任医师常问实习医师的问题??

问：肱骨近端骨折的分型有哪些？

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答：常用的肱骨近端骨折分型有Neer分型（表1-1）、AO分型（图1-11）。其中Neer分型对骨折的预后评估、治疗方法的选择具有重要指导意义。年，Codman将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节、干骺端四个部分，年Neer基于肱骨近端的四个解剖部分，将骨折分为一部分、二部分、三部分、四部分骨折。4个解剖部分之间，如骨折块分离超过1cm或两骨折块成角大于45°，均称为移位骨折，若两解剖部分之间发生移位，即称为两部分骨折；三个解剖部分之间或四个解剖部分之间发生骨折移位，分别称为三部分或四部分骨折。若骨折达不到此移位标准，即使累及多个解剖部分，仍然称为一部分骨折。AO分型将骨折分为A、B、C三型。A型是关节外的单处骨折，肱骨头血供不受影响。B型是关节外多处骨折，肱骨头的血供可能受到影响。C型是关节内骨折，易造成肱骨头缺血坏死。每种类型又根据骨折移位的方向和程度，移位和成角情况分为多个亚型。

注：引自：S.TerryCanale，JamesH.Beaty主编.王岩主译.坎贝尔骨科手术学.第12版.北京：人民军医出版社，.

图1-11　肱骨近端骨折的AO分型

（引自：MichaelWagner，RobertFrigg主编.刘藩，陶然主译.内固定支架理念及LCP、LISS的临床应用.济南：山东科学技术出版社，.）

问：什么是肩袖？其功能有哪些？

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答：肩袖（图1-12）又称旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，肱骨头的前方为肩胛下肌肌腱，上方为冈上肌肌腱，后方为冈下肌肌腱和小圆肌肌腱。冈上肌在肩关节上举中有重要作用，在上举30°时可以发挥最佳效能。超过30°时，大结节会增加冈上肌的力臂。冈上肌从上方包绕肱骨头，且其作用力方向垂直于肩胛盂平面，因此对盂肱关节有稳定作用。冈上肌有肩胛上神经支配；冈下肌是肱骨两个主要外旋肌之一，占外旋力量的60％。冈下肌对于防止肱骨头上移和后方脱位有重要作用。冈下肌的神经支配是肩胛上神经。小圆肌是肱骨外旋肌之一，提供45％的外旋力量。其神经支配是腋神经后束。肩胛下肌为内旋肌，是防止肩关节前方不稳定的被动稳定结构。其神经支配来源于两个神经，上部肌肉受上肩胛下神经支配，下部肌肉受下肩胛下神经支配。

图1-12　肩袖的解剖示意

问：什么是三边孔？什么是四边孔？

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答：（1）三边孔　指位于腋窝后壁，外科颈水平的三角形间隙，其上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱三头肌长头。内有旋肩胛血管通过。

（2）四边孔　指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。上界：小圆肌和肩胛骨外缘、肩胛下肌、肩关节囊。下界：大圆肌和背阔肌。内侧界：肱三头肌长头外侧缘。外侧界：为肱骨外科颈。穿行结构：腋神经、旋肱后动脉和静脉。

问：腋神经损伤后的体征有哪些？

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答：①由于三角肌萎缩，肩部圆隆，外貌消失，扁平甚至凹陷。肩峰突出，肱骨头易于触及。②臂不能外展，患者欲外展臂时，肩胛骨充分外旋，肩胛骨外角外移。小圆肌虽麻痹，肩外旋和内收动作可被其他肌肉所代替。③肩外侧感觉障碍。④肩关节半脱位。

问：肱骨头的血供有哪些？

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答：肱骨头的血管主要是旋肱前、旋肱后动脉（图1-13）。肱骨头大部分血供来自旋肱前动脉，旋肱前动脉发出弓状动脉，沿着结节间沟上行，从小结节进入肱骨头（少数从大结节进入），供应肱骨头大部分血供。旋肱后动脉它发出分支从大结节后内侧进入肱骨头，分布范围并不比旋肱前动脉小。旋肱前动脉的升支——弓状动脉沿着结节间沟两侧上升，至结节间沟上端进入肱骨头。肱骨头血管破坏，尤其是旋肱前动脉的外侧升支的破坏，可导致其所支配的肱骨头发生缺血。骨折后如果造成肱骨头血供破坏，常发生缺血坏死，表现为肱骨头塌陷及畸形。

图1-13　肱骨头的血供

问：肱骨近端骨折的治疗原则是什么？

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答：肱骨近端骨折的治疗效果直接影响肩关节的功能，治疗原则是争取骨折早期解剖复位，保留肱骨头血运，进行合理可靠的骨折固定及早期功能锻炼，以减少关节僵硬和肱骨头坏死的发生。

问：肱骨近端骨折内固定术后常见的并发症有哪些？

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答：感染、肩关节不稳定、腋神经损伤、头静脉损伤、内固定失败、螺钉穿出、骨折延迟愈合或不愈合、骨折畸形愈合、肱骨头坏死、骨关节炎、肩峰下撞击、肩关节僵硬等。

问：CT三维重建在肱骨近端骨折诊治中的作用有哪些？

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答：由于X线只是单平面的影像学资料，由于阅片者的经验差距，对于同一病例，可能得出不同的Neer分型，这样势必影响术前的决策。CT三维重建能够从三维立体的层面详细的反应出骨折情况，故有利于指导治疗。

［住院医师或主治医师补充病历］

患者入院以来，生命体征稳定，无胸痛、腹痛，其他肢体未见明显异常；局部皮肤无张力性水疱，皮肤完好，患肢肢端血供、皮肤感觉及各指活动度均未见明显异常。右侧肱骨近端CT三维重建（图1-14）提示为三部分骨折（Neer分型）。诊断明确，骨折端移位明显。入院后检查血常规、生化全套、尿常规、粪常规、凝血四项、心电图、胸部X线片等均未见明显异常；患者属青壮年患者，手术愿望迫切；综合以上情况，故该患者有绝对手术指征。

图1-14　右侧肱骨近端CT三维重建，提示为三部分骨折（Neer分型）

主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题??

问：如何进行临床评估？

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答：认真仔细的临床评估是非常重要的，能够就每个患者的情况，制订出个性化的治疗方案。临床评估包括患者全身情况、局部软组织情况及骨折情况的综合评估。全身情况包括患者的年龄、性别、工作、骨质的情况、是否有内科合并症、伤前伤肩功能情况、全身营养情况、是否伴有认知能力差、外伤的原因、是否伴有其他脏器的损伤、是否伴有其他骨折等；局部软组织情况包括是否是开放性损伤、软组织损伤的程度、是否伴有神经血管损伤等；骨折情况包括是否伴有脱位、是前脱位还是后脱位、骨折块的数量及移位情况。为了更好地了解骨折情况，常规进行肩胛骨正侧位X线片、腋位X线片及CT三维重建。

问：如何确定治疗方案？

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答：确定治疗方案的因素应包括医师、患者、骨折的类型三方面。一般来说，非手术治疗的绝对适应证有年龄大的且对肩关节的功能恢复要求不高，或伴有认知能力差、一个没有功能的肢体、或者伴有严重内科疾病、酗酒及轻微移位稳定的骨折。非手术治疗相对适应证有全身各脏器功能尚可但营养情况差、存在全身内科并发症、伤前肩关节功能欠佳、不太严重的骨折。手术的绝对适应证有移位严重且不稳定的骨折脱位，肱骨头劈裂骨折同时排除了非手术治疗绝对适应证者、开放性骨折、神经血管损伤的患者。医师的因素主要体现在专业知识及手术技术方面。

问：手术治疗肱骨近端骨折的常用方法有哪些？其各自的适应证有哪些？

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答：闭合复位克氏针内固定术、闭合复位近端交锁钉固定术、切开复位或微创小切口钢板内固定术及肩关节置换术。闭合复位克氏针内固定术或微创小切口钢板内固定术的主要适应证是：二部分、三部分、四部分骨折中肱骨内侧相对完整的骨折、肱骨干平移或者从肱骨头上分离及压缩型外翻骨折，而骨折伴脱位就不适合用这种技术了。闭合复位近端交锁钉固定术当前理想的适应证是年老的移位的二部分外科颈骨折的患者。切开复位的适应证一般是Neer三部分、Neer四部分骨折，骨量好且骨折块较为大块。肩关节置换术的适应证是老年性严重的三部分、四部分骨折，或伴有小结节骨折的三部分骨折。

问：肱骨近端骨折切开复位常用的切口有哪些？各自有什么优缺点？

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答：胸大肌三角肌切口（图1-15）和经三角肌外侧切口（图1-16）。

图1-15　胸大肌三角肌切口

1—喙突；2—腋神经；3—肩峰；4—锁骨外科端；5—腋动脉；6—臂丛神经；7—三角肌；8—头静脉；9—胸大肌；10—旋肱前动脉；11—肱二头肌长头腱（引自：ThomasP.Ruedi，RichardE.Buckley，ChristopherG.Moran主编.危杰，刘璠，吴新宝等主译.骨折治疗的AO原则.第2版.上海：上海科学技术出版社，.）

图1-16　经三角肌外侧切口

（切口从肩峰前外侧角的远端，向下不超过5cm）1—肩锁关节；2—腋神经（引自：ThomasP.Ruedi，RichardE.Buckley，ChristopherG.Moran主编.危杰，刘璠，吴新宝等主译.骨折治疗的AO原则.第2版.上海：上海科学技术出版社，.）

①胸大肌三角肌切口　优点：损伤腋神经的可能性小、不损伤三角肌、可以在内固定与关节置换之间进行转化。缺点：损伤旋前动脉的可能，进一步损伤肱骨头的血供、对于向后侧移位的骨块难以显露。

②经三角肌外侧切口的优点：可进行微创的钢板置入、有利于后侧骨块的显露损伤小、损伤旋肱前动脉的可能性小。经三角肌外侧切口手术视野相对小、有损伤腋神经的风险、损伤三角肌、无法在内固定与关节置换之间进行转化。

问：骨科微创手术的原则及优缺点是什么？

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答：骨科微创手术的原则就是通过手术治疗，在不影响骨折愈合的基础上尽可能多地保留和恢复功能。在这过程中要求在C型臂X线透视机下进行闭合复位，通过小切口置入内固定物，并在定位杆或同种内固定物比对的定位下进行螺钉固定。

骨科微创手术的优点：①创伤小，对患者的打击小；②由于骨膜未剥离断端血肿（含大量成骨因子）保留完好，骨折愈合快；③由于术后可以进行早期功能锻炼，骨折相关联的关节活动功能保留较好，肌肉萎缩较轻；④可以较好地保留切口周围皮肤的血运，减少切口周围皮肤的坏死。骨科微创手术的缺点：①骨折复位一般很难做到％；②要求必须配备C型臂X线透视机和相应的骨科专用手术床及专用手术间。

问：对该患者选择微创小切口钢板内固定术的原因有哪些？

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答：该患者47岁，男性，虽为肱骨近端三部分骨折（Neer分型），但患者骨质良好，首先选择保守性手术治疗，故排除关节置换术；骨折块移位明显，闭合复位困难，故不宜选择闭合复位克氏针内固定术及闭合复位近端交锁髓内钉内固定术；结合患者年龄、骨量、骨折类型故选择微创小切口钢板内固定术。患者小结节骨折，移位明显，可能已经损伤了旋肱前动脉上升支，而影响肱骨头的血供；若切开复位可能进一步损伤肱骨头的血供，从而增加术后肱骨头坏死的风险，故对该患者确定选择微创小切口钢板内固定术。

问：行微创小切口钢板内固定术如何避免损伤腋神经？

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答：腋神经的体表走行在肩峰下（6.3±0.5）cm，在三角肌深面绕过肱骨干，因此在行微创皮肤切口时特别要注意这一安全区。见图1-17。

图1-17　腋神经的体表走行及安全区

［引自：Yun-FengChen，Nai-FengZhu，Chang-QingZhang.TherelevanceoftheanatomicalbasisoffractureForthesubsequenttreatmentoftheanteriorhumeralCircumflexarteryandtheaxillarynerve.InternationalOrthopaedics（SICOT），，36:-.］

问：该患者使用小切口如何才能达到满意复位？

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答：行微创手术治疗肱骨近端骨折时，一般用两个小切口完成，以腋神经为分界，近端切口主要完成骨折的复位及放置肱骨头螺钉；远端切口完成钢板远端螺钉的放置。近端小切口一般只有3cm，对于复杂骨折该切口显露受到限制，要完成有效的复位，一般来说要借助克氏针、剥离子、缝合线等才能达到满意的复位。具体地说可通过克氏针固定在肱骨头上或剥离子撬拨纠正肱骨头的旋转、恢复颈干角、通过将缝合线缝合在大小结节的止点腱上，然后牵拉缝合线达到大小结节的完美复位。该患者由于小结节往前下移位明显，通过近端切口复位困难，于是在肩关节前侧补充一小切口，然后将缝合线缝合至肩胛下肌止点，通过肌肉下隧道，将缝合线引至近端切口，通过牵引缝合线使小结节复位，最后将缝合线固定在钢板上维持复位。见图1-18。

图1-18　经三角肌外侧小切口微创穿板固定

问：在放置钢板时应注意什么问题？

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答：钢板放置不好可能会导致一些并发症，例如钢板放置过高会导致肩峰撞击，放置过低、过后都不能有效地放置头螺钉，放置太靠前可能会影响肱二头肌的功能及影响肱骨头的血供。因此，一般来说钢板应该放置在大结节下5mm，结节间沟后0.5～1.0cm处，这样能有效防止各种并发症的发生。

问：如何正确地进行术后功能的康复锻炼？

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答：肱骨近端骨折术后功能的康复锻炼很重要，直接影响功能恢复。一般来说，术后1～2周行钟摆样活动，第3周开始行被动的关节活动锻炼包括前屈、内旋、外旋的恢复，锻炼时要循序渐进、不可操之过急，并开始行三角肌的等张收缩；待有明显骨痂形成后，开始逐步过渡到主动关节活动度的恢复及抗阻肌力锻炼。该患者经过正确的康复锻炼，术后5个月右肩关节功能（图1-19）基本恢复正常。

图1-19　术后5个月右肩关节功能

主任医师总结

肱骨近端骨折大多发生在老年人群中，主要是因为骨质疏松引起的低能量的稳定性骨折，是继股骨近端、桡骨远端骨折之后，位列第三位的骨质疏松性骨折，大约占四肢骨折5％，女男比例约3:1，随着社会人口结构的老年化，肱骨近端骨折的患者不断增加。尤其是累及绝经后妇女的数量有增多的趋势，由于年龄、性别及受损的骨骼质量的变化，复杂和不稳定性肱骨近端骨折的发病率不断增加。目前临床上治疗肱骨近端粉碎性骨折的常用方法有非手术治疗、闭合复位克氏针或外侧三角肌小切口穿板固定或切开复位钢板内固定术、肱骨近端髓内钉内固定术、肩关节置换术等。

非手术治疗肱骨近端骨折的优点在于：最小的感染和术后并发症概率，达到与手术治疗相似的功能这需要患者有良好的依从性，需要早期开始物理治疗，但易出现肩关节僵硬功能较差，骨折不愈合或畸形愈合而导致肱骨头缺血坏死，并且再次手术比创伤时一期手术带来更坏的结果。微创复位经皮内固定技术包括克氏针内固定、螺钉固定或两者相结合的技术，其优点：较少的软组织剥离，比传统的开放手术能更好地保护肱骨头的血供。缺点是：骨折块再移位、内固定物松动等。切开复位内固定的优点是骨折的解剖复位坚强内固定，为植骨提供可能性，然而与微创技术相比有更高的感染、螺钉穿出、肱骨头坏死的风险，肱骨头的坏死率为1.8％～18.8％。一般认为涉及大结节时、三部分或四部分骨折不适合髓内固定，且肱骨近端骨折行髓内钉或钢板固定肩关节功能结果无显著差异。肩关节置换术的一般适应证为移位的三部分或四部分骨折，年龄70岁，严重的骨质疏松，肱骨头缺血坏死复位固定失效者，头部劈裂骨折移位者。反置式人工肩关节的设计理念在肩袖缺失的情况下恢复肩关节主动外展能力，其治疗肱骨近端骨折的探索刚刚开始。尽管肩关节成形术治疗肱骨近端骨折是一项成熟的技术，但仍然有人质疑它的效果，故应重新评价它的作用。

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