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我国每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达2亿人次[1]。在美国等发达国家，伤口是人们寻求急诊医疗帮助的常见原因之一。美国急诊科每年约治疗创伤性伤口万人次[2]；其中超过万人次为开放性伤口[3]，估计花费超过30亿美元[4]，若这些伤口出现感染等并发症，花费将更大[2]。急诊开放性伤口处理已成为目前全球面临的一个重大公共卫生问题。急诊清创缝合术是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染，减少甚至不用抗生素；重视缝合技术可减少瘢痕形成，减轻创伤后遗症[5]。但在实际操作中，医生常根据自身的经验进行操作，缺乏循证医学依据。为规避人人可行清创术但清创步骤不规范进而延误病情的情况，中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心、医院创伤救治中心组织国内部分专家学者制定本共识，将清创术的步骤进行归纳总结，以期提高临床实施急诊开放性伤口清创缝合术的规范程度，降低伤口感染率、提高伤口一期愈合率。（一）急诊开放性伤口清创缝合的一般原则对合并有失血性休克者首先纠正休克，对重要脏器损伤严重危及生命者优先抢救，不宜立即行清创术[4]。减少感染：清创缝合术是将污染伤口变为清洁伤口、为组织愈合创造良好条件的方法，其目标为迅速的伤口愈合、预防非特异性感染和预防破伤风、狂犬病等特异性感染并恢复最佳功能和美学效果。由于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延迟[4]，因此尽可能减少感染是清创的重中之重。增加感染风险的局部因素为伤口长度5cm[4]、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、受伤至就诊时间长等。另外，伤口位于下肢等乏血管区比血流丰富的面部或头皮的感染可能性大[6]。伤口位于细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）比位于细菌定植较少区域的感染可能性大。增加感染风险的全身因素为老年（≥80岁）、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物等）、有遗传性和获得性结缔组织病等[6,7]。Bowen和Widmaier[7]的研究发现，在局部创伤相似的前提下，若无上述任何全身因素其感染风险约为4%；若具备上述1~2个风险因素则感染率约为15%；若具备上述3项或更多的因素则感染风险升至31%。（二）创伤性皮肤软组织开放伤口急诊清创术建议流程（一）评估伤势并记录检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。1.皮肤、皮下组织评估：（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。2.筋膜、肌肉评估：4C原则：颜色（color）韧性（consistency）出血（capacitytobleed）收缩性（contractility）3.肌腱评估：（1）有活力：主动、被动活动正常；（2）无活力：失去张力或呈绿色。4.骨与骨膜评估：（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。5.神经评估：（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。6.探查评估注意事项：（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗[5]。（二）伤口周围清洗消毒处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先要将伤口周围至少15cm范围的皮肤做清洗消毒。具体步骤：先用无菌敷料盖住伤口，然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍；然后用碘酒+酒精或者碘伏2遍消毒；伤口周围处理后，再去掉保护伤口的无菌敷料，准备处理伤口（图1）。图1伤口周围清洗消毒（三）麻醉麻醉的主要目的为减轻患者痛苦，提高清创准确性。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛，所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射局部麻醉配合度较差，可选用表面麻醉剂。尤其适用于头面部5cm的裂伤，但手指、鼻部和耳垂伤口为禁忌[5]。（四）伤口内部冲洗1.冲洗的目的：冲去黏在伤口上的病原微生物和污染物颗粒，从而降低伤口病原微生物载量、清除伤口坏死组织碎屑和污垢，加速愈合。注意避免因冲洗导致的继发损伤，包括水肿、污染物颗粒冲到更深组织等。2.冲洗压力：低压力的伤口冲洗，难以清除伤口表面致密的纤维蛋白膜[8,9]。压力过高可能导致继发损伤。一般而言，污染越重越需要采用更高压力冲洗（表1）。冲洗压力分级：低压为5PSI（磅/平方英寸）；中压为5~8PSI；高压为8PSI。表1低/高压冲洗的特点3.冲洗工具：常用的医用冲洗球可产生0.5~1.0PSI的冲洗压力。50ml注射器连接19G针头，抽取冲洗液后用力推出，可产生5~8PSI的中度压力。用加压袋对袋装生理盐水加以mmHg的压力，连接19G针头或输液管，亦可产生5~8PSI的压力[8,10]。为便于临床工作，建议考虑使用压力可调、水温可控、有冲洗量（和/或冲洗时间）显示或记录的专业伤口冲洗设备[8]。4.冲洗方向：垂直错、斜向对、扩创冲洗、深入冲洗（1）斜向创面冲洗：伤口冲洗时，应使水流与接触的创面呈一定角度（如呈45°），避免水流与创面垂直[11]。若垂直冲洗创面，不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除，且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"冲击"进入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留[10]，也可能将细菌冲到伤口深处[11]（图2）。所以应对着创面斜向冲洗，这样剪切力更大，冲洗效果好，且造成水肿和细菌深入伤口的几率低[12]（图3）。对大的伤口，应该斜向创面，贴着伤口一侧冲洗，有利于冲除细菌，也便于水流带走细菌（图4）。图2错误示范：垂直冲洗图3正确示范：斜向冲洗图4伤口内部冲洗图5A为未扩创冲洗；B为扩创冲洗（2）小而深伤口的冲洗：对于穿刺伤等小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗[12]（图5）。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射针头）深入伤口冲洗（图6），避免伤口内水流交换不充分[8]。扩创冲洗：水进入伤口后，在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内部水流不强，不能把病原微生物及污染物冲出来，也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿（图5A），因此应扩创冲洗（图5B）。深入冲洗：把冲洗设备放入伤口深部冲洗（图6），避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞。进行该冲洗时，注意冲洗压力勿过大。图6深入冲洗5.冲洗液：常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯铵等）、消毒剂（如聚维酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。冲洗液的作用：作为载体将污染物带出伤口、包裹或使污染物脱离伤口表面（如表面活性剂）、直接杀灭或抑制病原体生长（如消毒剂、抗菌素溶液等）等[8]。过氧化氢溶液（双氧水）曾被推荐用于伤口冲洗，但关于创伤性胫骨骨折、外阴脓肿、坏死乳房伤口中应用双氧水冲洗出现气体栓塞、心跳骤停等严重并发症的报道屡见不鲜[13,14,15]，不推荐常规用其冲洗伤口[16]。苯扎氯铵作为表面活性剂，可使借助多糖-蛋白复合物黏附在伤口中的细菌脱离伤口表面，而不仅是杀灭细菌。不同冲洗液的比较见表2。表2不同冲洗液比较6.冲洗量：伤口冲洗时间或冲洗量取决于伤口的大小和污染程度，目标是尽可能地将污染物去除，伤口冲洗干净。对开放性骨折的伤口冲洗，Anglen[18]建议根据Gustilo分级决定冲洗量，Ⅰ级3L、Ⅱ级6L、Ⅲ级9L。7.伤口冲洗中的其他注意事项（1）提高冲洗液温度：虽然温度低的液体冲洗伤口有收缩血管、协助止血的作用，但也存在减少局部血液循环、降低局部抗感染能力的风险[8]。对严重外伤患者，避免低体温也是重要目标。因此，对于冲洗时间比较长、室温比较低的地区，应该考虑提高冲洗液的温度，以提高患者舒适度[21]。（2）冲洗同时加用棉球擦拭：研究表明伤口冲洗结合创面擦拭可提高污染物清除效果，并在使用更低压力冲洗的情况下达到高压冲洗的效果，避免高压冲洗对组织的损伤。因此，对于污染重、受伤时间长（如超过6h）的伤口，可考虑在伤口冲洗的同时用无菌棉球或纱布擦拭创面[22]，借助棉球或纱布的机械摩擦剥离纤维蛋白膜、去除污染物。需要小心棉球和纱布的纤维勿残留在伤口中，且处理完一个污染区后注意更换棉球或纱布后再处理下一个污染区，避免交叉污染[8]。（五）伤口闭合的时机急诊伤口清创"越早越好，6h内最好"[23,24]，冲洗后，用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。对于伤后时间短和污染轻的伤口可予以缝合。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。对于有增加感染风险的局部和全身因素者（如污染和感染伤口、伤口长度5cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合[4]；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。（六）伤口敷料覆盖伤口敷料覆盖是防止感染的关键[20]，伤口敷料的作用是覆盖伤口，等待皮肤愈合（保护伤口），同时具有减少感染、促进愈合（释放抗生素、清创）等治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口污染程度及患者经济状况等。目前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。封闭敷料价格虽比传统纱布要高，但其疼痛轻、应用方便、加速愈合，且需要更换的频率较低，可能会使总成本下降。对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖，为皮肤移植或皮瓣转移赢得时间。对于大块组织缺损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料（VAC）。（三）抗生素的规范使用单纯急诊开放性伤口感染率很低，为2%~5%。研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并不能改善其预后[20]。因此对于大多数急诊开放性伤口，无需全身应用抗生素[4]。局部外用抗生素可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险[20,25]。出于以下考虑，不推荐常规服用抗生素：伤口局部血运差，药物不易到达；药物全身吸收，引起不良反应；引起耐药；菌群失调。推荐外用抗生素，这是因为：局部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免肠内菌群紊乱；应用总量少；更好的经济性。理想外用抗生素应具备的优点：安全性高，全身吸收率低；强效杀菌，快速渗透，局部浓度高；不影响创面愈合；维护皮肤微生态；不易发生过敏；不易耐药。对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素[20]。具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。表3伤口感染的分类和抗生素治疗方案[26,27,28,29]（四）急诊开放性伤口破伤风的预防破伤风一旦发病，致死率高，若不治疗，重症患者死亡率接近%[30,31]；治疗后死亡率为30%~50%[32,33]（美国11%[30]）。但破伤风是完全可用疫苗预防的非传染病，因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。其主要原则为强调主动免疫，必要时加用被动免疫。急诊伤口破伤风预防措施见表4。表4急诊伤口破伤风预防措施[5,30,34]（五）结语综上所述，本共识对急诊开放性伤口清创缝合术的步骤流程进行归纳总结，并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述，以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用，达到降低患者伤口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。但是，本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议，可作为临床工作参考和借鉴，清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。另外，本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则，对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。共识牵头专家：王传林（医院）共识执笔者：魏蜀一（医院）；王艳华（医院）共识制定专家委员会（按姓氏汉语拼音排序）：程树杰（医院）；都定元（重庆市急救医疗中医院）；高福强（医院）；郝晓云（西安急救中心）；黄伟（医院）；蒋宜伟（甘医院）；荆珏华（安徽医院）；黎檀实（医院）；李冰（广西医院医院）；李开南（医院）；李连欣（医院）；连鸿凯（郑州医院）；刘东明（医院）；刘寒松（郑州医院）；刘斯（医院）；刘曦明（医院）；吕军（医院）；马文生（医院）；邵标（医院）；孙洪江（医院）；孙鸿涛（医院）；田振彪（北京市红十字会紧急救援中心）；王传林（医院）；王芳（石家庄市急救中心）；王继东（医院）；王鹏（医院）；王天兵（医院）；王艳华（医院）；魏蜀一（医院）；徐峰（医院）；张殿英（医院）；张进军（北京市急救中心）；张可（医院）；张克云（湖医院）；张亚军（医院）；朱凤雪（医院）利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突引用本文:中国创伤救治联盟,国家创伤医学中心,医院创伤救治中心.急诊开放性伤口清创缝合术专家共识[J].中华医学杂志,,(21):-.DOI:10./cma.j.cn--.参考文献[1]徐少文，张茂，干建新. 转载请注明原文网址：http://www.nkjmd.com/mbyhl/13405.html |
